De nombreux travaux ont exploré le pronostic lié à l’albuminémie chez les patients cirrhotiques, en particulier ceux porteurs d’un carcinome hépato‑cellulaire (CHC). Le taux d’albumine est, en effet, un reflet de l’insuffisance hépatique et participe au calcul de nombreux scores pronostiques (Child‑Pugh, MELD 3.0), notamment après hépatectomie. Chez les patients cirrhotiques, l’efficacité des perfusions d’albumine est établie en cas de ponctions de grands volumes d’ascite, de péritonite bactérienne ou d’insuffisance rénale fonctionnelle. En revanche, son bénéfice est nul sur la mortalité ou les complications dans d’autres situations, en particulier si l’on cherche simplement à normaliser l’albumine en cas de cirrhose décompensée). Mais, qu’en est‑il en post‑opératoire ? 
En chirurgie abdominale, en réanimation, en transplantation hépatique, les données publiées sont contradictoires quant au bénéfice d'un apport en albumine. La chirurgie pour CHC expose à une morbi‑mortalité élevée, notamment par insuffisance hépatique post‑hépatectomie (IHPH). De façon un peu surprenante, aucune étude n'avait jusqu'à présent évalué l'association entre une correction préopératoire de l'albuminémie et les résultats postopératoires chez des patients bénéficiant d'une hépatectomie pour CHC et présentant une hypoalbuminémie.
C’est à présent chose faite grâce à une équipe de Shanghaï (Zhongshan Hospital) (13). Le CHC en Chine est une cause majeure de décès par cancer et la chirurgie est la seule possibilité curatrice en dehors de la transplantation hépatique. Les dossiers de patients opérés du foie entre janvier et décembre 2021 étaient analysés de façon rétrospective. Les patients hypo‑albuminémiques étaient comparés à des patients ayant une albuminémie normale, après appariement statistique. Les patients éligibles à une chirurgie hépatique devaient avoir un score de Child‑Pugh grade A (et notamment un taux de bilirubine totale ≤ 34 μmol/L), un taux de plaquettes ≥ 100 × 10⁹/L, et une pression veineuse portale estimée à moins de 10 mmHg. Le volume de foie restant devait être d’au moins 30% en général et d’au moins 40% pour les cirrhotiques. La correction de l’hypoalbuminémie consistait en l’administration intraveineuse de 50 à 75 g d’albumine humaine à 20 ou 25 %, jusqu’à obtention d’une albuminémie supérieure à 36 g/L. Les principaux critères d’évaluation étaient la durée d’hospitalisation et de séjour en réanimation, l’incidence et la gravité de l’IHPH définie selon les critères de l’International Study Group of Liver, les complications à 30 jours selon Clavien‑Dindo et la mortalité hospitalière.
Une première cohorte de 997 patients a ainsi été constituée pour une première comparaison, entre patients hypoalbuminémiques non supplémentés (52) et patients à albuminémie normale (945). Avant appariement, les deux groupes différaient significativement par la taille tumorale et le statut capsulaire de la tumeur, ce qui justifiait le recours à un appariement par score de propension ; la plupart des patients, dans les deux groupes, présentaient une tumeur unique et un stade A selon la classification de Barcelone (BCLC).
Les 52 patients avec hypoalbuminémie non supplémentés présentaient davantage d’IHPH de grade A ou B et de complications à 30 jours que les patients avec albuminémie normale (complications à 30 jours : 23,08 % contre 10,58 %). Leur survie globale était également significativement réduite, tandis que les durées d’hospitalisation et de séjour en réanimation avaient tendance à être plus longues. Aucun décès hospitalier n’était observé.
L’analyse portait ensuite sur 95 patients avec hypoalbuminémie ayant reçu de l’albumine, comparés à des patients à albuminémie normale. Après appariement, les résultats post‑opératoires étaient similaires entre les deux groupes : durées d’hospitalisation et de séjour en réanimation comparables, distribution similaire des grades d’IHPH et taux de complications à 30 jours proches (18,95 % contre 15,79 %). Chez les patients avec hypoalbuminémie, la supplémentation était également associée à une diminution significative de l’IHPH, malgré une fonction hépatique initiale plus altérée.
Ces résultats montrent que l’hypoalbuminémie préopératoire est associée à un risque accru de complications majeures après hépatectomie, avec des durées de séjour en réanimation et à l’hôpital allongées. Ils suggèrent par ailleurs qu’une correction préopératoire ciblée de l’hypoalbuminémie pourrait réduire le risque d’IHPH et rapprocher les résultats précoces de ceux observés chez les patients avec albuminémie normale.
A noter toutefois que malgré son ampleur, l’étude ne permet pas d’établir un lien de causalité. Les données sont également insuffisantes concernant les hypoalbuminémies sévères et la transplantation hépatique. Des essais prospectifs randomisés sont donc nécessaires avant toute généralisation de cette stratégie.

Ref : JIM.fr Hépatologie 12/10/2026

Le diagnostic clinico‑radiologique de l'endométriose peut méconnaître certaines formes superficielles. Des biomarqueurs candidats dans le sang menstruel et plusieurs tests non invasifs sont à l'étude, mais restent à valider.
L’endométriose touche environ 10 % des femmes, mais son diagnostic reste souvent tardif, parfois plus de 10 ans après le début des signes. Dysménorrhées, douleurs pelviennes, dyspareunie, troubles digestifs ou urinaires et infertilité peuvent orienter le diagnostic, sans être toutefois spécifiques de la maladie. Dans ses recommandations actualisées en 2025, la Haute Autorité de santé (HAS) préconise une approche clinico‑radiologique pour le diagnostic de l’endométriose, mais précise que certains phénotypes de la maladie, notamment les formes superficielles, peuvent ne pas être détectés. Dans ce contexte, plusieurs équipes recherchent, dans différents milieux biologiques, des signatures biologiques susceptibles de compléter le diagnostic.
En présence de symptômes évocateurs, le diagnostic repose en premier lieu sur l’interrogatoire et l’examen clinique. La HAS recommande ensuite une échographie endovaginale en première intention à la recherche de lésions annexielles ou profondes, notamment d’endométriomes ovariens et de localisations rectales. 
Une échographie négative n’exclut toutefois ni certaines atteintes profondes, telles que celles des ligaments utérosacrés ou des localisations extrapelviennes, ni une endométriose superficielle. L’IRM pelvienne est recommandée en seconde intention, lorsque l’échographie est négative ou douteuse chez une patiente restant symptomatique après l’échec du traitement médical. Elle peut être proposée d’emblée lorsque l’échographie endovaginale n’est pas réalisable. 
Mais même l'IRM n'est pas infaillible avec des fuax négatifs. Une partie de ces patientes relèveraient donc plutôt de biomarqueurs pour le diagnostic clinico‑biologique.
Des milieux biologiques sont explorés dans cette indication, comme la salive. Le test salivaire Endotest analyse une signature de 109 microARN à l’aide d’un séquençage haut débit et d’un algorithme (3). Une étude multicentrique a rapporté une sensibilité de 95 % et une spécificité de 94 %. En France, Endotest, qui s’appuie sur le prélèvement salivaire réalisé par la patiente puis fait l’objet d’une analyse en laboratoire spécialisé, est disponible depuis 2025 dans le cadre du forfait innovation. Il est pris en charge à titre dérogatoire chez certaines patientes symptomatiques dont l’imagerie ne permet pas de poser le diagnostic. En parallèle, ce dispositif doit permettre d’établir son utilité clinique, avant d’envisager son remboursement, ce qui n'est pas encore avéré.
Cette année, les autorités de santé britanniques ont proposé l’utilisation encadrée de l’Endotest pendant 3 ans afin de recueillir des données supplémentaires. Elles ont également inclus dans cette proposition une autre technologie non invasive de diagnostic, l’EndoSure, qui détecte l’endométriose en mesurant l’activité myoélectrique gastro‑intestinale à l’aide de capteurs abdominaux.
L'étude la plus récente émane d'une équipe réunissant des chercheurs de l’Inserm, de l’Institut Pasteur, de l’université Lyon 1 et du Centre Léon‑Bérard, qui a étudié le sang menstruel comme source de biomarqueurs de l’endométriose. Celui‑ci contient non seulement des cellules sanguines, mais aussi des cellules épithéliales, stromales, endothéliales et immunitaires provenant de l’endomètre. Sur le principe, cette étude semble pertinente compte tenu de la physiopathologie de l'endométriose.
Dans cette étude pilote, des prélèvements recueillis par coupe menstruelle auprès de 10 femmes âgées de 18 à 45 ans, dont 5 présentaient une endométriose profonde et 5 étaient des témoins, ont été analysés. Un séquençage de l’ARN à l’échelle de chaque noyau cellulaire et, parallèlement, une analyse globale de l’ARN du prélèvement ont été effectués. Malgré une forte variabilité de la composition des échantillons, les différences d’expression génique les plus nombreuses ont été observées dans les cellules épithéliales, puis dans les cellules stromales. Cinq gènes dont le signal restait détectable dans l’ensemble du sang menstruel ont été retenus comme biomarqueurs. Cette détection dans le prélèvement global est importante : elle laisse envisager, à terme, une analyse plus simple et moins coûteuse que le séquençage de chaque type cellulaire. Ces résultats préliminaires ouvrent la voie à de nouvelles techniques de diagnostic non invasives de l’endométriose à condition de réaliser des essais de plus grande ampleur permettant de vérifier la stabilité des marqueurs d’un cycle à l’autre ou d’une personne à l’autre, et de faire des analyses selon le phénotype de la maladie et l’exposition aux traitements.
Par ailleurs, un test sanguin est actuellement étudié : il consiste en une mesure sanguine de 3 microARN, 3 protéines et 1 hormone stéroïdienne. L’ensemble est analysé par un algorithme d’apprentissage automatique prenant en compte l’âge et l’indice de masse corporelle. Dans une étude portant sur 298 femmes, et après développement de l’algorithme chez 218 participantes (137 atteintes d’endométriose et 81 témoins), les performances du test ont été évaluées dans une cohorte indépendante de 80 femmes (40 cas et 40 témoins) : la sensibilité atteignait 80 % et la spécificité 97,5 %. De plus, le test a détecté 61,5 % des cas d’endométriose qui n’avaient pas été repérés par l’échographie endovaginale et/ou l’IRM. Des études prospectives plus vastes sont attendues afin de confirmer ses performances selon le stade de la maladie, la sévérité des symptômes et le contexte clinique.

Ref : JIM.fr Biologie 12/10/206

Le domaine de la procréation médicalement assistée n’est pas à l’abri d’informations non étayées, de recettes « magiques » qualifiées de « très importantes » qui en réalité peuvent perturber les patients, sont d’intérêts nuls et peuvent au contraire être pénalisantes. L’aspect financier de certaines assertions est souvent évident.
La baisse de la quantité des spermatozoïdes ne fait plus débat. Les disrupteurs /perturbateurs endocriniens et l’environnement, plus généralement, en sont en partie la cause.  Ces observations ont amené à une analyse plus approfondie des spermatozoïdes, et en l’occurrence de la qualité du noyau.
Deux types principaux de dégâts sont observés. La Fragmentation de l’ADN (cassure) et la décondensation du noyau (relâchement de sa compaction/structure tertiaire). Celles‑ci sont nécessaires à une bonne qualité de la fécondation et des premières divisions embryonnaires. Il faut noter que le spermatozoïde ne possède pas de capacité de réparation de l’ADN (contrairement aux spermatocytes, aux spermatides et aux ovocytes matures).

Les cassures les plus fréquentes sont :
*Pertes d’une base dans la séquence (AP) : très souvent liée au stress oxydant, classique en andrologie. La base la plus affectée est la guanine : 10.000 à 20.000 dégâts de ce type se produisent par cellule et par jour 
*Cassure d’un brin d’ADN (SSB) : peut se produire plusieurs fois par minute
*Cassure du double brin (DSB) : peut se produire plusieurs fois par jour
Tous ces dégâts, doivent être réparés par l’ovocyte qui est « normalement » équipé pour cela (à condition d’avoir un ovocyte mature, le plus efficace étant chez une femme jeune)

Les techniques d’analyse des cassures sont :
*Le SCSA (Sperm Chromatine Structure Assay) : Mis au point par Don Evenson dès 1968, consiste en la fixation de l’acridine orange au niveau des cassures, en milieu acide. La petite taille de ce colorant donne un accès meilleur aux cassures. Il est toujours associé à la cytométrie de flux permettant une analyse sur environ 10.000 spermatozoïdes. Il détecte tous les types de cassures. Il est considéré comme le Golden Standard et il permet de mesurer simultanément cassures (fragmentation) et décondensation de l’ADN ce qui n’est pas le cas de la technique TUNEL
*Le Tunel : fixation d’un composé fluorescent au niveau des cassures. Très efficace pour détecter tous types de cassures. Associée à la cytométrie de flux, elle permet une analyse sur près de 10.000 spermatozoïdes
*Technique COMET à Ph neutre ; analyse sur une centaine de spermatozoïdes. Elle est supposée détecter plutôt les DSB (cassures doubles brins). Elle présente des inconvénients : elle est difficile à mettre en œuvre, elle est opérateur dépendant (peu de laboratoire la pratiquent) et le nombre de spermatozoïdes analysés est réduit à une centaine.

Certaines publications récentes amènent à penser que seules les cassures doubles brins sont importantes. Il est vrai que le système de réparation est plus lourd en cas de cassure doubles brins et que seul le COMET permet de séparer cassure double brin de cassure simple brin. Mais ceci est basé sur un manque de connaissance des dégâts de l’ADN et de leur mécanisme de réparation.
En effet la fréquence des pertes de base est majeure et les conséquences d’une non‑réparation sont très importantes : elles bloquent la transcription et la réplication et sont potentiellement mutagéniques du fait d’erreurs de réparation par un processus appelé « A rule » (un site AP est un site abasique, c’est‑à‑dire une absence de base sur la séquence d’ADN). De ce fait les sites AP sont des lésions "non instructives" (ne fournissent pas d’instruction d’appariement) ce qui perturbe la lecture par les ADN polymérase, entrainant des erreurs de réplications de l’ADN, des erreurs de synthèse de protéines par non‑reconnaissance du codon, d’où des erreurs des processus de fécondation et de développement embryonnaire. La présence de nombreux sites AP proches les uns des autres sont source d’erreurs de tous types. Ce phénomène est très important pour les codons méthionine et tryptophane qui contiennent de la guanine, très sensible à l’oxydation.
Ces pertes de bases quand elles sont nombreuses et rapprochées peuvent générer des cassures du brin d’ADN (SSB) par une endonucléase ou une lyase 
Les cassures monobrins (SSB) peuvent générer ensuite des cassures doubles brins (DSB). De plus les sites abasiques (AP) peuvent se transformer directement en cassures double brin de l’ADN (DSB) lorsque plusieurs lésions simple brin sont situées à proximité l’une de l’autre sur les deux brins opposés de l’ADN, formant ainsi une lésion groupée

S’il est vrai que les cassures doubles brins sont considérées comme les plus toxiques, les autres dégâts ne doivent être sous‑estimés. Le faire serait ignorer les dynamiques d’évolution des dégâts et de leur réparation (ou pas) de l’ADN, phénomènes continus s’il en est. Le meilleur exemple est fourni par les travaux de Bungum et al (2019) qui montrent que les dégâts de l’ADN augmentent lors de la co‑incubation ovocytes‑spermatozoïdes in vitro et même lors de la remontée des spermatozoïdes dans l’utérus et la trompe lors d’insémination artificielle.
L’analyse des dégâts doit donc impérativement être globale donc par Tunnel ou SCSA, qui détectent TOUTES les cassures. S’en tenir au DSB est contreproductif.
La qualité de l’échantillon analysé est aussi importante. L’hétérogénéité et le faible volume du prélèvement, ainsi que le non‑respect des conditions pré‑analytiques peuvent être source d’artefacts d’erreurs dans les analyses de la qualité de l’ADN spermatique. Il est important de rappeler ici que le sperme doit être congelé dès la fin de la liquéfaction et non pas laissé à température ambiante ce qui faussera le résultat.

Il est donc certain que tous les dégâts doivent être analysés et qu’il n’y a pas d’intérêt à séparer les cassures doubles brins des cassures simple brin. 
Quant à l'impact sur le développement embryonnaire, il dépend de la capacité de l’oocyte à réparer les dégâts apportés à l’ADN du sperme.
La transcription du génome embryonnaire ne commence que le 3eme jour post fécondation. Une transcription sur un ADN endommagé serait catastrophique (Arrêts/erreurs…. ). La conclusion finaliste est que l’ovocyte a 3 jours pour réparer les anomalies apportées par le spermatozoïde et celles induites lors des premières réplications. D’où l’importance de la « qualité » de l 'ovocyte et de sa capacité de « Housekeeping/ réparation de l’ADN » pendant cette période.

Ref : Gynéco on line Octobre 2026
 

Les aliments ultra‑transformés (AUT) ne sont pas seulement de faible qualité nutritionnelle. Ils pourraient aussi modifier le microbiote intestinal, altérer la barrière intestinale et perturber le système immunitaire, augmentant ainsi le risque de maladies chroniques et allergiques. C'est le message d'alarme envoyé lors du  congrès de l'ESPGHAN à Lille.
La classification NOVA fait figure de référence pour évaluer le degré de transformation des aliments. Elle répartit ces derniers en 4 groupes, selon la nature, le degré et l’objectif des procédés industriels utilisés. Les aliments ultra‑transformés correspondent au groupe 4. Il s’agit de formulations industrielles élaborées principalement à partir d’ingrédients dérivés d’aliments, auxquels sont ajoutés des additifs destinés à améliorer la texture, la saveur, la conservation ou l’apparence.
Leur consommation ne cesse d’augmenter dans le monde. Dans plusieurs pays industrialisés, notamment les États‑Unis, le Canada ou le Royaume‑Uni, ils représentent désormais plus de la moitié des apports énergétiques quotidiens. Leur progression est rapide également dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, où ils remplacent progressivement les aliments peu transformés.
Des méta‑analyses récentes ont mis en évidence une relation dose‑réponse entre la consommation d’AUT et le risque d’obésité, de diabète de type 2, de maladies cardio‑vasculaires ou de certains cancers. Toutefois, la part de la morbidité mondiale spécifiquement attribuable à ces aliments n’a pas encore été quantifiée de manière globale.
Selon R. Berni Canani, les effets délétères des AUT ne peuvent s’expliquer uniquement par leur richesse en sucres, en sel ou en graisses. Plusieurs autres mécanismes biologiques sont envisagés. La consommation régulière d’AUT pourrait par exemple favoriser une dysbiose intestinale,  exercer des effets directs sur les cellules intestinales et augmenter la perméabilité de la barrière intestinale, induire une inflammation chronique ou encore perturber le système immunitaire.
Le microbiote intestinal semble se trouver au cœur des effets des AUT sur la santé. De nombreuses études montrent qu’une consommation élevée d’AUT est associée à une diminution de la diversité du microbiote intestinal, notamment de l’α‑diversité, considérée comme un marqueur de « bonne santé digestive ». Il a été observé aussi une réduction des bactéries productrices d’acides gras à chaîne courte, essentiels au maintien de l’intégrité de la barrière intestinale et à la régulation des réponses immunitaires. Les AUT semblent aussi favoriser l’installation de microorganismes à potentiel pro‑inflammatoire. 
Inversement, une alimentation riche en aliments peu transformés, en fibres et en végétaux est associée à une plus grande diversité microbienne et à un profil du microbiote considéré comme plus favorable à la santé.
Les aliments ultra‑transformés renferment de nombreux composés susceptibles d'interagir avec l'organisme. Parmi eux figurent les additifs alimentaires, tels que certains émulsifiants, édulcorants ou exhausteurs de goût, mais également les produits de glycation avancée (Advanced Glycation End Products, AGEs), formés lors des cuissons à haute température. Ces derniers activent des voies inflammatoires et sont suspectés de contribuer au développement des maladies allergiques. 
Cette hypothèse est d’autant plus étudiée que les maladies allergiques de l'enfant sont en forte augmentation dans le monde. En altérant la composition du microbiote, la barrière intestinale et les réponses immunitaires, les AUT pourraient donc compromettre l’acquisition de la tolérance et créer un terrain favorable au développement des maladies allergiques chez les sujets prédisposés.
Si le lien entre la consommation d’AUT et les maladies chroniques est désormais étayé sur le plan épidémiologique, les mécanismes biologiques restent toutefois à préciser. Le rôle du degré de transformation industrielle, des additifs et des modifications du microbiote intestinal constitue un axe majeur de recherche, avec des perspectives en matière de prévention, notamment chez l'enfant, où la préservation du microbiote pourrait représenter un levier essentiel pour limiter le développement futur des maladies métaboliques et allergiques.

Ref : JIM.fr 58ème congrès de l'ESPGHAN à Lille.

Chez les patients diabétiques dialysés, l’équilibre glycémique est particulièrement difficile à obtenir : l’insuffisance rénale chronique et la dialyse favorisent à la fois hypoglycémies et hyperglycémies, tandis que les variations de l’HbA1c, de la fructosamine et de l’albumine glyquée deviennent tributaires de nombreux facteurs, tels l’anémie, les agents stimulant l’érythropoïèse, l’hypoalbuminémie ou encore la dénutrition. Pour certains, la mesure continue du glucose (MCG) pourrait mieux détecter les déséquilibres glycémiques. Cette stratégie peut‑elle pour autant améliorer le pronostic et notamment diminuer l’incidence des événements cliniques majeurs ? Une étude de cohorte rétrospective américaine essaie d'apporter des éléments de réponse à cette question. 
Les bases de données de la Veterans Health Administration, de l’United States Renal Data System et de Medicare ont été croisées à cette fin. Ont été inclus des vétérans adultes diabétiques traités par dialyse (hémodialyse dans 95 % des cas) entre janvier 2012 et décembre 2023, le suivi étant assuré jusqu’en février 2025. Les patients ayant reçu une première prescription de MCG après le début de la dialyse ont été comparés à ceux qui n’ont pas bénéficié de cette surveillance. La quasi‑totalité des participants (99 %) recevait une insulinothérapie. 
Parmi 65 059 patients éligibles, 1 552 ont débuté une MCG, les 63 507 autres patients constituant en quelque sorte une population témoin. L’analyse des cas complets, limitée aux patients ne présentant aucune donnée manquante pour les variables d’ajustement statistiques démographiques et cliniques, a porté sur 1 004 utilisateurs de MCG appariés à 1 004 non‑utilisateurs, soit 2 008 patients. Une seconde analyse a remplacé les valeurs manquantes par des estimations statistiques multiples, permettant d’inclure 1 544 patients dans chaque groupe, soit un total de 3 088 participants.
Au terme d’un suivi médian de 2,1 années, totalisant 5 212 sujets‑années et 903 décès, le taux brut de mortalité a atteint (pour 1000 sujets‑années) 161,3 sous MCG contre 186,4 dans l’autre groupe. Après appariement, la MCG a été associée à une réduction de 14 % du risque de décès.
Les analyses secondaires ajoutant l’HbA1c et les triglycérides au score de propension changent toutefois un peu la donne. Dans l’analyse des cas complets, l’association n’atteint plus en effet le seuil de significativité statistique après double ajustement.
Plusieurs pistes d'amélioration en cas de MCG ont été proposées : détection et correction plus rapides des hypoglycémies susceptibles de favoriser les troubles du rythme, réduction des pics d’hyperglycémie et de la variabilité glycémique ou encore diminution possible du risque infectieux, des chutes et des complications neurologiques. L’étude ne permet touefois pas de relier les associations observées à une amélioration du temps dans la cible, à une réduction des hypoglycémies ou à une moindre variabilité de la glycémie. 
L’interprétation des résultats doit rester prudente. Une prescription ne garantit ni l’utilisation effective du CGM ni son adoption sur le long terme. Malgré l’appariement statistique et les ajustements multiples, des facteurs de confusion résiduels peuvent être en cause : les utilisateurs de MCG peuvent être plus engagés dans leurs soins, mieux accompagnés ou plus enclins à adopter une technologie. Les données manquantes concernent souvent l’IMC, l’HbA1c et les triglycérides. Le recrutement presque exclusivement masculin, la faible représentation de la dialyse péritonéale et le recours quasi général à l’insuline limitent la généralisation. Enfin, cette étude observationnelle établit une association et non un effet causal de la MCG sur la survie.
Ces résultats constituent néanmoins un signal clinique non négligeable dans une population à très haut risque, chez laquelle les marqueurs glycémiques usuels sont insuffisants pour l’optimisation du contrôle glycémique. Des études prospectives, idéalement randomisées, s’imposent pour évaluer avec plus de précision, non seulement la mortalité, mais aussi l’incidence des hypoglycémies, des hospitalisations et des événements cardiovasculaires ou infectieux. La qualité de vie, l’observance et le rapport coût‑efficacité du CGM dans ce contexte méritent également d’être pris en compte.

Ref : JIM ‑ 17 août 2026.

Les jours se suivent et se ressemblent tristement dans le nord‑est de la République démocratique du Congo (RDC), où sévit une épidémie de fièvre à virus Ebola depuis trois mois. Tandis que le nombre de morts et de contaminations continue de grimper, les instances sanitaires sont obligées de constater leur incapacité à juguler cette épidémie qui progresse à une vitesse foudroyante. L’épidémie actuelle (La 17e épidémie en RDC, déclarée officiellement le 15 mai, est causée par le virus Bundibugyo pour lequel il n'existe ni vaccin, ni traitement) est désormais la plus meurtrière de l’histoire de la RDC devant celle de 2018‑2020 qui avait causé la mort de 2 280 personnes). 
Lors d'une d’une réunion du comité d’urgence de l’OMS il a été confirmé que l’épidémie de la maladie à virus Bundibugyo en RDC constituait une urgence de santé publique de portée internationale. Depuis lors, l’épidémie s’est propagée rapidement. Près de 5 000 personnes ont désormais été infectées et plus de 2 300 sont mortes, dans six provinces et 55 zones sanitaires. Bien qu’aucun cas de virus Ebola n’ait été recensé hors de RDC depuis le 16 juin dernier, l’agence onusienne continue de considérer que « le risque d’une propagation internationale du virus reste élevé », particulièrement pour les pays frontaliers de la RDC. Les cas confirmés se trouvent désormais à seulement 35 kilomètres de la frontière avec le Soudan du Sud. Si on reste loin du terrible bilan de l’épidémie survenue en Afrique de l’Ouest entre 2014 et 2016 (plus de 11 000 morts), l’épidémie actuelle est en revanche bien plus rapide : en trois mois, elle a contaminé sept fois plus de patients et tué cinq fois plus d’individus que l’épidémie ouest‑africaine sur la même période et la plus rapide de toute l’histoire africaine.
Le foyer de la crise, dont l'ampleur réelle est encore difficile à mesurer et qui pourrait durer plusieurs mois, se situe en Ituri, province du nord‑est congolais frontalière du Soudan du sud et de l'Ouganda. La province concentre 89,1 % des cas et 83,9 % des décès, selon l'OMS. 
Dans cette région pauvre et en proie à des conflits, le traçage des cas contacts demande d'énormes moyens. Dans une des régions les plus pauvres et instables de la planète (des affrontements entre des groupes rebelles et les forces armées ont régulièrement lieu), organiser une réponse adaptée à l’épidémie est donc extrêmement difficile.
Ebola, qui se transmet par contact avec les fluides corporels et provoque une fièvre hémorragique, a tué plus de 15 000 personnes en Afrique au cours des 50 dernières années. 
Une partie des malades sont enterrés sans protection par leurs familles dans les zones rurales, accélérant la contamination. D'après l'OMS, un seul décès a pu générer jusqu'à 17 cas de transmission au cours de l'épidémie actuelle. Face à l'urgence, les volontaires locaux chargés du suivi des cas contacts et de l'enterrement des malades sont souvent formés à la hâte et particulièrement exposés au virus. 
Un essai clinique portant sur deux traitements contre cette souche rare a commencé début juillet, selon l'OMS, qui a également accordé une autorisation d'utilisation d'urgence au premier test de diagnostic moléculaire du virus. La semaine dernière, l'OMS a aussi annoncé le premier essai de sécurité du vaccin ChAdOx1, sous la direction de l'université d'Oxford (Royaume‑Uni)
 

Ref : communiqué OMS 20/08/26

Le cofondateur d’Anthropic, Dario Amodei, écrivait dans un essai en 2024 que la biologie était le domaine où l’intelligence artificielle (IA) pouvait le plus apporter. Il prédisait que l’IA générative permettrait aux chercheurs d’accomplir en 5 à 10 ans ce qu’ils auraient pu faire en 50 à 100 ans sans IA. La publication, en preprint, cette semaine, des premiers résultats obtenus par le laboratoire de biologie moléculaire d’Anthropic laisse entrevoir que cette prédiction pourrait effectivement se révéler exacte.
Anthropic a ainsi mis à contribution près d’un millier d’agents Claude pour explorer à très grande échelle des séquences génétiques à la recherche de systèmes biologiques encore inconnus. En examinant plus de 200 000 transcriptases inverses (RT), les agents ont identifié plusieurs milliers de systèmes candidats, parmi lesquels une famille jusqu’alors non caractérisée de transcriptases inverses associées à des séquences répétées. Baptisé ART (array‑associated reverse transcriptases), ce système présente certaines caractéristiques évoquant celles des systèmes CRISPR déjà largement utilisés comme ciseaux moléculaires en biologie moléculaire. Sa fonction reste cependant inconnue.
La démarche illustre avant tout une nouvelle manière de faire de la recherche en massifiant le recueil et l'analyse de données. Les 950 agents Claude ont travaillé en parallèle pendant 21 heures. Ils ont analysé plus de 200 000 transcriptases inverses, identifié environ 3 500 systèmes candidats, puis retenu une vingtaine d’entre eux jugés particulièrement intéressants pour une analyse approfondie. À une échelle encore plus large, l’analyse s’inscrivait dans l’exploration d’une base comprenant environ 1,9 milliard de clusters de protéines. L’objectif était de repérer, parmi cette masse considérable de données génomiques, des organisations moléculaires atypiques susceptibles de correspondre à des systèmes biologiques encore inconnus. 
L’intérêt de cette approche réside dans la puissance de calcul, bien sûr, mais aussi dans la possibilité de multiplier les hypothèses et de laisser les agents décider eux‑mêmes quelles pistes méritent d’être approfondies. Sur son site, Anthropic explique avoir fourni à Claude une seule instruction initiale : explorer une vaste base de données de séquences d’ADN à la recherche de nouvelles transcriptases inverses. Les agents ont ensuite parcouru les données, étudié les différentes familles de protéines et utilisé leurs propres critères pour sélectionner les candidats jugés les plus intéressants.
Les enseignements tirés de cette analyse sont ensuite réinjectés dans les instructions données à Claude, afin de lui permettre de reproduire progressivement la manière dont les chercheurs évaluent la pertinence scientifique. Pour chaque candidat, Claude pouvait analyser la littérature disponible, comparer les séquences avec des systèmes déjà connus, examiner les régions génomiques voisines et proposer une hypothèse de fonction. La plupart des candidats étaient ensuite éliminés ; seuls ceux considérés comme suffisamment intéressants étaient proposés pour une validation expérimentale, humaine cette fois‑ci.
C’est au cours de cette exploration que l’IA a identifié une famille inhabituelle de transcriptases inverses. En examinant l’ADN situé à proximité, elle a repéré une longue série de séquences répétées régulièrement espacées. Cette organisation évoquait celle des réseaux de répétitions associés aux systèmes CRISPR qui a été repéré par l'une des IA par son côté atypique et récurrent.
Les analyses ont conduit à retenir un système composé de trois éléments : une transcriptase inverse, un gène partenaire et une série de séquences d’ADN répétées, constituées d’unités d’environ 200 nucléotides. Les premières expériences réalisées en laboratoire indiquent que ces répétitions sont fortement exprimées et apparaissent sous forme d’unités distinctes au cours de l’infection de Staphylococcus par des phages. Elles semblent notamment donner naissance à un répertoire de petits ARN distincts. C’est précisément cette organisation qui attire l’attention. Les systèmes CRISPR‑Cas reposent eux aussi sur des séquences répétées et des ARN guides permettant de cibler des séquences génétiques spécifiques. 
Mais la ressemblance structurelle ne permet pas de conclure à une fonction comparable. Anthropic reconnaît elle‑même que la fonction d’ART reste inconnue. Le système constitue pour l’instant avant tout une organisation biologique inhabituelle dont les propriétés moléculaires et la fonction doivent encore être caractérisées expérimentalement.
L’intérêt de l’expérience dépasse ainsi probablement le seul système ART. Elle montre comment un modèle d’IA peut être utilisé pour effectuer une étape particulièrement chronophage de la recherche biologique : le « genome mining », qui consiste à parcourir d’immenses bases de données de séquences à la recherche de protéines ou de systèmes encore mal caractérisés. On ne trouve plus ce qu'on cherche mais on essaie de comprendre à quoi correspond ce qu'on a trouvé.

JIM.fr 25/09/26 (Publication en Préprint)

A l'heure ou l'IA a pour certains réponse à tout, une étude de cas du site Wellnesspulse qui tend à montrer que les IA telles que ChatGPT ou Gemini sont encore loin d'être capables de fournir des réponses adéquates dans l'interprétation des analyses sanguines.
La consultation de ces chatbots d’IA pour trouver des informations de santé se développe. Aux Etats‑Unis, elle est estimé à au moins 1 américain sur 6 qui l’interroge une fois par mois sur ces sujets. Les résultats sont éloquents et montre que les patients devraient plutôt s'adresser à des professionnels habilités (les biologistes médicaux en France) qu'à des IA non spécialisées comme ChatGPT et Gemini pour analyser ses résultats d'analyses sanguines. Lors d'une expérience, ces modèles n'ont pas détecté de pathologies telles que l'hypercholestérolémie et l'anémie, et n'ont pas orienté les utilisateurs vers des examens complémentaires.
Une nouvelle étude de cas réalisée par l'équipe de recherche de WellnessPulse a examiné la précision et l'efficacité de cinq modèles d'apprentissage automatique (IA) couramment utilisés — ChatGPT, Claude, Perplexity, DeepSeek et Gemini — dans l'interprétation des données médicales, et plus particulièrement des résultats d'analyses sanguines.
Les modèles LLM d'IA inclus dans l'analyse ont été utilisés sur trois cas de résultats d'analyses de laboratoire synthétisés artificiellement par des biologistes médicaux. Les interprétations fournies par les modèles ont ensuite été analysées par un biologiste médical selon les critères de bonnes pratiques médicales suivants :
‑ Interpréter les résultats en détail et mettre en évidence leur relation avec la santé et la maladie
‑ Suggérer les analyses de laboratoire ou autres examens médicaux appropriés
‑ Fournir des conseils ou des informations appropriés sur les étapes suivantes
‑ Il est recommandé de consulter un médecin spécialiste approprié.
‑ Fournir une déclaration indiquant que LLM ne peut pas consulter les utilisateurs sur des informations relatives à la santé
L'interprétation fournie par chaque modèle d'IA a été notée de zéro à deux. Une note de zéro indiquait que les critères n'étaient pas couverts, tandis qu'une note de un signifiait une couverture partielle. Lorsque les modèles d'IA couvraient l'ensemble des critères, ils recevaient une note de deux.

Les auteurs ont choisi trois types de bilans biologiques courants pour tester les IA :  profil lipidique sanguin (EAL), bilan électrolytique (ionogramme), numération formule sanguine complète avec bilan martial. Au global :

‑ Tous les modèles ont obtenu un score d'un ou deux points pour l'interprétation des résultats et l'explication de leur relation avec la maladie, ce qui semble relativement correct mais : 
‑ Aucun n'a permis de suggérer d'autres tests de laboratoire ou médicaux appropriés (à l'exception de ChatGPT, qui a partiellement couvert le critère dans le cas des tests du profil lipidique).
‑ Dans deux des trois simulations, aucun des modèles d'IA n'a indiqué que LLM ne pouvait pas conseiller les utilisateurs sur des informations relatives à la santé. Seuls Claude et Gemini ont formulé une mise en garde lors de l'interprétation des résultats du test du profil lipidique sanguin en avertissent les internautes de leurs éventuelles limitations à fournir des conseils médicaux pertinents.

Plus en détail :
‑ Pour le bilan lipidique , les modèles d'IA évalués ont globalement démontré des performances moyennes à faibles, Gemini obtenant le meilleur score (5/10) grâce à une interprétation précise des résultats, à la publication d'un avertissement approprié et à une recommandation partielle de consultation spécialisée, mais sans suggérer d'examens complémentaires ni d'étapes ultérieures. ChatGPT a obtenu le score le plus bas (2/10), n'offrant qu'une interprétation partielle et des conseils sans recommandation de spécialistes, de tests supplémentaires ni d'avertissements. Or, si des taux de LDL‑cholestérol anormaux ne sont pas traités, cette affection peut augmenter considérablement le risque de maladies cardiovasculaires.
‑ Pour le bilan ionique, tous les modèles d'IA ont obtenu des scores globalement faibles, allant de 2 à 4 sur 10. Perplexity a obtenu le meilleur score avec 4 points en fournissant une interprétation précise, des conseils partiels et une recommandation partielle de spécialistes, mais aucune suggestion de tests supplémentaires ni d'avertissements. Claude a obtenu le score le plus bas, soit 2 points, fournissant une interprétation partielle et une recommandation de spécialiste, mais manquant de conseils sur les prochaines étapes, de suggestions de tests et d'avertissements.
‑ Pour le bilan martial,  les performances  étaient généralement médiocres, avec des scores allant de 1 à 3 sur 10. Les résultats soulignent que, même si les LLM peuvent fournir des informations relativement précises sur les résultats de l'hémogramme et du test du fer, ils omettent souvent de recommander des examens complémentaires appropriés ou une consultation avec un médecin qui permettrait d'établir le diagnostic. ChatGPT et Claude ont obtenu le meilleur score et Perplexity le moins bon.

L’article souligne que cette étude a révélé qu’aucun de ces modèles ne répondait à plus de 33 % des critères de bonnes pratiques médicales établis pour l’analyse des analyses sanguines.  En outre, ChatGPT et ses pairs ratent des pathologies clés et sont particulièrement sous‑performants pour recommander des examens diagnostiques complémentaires. Ils ne détectent pas des incohérences qui peuvent créer des anxiétés inutiles chez les patients. Enfin leurs performances respectives varient selon les examens à interpréter.
Si les chiffres et l’étude ne portent pas sur les Français, les habitudes et les tendances sont certainement très proches. Et cela dénote surtout d’une incompréhension de nombre de patients de leurs résultats, de l’interrogation et de l’inquiétude que ces résultats peuvent provoquer
de l’absence de relais médical, médecin ou biologiste pour leur expliquer que la médecine et la biologie ne peuvent pas être réduite à des chiffres facilement pris en charge par des IA non entraînées spécifiquement à ces tâches. La prudence doiu
.
Ref : Biologiste 365 Nov 2025 et https://wellnesspulse.com/research/artificial‑intelligence‑interpret‑blood‑test‑results/

Le 17 juin 2025, la Haute Autorité de Santé (HAS) mettait fin à une vieille controverse scientifique en recommandant le dépistage systématique de l’infection à cytomégalovirus (CMV) chez la femme enceinte. Contre l’avis notamment du Haut conseil de la santé publique (HCSP), la HAS a recommandé ce dépistage au motif que l’infection à CMV peut, dans de rares cas, être à l’origine de complications graves pour le fœtus : surdité unilatérale ou bilatérale, troubles neurologiques (notamment vestibulaires), retard global du développement, paralysie, etc. On estime ainsi qu’environ 500 nouveau‑nés par an sont atteints de troubles liés à cette infection. Le CMV constitue la première cause non‑génétique de handicap sensoriel chez l’enfant.
Un peu plus d’un an plus tard, la HAS remet l’ouvrage sur le métier. En effet, à la suite de cet avis, la HAS a de nouveau été saisie par le ministère chargé de la Santé afin d’élaborer des recommandations de bonnes pratiques pour guider les professionnels de santé, s’agissant de la prescription des tests à réaliser, de la conduite à tenir en fonction de leurs résultats, ainsi que des modalités de suivi de la grossesse et de la prise en charge des femmes concernées. Des recommandations complémentaires ont donc été publiées le 4 août dernier.

En premier lieu, la HAS insiste sur la nécessité de  sensibiliser de façon précoce et systématique toutes les femmes ayant un projet de grossesse ou enceintes, mais aussi le co‑parent (parfois aussi appelé « le père »!), aux risques pour le fœtus en cas d’infection et aux mesures d’hygiène permettant de prévenir sa transmission. Il faut rappeler que la prévention précoce repose principalement sur des gestes d'hygiène simples, en particulier lors des contacts avec de jeunes enfants. Ces précautions sont ainsi particulièrement importantes pour les personnes travaillant au contact de jeunes enfants, notamment en crèche, halte‑garderie ou les assistantes maternelles.

S’agissant de la sérologie, la HAS recommande de la réaliser avant la conception de l’enfant, sauf chez les femmes qui ont été antérieurement testées positives au CMV, car il n’existe aucun test de dépistage mettant en évidence les infections secondaires de façon fiable. En cas de sérologie positive, aucun suivi supplémentaire n’est recommandé pendant la grossesse, sauf si la sérologie semble indiquer une infection récente (IgM positives). Dans ce cas, une deuxième prise de sang est nécessaire pour confirmer le résultat et le cas échéant, le projet de grossesse doit être reporté de 2 mois  préconise la HAS. 
En cas de sérologie négative, la HAS recommande de renouveler le dépistage dès le début de la grossesse puis toutes les 4 semaines, pendant le premier trimestre, la dernière sérologie devant être réalisée durant la 14e semaine d’aménorrhée. Il n’est pas pertinent de réaliser une sérologie au‑delà de cette date, car le risque de séquelles lorsque le CMV est contracté au‑delà du 1er trimestre est quasi nul d'après les experts. Ces derniers ont identifiés 2 situations à risque :
1. Lorsque la sérologie met en évidence des IgM positives et des IgG négatives, confirmée par une PCR positive dans ce sérum (automatiquement effectuée par le biologiste médical dans cettesituation) ou lorsque la sérologie révèle des IgG positives lors d’un 2d prélèvement réalisé 5 à 10 jours plus tard (si la PCR n’a pas pu être réalisée ou si elle s’est avérée négative), le profil sérologique est en faveur d’une primo‑infection datant de moins d’un mois.
2. Lorsque la sérologie est positive pour les IgM et les IgG et que la datation de l’infection, estimée par le test d’avidité (automatiquement effectué par le biologiste médical dans cette situation), situe celle‑ci en période périconceptionnelle ou au premier trimestre de grossesse (soit de 8 semaines avant la conception jusqu’à 14 SA), la primo‑infection est confirmée sur cette période.
Dans ces situations, le biologiste médical réalise les examens complémentaires utiles à la datation de l’infection ou sollicite un laboratoire de biologie médicale expert pour avis, sans nouveau prélèvement ni nouvelle ordonnance du clinicien.
En effet, le Code de la santé publique prévoit les dispositions suivantes insistant sur le rôle du biologiste médical dans le diagnostic : « Lorsqu’il l’estime approprié, le biologiste médical peut réaliser, conformément aux recommandations de bonnes pratiques lorsqu’elles existent et dans le respect de la nomenclature des actes de biologie médicale […], des examens de biologie médicale autres que ceux figurant sur la prescription, ou ne réalise pas tous les examens qui y figurent, sauf avis contraire du prescripteur porté sur l’ordonnance. » La datation de l’infection est estimée par le biologiste médical et précisée dans la conclusion des résultats.
Le biologiste médical devra informer le prescripteur dans un délai court qu’un diagnostic sérologique de primo‑infection maternelle à CMV est établi.
S’il ressort de ces différentes sérologies que la femme enceinte a bien été infectée par le CMV dans les deux mois précédant la grossesse ou lors du premier trimestre de grossesse, une prise en charge spécifique doit être mise en place. Elle doit commencer par une consultation dédiée afin d’aborder la prise en charge appropriée et la possibilité de débuter un traitement antiviral rapidement, avec pour objectif de permettre une prise de décision partagée avec la femme enceinte, en lui apportant les informations nécessaires à un choix éclairé.
L’infection à CMV chez la femme enceinte doit être traitée par valaciclovir, un antiviral qui permet de limiter la transmission du virus de la mère au fœtus et ainsi de réduire le risque de séquelles. Ce traitement doit être administré le plus tôt possible lors du premier trimestre pour optimiser son efficacité. De manière quelque peu étrange, le valaciclovir ne dispose pas de l’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour une administration à la femme enceinte : il devra donc être prescrit sur le fondement d’un cadre de prescription compassionnelle en cours de rédaction à l’ANSM. Afin de réduire le délai entre la confirmation du diagnostic d’infection de la mère et l’initiation du traitement, la HAS recommande que la réglementation soit modifiée afin que les sages‑femmes soient autorisées à prescrire du valaciclovir. 
La HAS recommande enfin que les femmes enceintes contaminées peu avant ou au début de leur grossesse puissent bénéficier d’une amniocentèse le plus tôt possible à partir de 18 semaines d’aménorrhée, afin de rechercher la présence du virus chez le bébé. En cas de résultat négatif, la HAS recommande d’interrompre le traitement par valaciclovir et de reprendre un suivi obstétrical classique. En cas de résultat positif, la future mère devra être prise en charge par un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN).
L’ensemble de ces recommandations sera repris dans un document d’information à destination des femmes enceintes que la HAS publiera en octobre prochain. Celui‑ci présentera les mesures d’hygiène préconisées tout en expliquant le dépistage et l’interprétation de son résultat.

Ref : HAS Août 2026; JIM.fr 17/08/26

Les « sages » ont censuré l’utilisation de deux techniques de médecine légale reposant sur la génétique : la généalogie génétique et le portrait‑robot génétique.

En 2018, la police de Californie parvenait enfin à identifier « Golden Stake Killer », un tueur en série auteur de 13 meurtres dans les années 1970 et 1980. Pour parvenir à retrouver le criminel plus de 30 ans après son dernier meurtre, la police américaine a utilisé une technique révolutionnaire : la généalogie génétique. Cette technique consiste à comparer une trace ADN retrouvée sur une scène de crime, qui ne correspond à aucun individu inscrit dans l’un des fichiers de la police, avec les empreintes génétiques contenues dans des bases de données privées, afin d’identifier le criminel via l’un des membres de sa famille. 
Depuis l’affaire du Golden Stake Killer, la technique de la généalogie génétique a permis d’élucider plus de 700 affaires criminelles aux Etats‑Unis. Les bases de données qui sont utilisés dans ces enquêtes sont celles des entreprises privées américaines spécialisées dans la génétique dite récréative. Plusieurs millions d’Américains ont en effet confié leur ADN à l’une de ces plateformes comme GED Match ou MyHeritage et on estime que 90 % de la population américaine possède au moins un cousin au 3ème degré inscrit sur l’un de ces sites, constituant ainsi une mine d’informations génétiques pour la police américaine.

Bien que l’utilisation de test ADN à des fins récréatives soit interdite en France, on estime qu’environ 1,5 million de Français ont leurs empreintes génétiques stockées dans les bases de données de ces entreprises américaines. Confrontée à des affaires classées non résolues, la justice française n’a donc pas hésité à utiliser à plusieurs reprises la technique de la généalogie génétique, en faisant appel à ces entreprises américaines. Cette technique a notamment permis d’identifier, près de 15 ans après son crime, le « prédateur des bois », un violeur en série actif dans les années 2000. 

Ces recours à la généalogie génétique se sont cependant faits dans un certain flou juridique et c’est pourquoi le ministre de la Justice Gérald Darmanin avait inscrit dans son projet de loi « sur la justice criminelle et le respect des victimes », définitivement adopté par le Parlement le 9 juillet dernier, une disposition autorisant le recours à cette technique. Le texte prévoyait que le juge pouvait « ordonner l’analyse d’une trace biologique issue d’une personne inconnue et la comparaison de l’empreinte génétique ainsi obtenue avec les données de bases de données génétiques établies hors du territoire de la République sur le fondement d’un droit étranger ».

L’autorisation de cette technique était appelée de ses vœux par les forces de l’ordre et par les avocats de victimes de « cold‑case ». Pourtant, contre toute attente, le Conseil Constitutionnel a censuré ce jeudi cette mesure, dans la décision qu’il a rendue sur la constitutionnalité du projet de loi. Les juges expliquent en effet que la Déclaration des droits de l’homme et du citoyen de 1789 protège la vie privée et que ce droit à la vie privée « requiert que soit observée une particulière vigilance dans l'analyse et le traitement des données génétiques d'une personne » (on ne savait pas les révolutionnaires aussi visionnaires).
Or, le juge retient que le projet de loi « autorise un examen qui porte sur des caractéristiques génétiques constitutionnelles d'une personne sans qu'il soit nécessaire de recueillir son consentement » ce qui porte gravement atteinte à sa vie privée et à celle de ses apparentés. Le Conseil estime également que l’autorisation de la généalogie génétique entre en contradiction avec l’interdiction par le droit pénal français des tests génétiques récréatifs (une prohibition que certains proposent d’ailleurs de lever). 

Selon le même raisonnement, le Conseil Constitutionnel a également censuré l’utilisation d’une autre technique de médecine légale introduite par le projet de loi : le portrait‑robot génétique. Employée depuis une dizaine d’années par diverses politiques scientifiques à travers le monde, cette technique consiste à déduire certains traits physiques du criminel (sexe, couleur des yeux, des cheveux et de la peau, origine ethnique…) à partir de son empreinte génétique. Là encore, le Conseil a jugé que cette technique portait une atteinte disproportionnée au droit à la vie privée.

Le projet de loi sur la justice criminelle a donc été promulgué ce jeudi, expurgé de ces dispositions autorisant le recours à la généalogie génétique. Tant pis donc pour la trentaine d’affaires classées qui auraient pu être potentiellement résolues grâce à cette technique selon Gérald Darmanin et qui resteront sans doute définitivement irrésolues. Les membres du Conseil Constitutionnel ont privilégié le respect de la vie privée et de la confidentialité des individus en y incluant les résultats de leurs tests génétiques.

Ref : JORF 23/06/2026

Combiner score biologique et Fibroscan permet de mieux prédire le risque de cancer du foie chez les patients traités pour une hépatite B chronique, avant même l'apparition d'une cirrhose.

En France, l'hépatite B chronique demeure un problème de santé publique majeur, responsable de 1 300 décès par an. Sa gravité tient au risque d'évolution vers la cirrhose, qui survient chez 10 à 20 % des patients, dont 20 à 30 % décompenseront et 6 à 15 % développeront un carcinome hépatocellulaire (CHC). Prédire ce risque reste un défi clinique, d'autant que le CHC peut survenir en dehors de tout contexte cirrhotique (dès le stade de fibrose F3), y compris chez des patients répondeurs au traitement antiviral ou porteurs d'un antécédent familial.

Le taux d'alpha‑fœtoprotéine (AFP), fréquemment élevé en cas d'hépatite chronique ou de cirrhose, manque de spécificité : seules des valeurs supérieures à 400 ng/mL, associées à une imagerie concordante, sont considérées comme diagnostiques de CHC. L'AFP seule reste donc insuffisante pour une stratification fine du risque dans le cadre d’une cirrhose liée à l’hépatite B.
Des scores biologiques ont été développés pour pallier cette limite : le score PAGE‑B (âge, sexe, plaquettes) et sa version enrichie, le mPAGE‑B (avec l'albumine), définissent des seuils au‑delà desquels un dépistage semestriel par échographie, avec ou sans AFP, est recommandé. Parallèlement, une méta‑analyse a mis en évidence l'intérêt de l'élastographie hépatique comme outil non invasif complémentaire pour prédire la survenue d'un CHC dans cette population.
La pertinence du score aMAP (âge, sexe masculin, albumine, bilirubine, plaquettes) combiné à la mesure de la rigidité hépatique (RH) pour prédire le risque de CHC n'avait jusqu'alors pas été étudiée. Une étude coréenne récente a évalué la performance diagnostique de cette combinaison de deux tests non invasifs chez des patients atteints d'hépatite B chronique.
Les auteurs ont analysé les données de 944 patients ayant débuté un traitement antiviral entre mai 2005 et juillet 2021 dans cinq centres hospitaliers universitaires. Trois modèles ont été comparés : le score aMAP seul, sa combinaison avec la RH calibrée sur la fibrose avancée (aML_af) et sur la cirrhose (aML_c). Une validation externe a été conduite sur une cohorte indépendante de Hong Kong.

Au terme d'un suivi médian de 68,9 mois, 49 patients ont développé un CHC ; leur score aMAP était significativement plus élevé que celui des patients indemnes. Les modèles combinés aML_af et aML_c ont démontré des performances prédictives supérieures à celles des scores PAGE‑B et mPAGE‑B. En analyse multivariée, un score aMAP élevé (HR : 1,16), l'aML_af (HR : 1,08) et l'aML_c (HR : 1,06) constituaient des facteurs prédictifs indépendants de survenue d'un CHC. Point notable : aucun cas de CHC n'est survenu dans le groupe à faible risque selon le modèle aML_af pendant toute la durée du suivi. La validation externe a confirmé la robustesse des deux modèles.

De nombreux scores ont été développés pour identifier le patient à risque de CHC ayant une fibrose minime à modérée. Seul le score de PAGE‑B a été validé dans les populations asiatiques et caucasiennes, chez les patients traités et non traités avec une hépatite B chronique. Un score total inférieur ou égal à 9 est associé à un risque de CHC quasi nul à 5 ans, un score entre 10 et 17 est associé à un risque intermédiaire (3 % à 5 ans) et un score de 18 ou plus est associé à un risque élevé de CHC (17 % à 5 ans). Ainsi, il est recommandé de faire un dépistage semestriel du CHC chez un patient infecté par le virus de l’hépatite B ayant une fibrose minime à modérée si le score de PAGE‑B est supérieur ou égal à 10. Le score PAGE‑B + Fibroscan est probablement le plus performant lorsque l’on dispose d’une mesure fiable de la rigidité hépatique, même s'il est moins largement validé et n’est pas encore intégré systématiquement dans les recommandations internationales.

Une méta‑analyse regroupant 7 études rétrospectives et 3 prospectives (18 150 patients) a évalué l'intérêt de l'élastographie impulsionnelle pour stratifier la fibrose hépatique et prédire le risque de carcinome hépatocellulaire (CHC) chez des patients atteints d'hépatite B chronique. Une mesure de la rigidité hépatique (LSM) = 11 kPa ressortait comme associée à un risque de CHC multiplié par 3,3 (HR = 3,3), fournissant un seuil pratique pour repérer les patients à haut risque. Le score FIB‑4 (seuil > 3,25), en comparaison, se montrait décevant, avec une ASC (aire sous la courbe) limitée à 0,70.

Le modèle proposé dans l'étude combine la RH après deux ans de traitement antiviral aux paramètres âge‑sexe‑albumine‑bilirubine‑plaquettes (AMAp). Malgré son caractère rétrospectif et l'absence de données sur le mode de vie (consommation d'alcool, IMC), ce travail améliore significativement la prédiction du risque de CHC par rapport aux scores PAGE‑B et mPAGE‑B, actuellement utilisés en France. Sa capacité à stratifier les patients en groupes de risque distincts, avec une sensibilité et une valeur prédictive négative (levées, confirme son potentiel pour orienter des stratégies de surveillance personnalisée, sous réserve d'une extrapolation à la population européenne, qui reste à confirmer.

Quid de la surveillance des patients ayant éradiqué l’AgHBs? La clairance de l'AgHBs réduit le risque de CHC sans l'annuler. Le mécanisme de cette cancérogenèse reste mal compris. La cirrhose en est le principal moteur, via l'inflammation, la nécrose et la régénération nodulaire chronique. Mais la guérison fonctionnelle n'élimine pas le virus : le cccDNA persiste dans les hépatocytes, parfois intégré au génome, exposant à un risque de réactivation en cas d'immunosuppression. Chez 3 852 patients ayant obtenu cette guérison fonctionnelle, un modèle combinant âge, sexe, cirrhose, plaquettes, albumine et mode de clairance a bien prédit ce risque résiduel : 3,3 % des patients ont développé un CHC, soit une incidence annuelle de 0,59 %, et cumulée de 2,43 %, 3,19 % et 5,40 % à 3, 5 et 10 ans. Le suivi semble donc légitime chez ces patients.

En pratique, associer le score aMAP aux mesures de Fibroscan améliore significativement la prédiction du CHC chez les patients traités depuis deux ans pour une hépatite B chronique. Ce modèle asiatique reste néanmoins à valider en Europe où le VHB est moins fréquent.

Ref : Mieux prédire le cancer du foie dans l'hépatite B chronique ‑ JIM ‑ 20 juillet 2026.

La lipoprotéine(a), ou Lp(a), est un facteur de risque cardiovasculaire à part : contrairement au LDL‑cholestérol, son taux est quasi entièrement déterminé par la génétique et reste stable toute la vie. Un seul dosage suffit donc, réalisé une fois pour toutes. Certaines recommandations préconisent désormais ce dosage unique chez tous les adultes, mais le déployer à l'échelle d'une population entière se heurte à d'évidentes contraintes pratiques. Une stratégie plus réaliste serait le dépistage en cascade, sur le modèle de l'hypercholestérolémie familiale : tester en priorité les proches d'un patient dont la Lp(a) est élevée, sachant que la concordance entre apparentés du premier degré atteindrait environ 50 %. Encore faut‑il vérifier que ces proches sont bien, eux aussi, davantage exposés aux événements cardiovasculaires, et pas seulement porteurs d'un taux élevé. C'est précisément la question que s'est posée une étude suédoise récente.
Plus de 60 000 apparentés suivis pendant 19 ans
À partir de 41 304 sujets ayant bénéficié d’un dosage de Lp(a), 61 715 apparentés au premier degré n’ayant pas bénéficié de ce dosage ont été identifiés, âgés de 35 à 69 ans. Les apparentés étaient répartis selon le percentile de Lp(a) du sujet index (<50e, 50‑80e, 80‑95e et >=95e). Le critère principal associait la survenue de décès cardiovasculaire, infarctus, AVC ischémique et revascularisation coronaire, chez les apparentés. Le suivi médian atteignait 19 ans.
Plus la Lp(a) du sujet index est élevée, plus le risque de survenue d’un événement du critère principal augmente chez ses apparentés. Avant 65 ans, l'incidence des MACE (Evènement cardio‑vasculaire majeur) passe de 6,2 à 8,1 %. Au‑delà du 80e percentile, le risque est supérieur d'environ 30 % par rapport au groupe <50e percentile. En revanche, le groupe 50‑80e percentile ne se distingue pas du groupe de référence.
L'excès de risque concerne surtout la maladie coronaire. L'incidence de l'infarctus augmente de 3,2 % à 5,0 %, alors qu'aucune différence n'est retrouvée pour l'AVC ischémique. En valeur absolue, l'écart reste modeste, de l'ordre de deux événements supplémentaires pour cent apparentés suivis jusqu'à 65 ans.
Le résultat le plus intéressant (disponible uniquement pour 7 % de la population) est que parmi les apparentés d'un sujet ayant une Lp(a) >=80e percentile, seuls 53 % présentent eux‑mêmes une Lp(a) élevée. Autrement dit, près d'un sur deux ne l'a pas héritée. Les apparentés ont pourtant été classés uniquement selon la valeur de leur proche. Cela a probablement atténué l'association observée. À l'inverse, lorsqu'un sujet appartient au >=95e percentile, son apparenté a un risque multiplié par 14 d'être lui aussi dans cette catégorie.
Comme souvent avec les études de registre, il manque des variables importantes, notamment le LDL‑cholestérol, le tabagisme, les traitements et le dosage de Lp(a) chez la majorité des apparentés. Malgré ces limites, le message est difficile à contester : lorsqu'un patient présente une Lp(a) très élevée, proposer un dosage à ses apparentés du premier degré paraît aujourd'hui une démarche logique. Pour les patients ayant une Lpa plus modérément élevée, le gain en terme de prévention primaire semble moins évident car cette augmentation et ce sur‑risque ne concerne qu'un un parent.

Ref : European Heart Journal, Volume 47, Issue 26, 7 July 2026

Selon le rapport mondial sur le paludisme 2025, des progrès substantiels ont été réalisés, avec environ 2,3 milliards d'infections évitées et 14 millions de vies sauvées dans le monde depuis 2000. Ainsi, à compter de janvier 2025, 45 pays et 1 territoire ont été certifiés exempts de paludisme et 37 pays ont signalé moins de 1000 cas.
Cependant, ces progrès sont fragilisés par plusieurs menaces : La résistance du plasmodium aux médicaments, la résistance des anophèles aux insecticides, les réductions drastiques de l'aide internationale au développement mais aussi, pour nous autres biologistes, par l'échec des tests de diagnostic rapide que nous utilisons dans notre pratique quotidienne. 
En effet, Les TDR les plus utilisés actuellement pour le diagnostic du paludisme à Plasmodium falciparum, « l'espèce qui tue », reposent sur la détection de la protéine HRP2 (TDR‑HRP2). Or, des enquêtes conduites dans 46 pays ont montré que certaines souches de P. falciparum ont perdu le gène pfhrp2 responsable de la synthèse de cette protéine, les rendant indétectables par les TDR‑HRP2 et entraînant des résultats faussement négatifs. Les conséquences peuvent être graves : dans les pays de la Corne de l'Afrique, jusqu'à 80 % des cas de paludisme auraient ainsi échappé au diagnostic, avec des retards de traitement et des décès à la clé. Les trois nouveaux TDR ciblent une protéine parasitaire différente, la pLDH (Plasmodium lactate déshydrogénase), dont le parasite ne peut pas s'affranchir aussi facilement. Il s'agit des tests Biocredit Malaria Ag Pf/Pv pLDH, Biocredit Malaria Ag Pf pLDH/HRP2 et Biocredit Malaria Ag Pf pLDH. Ces TDR constituent une alternative fiable et de qualité assurée lorsque les TDR‑HRP2 sont mis en échec par les délétions géniques. L'OMS recommande leur utilisation dans les pays où plus de 5 % des cas échappent au diagnostic en raison de ces délétions du gène pfhrp2.
En attendant leur disponibilité sur le marché du diagnostic, l'alternative est d'utiliser des techniques complémentaires telles que la biologie moléculaire ou des revues microscopiques de goutte épaisse ou de frottis sanguin, puisque la reconnaissance des acides nucléïques ou des hématozoäires ne sont pas impactées par ces mutations.

Ref : rapport de l'OMS 2025 sur le Paludisme

Depuis plusieurs décennies, les effets du cannabis sur les hormones masculines font l’objet de débats. Les travaux expérimentaux ont montré que le principal composé psychoactif du cannabis, le THC (tétrahydrocannabinol), peut interagir avec le système endocannabinoïde, dont les récepteurs sont présents à la fois dans le cerveau et dans les testicules. Il pourrait donc exister un substratum biologique à l’influence du cannabis sur la production hormonale masculine. Toutefois, les données humaines recueillies jusqu’à présent sont contradictoires. Une étude ancienne suggérait une diminution des taux de testostérone circulante chez les consommateurs intensifs de cannabis, mais la plupart des travaux plus récents n’ont retrouvé aucune différence significative de testostéronémie entre consommateurs et non‑consommateurs, voire retrouvaient des niveaux plus élevés chez les consommateurs. L'idée étant de voir quelle pouvait être l'impact de la consommation sur la spermatogénèse.
Pour en savoir plus, une équipe suisse a comparé 47 consommateurs de cannabis à 47 témoins, âgés de 18 à 23 ans. La consommation de cannabis était confirmée biologiquement par la présence de THC et de ses métabolites dans le sang. Par la technique de spectrométrie de masse de haute précision, les auteurs ont analysé 70 stéroïdes endogènes différents, permettant une évaluation très détaillée du fonctionnement hormonal des participants.
Les résultats montrent un profil hormonal différent chez les consommateurs de cannabis, avec une augmentation des taux sanguins de plusieurs androgènes. La testostérone affichait ainsi une hausse d'environ 23 % chez les consommateurs par rapport aux non‑consommateurs. L'androstènedione et la dihydrotestostérone (DHT), l'un des androgènes les plus puissants de l'organisme, étaient également significativement plus élevées.
Toutefois, cette élévation ne concerne pas l’ensemble des androgènes : les androgènes dérivés des glandes surrénales, appelés C11‑oxy‑androgènes, restent inchangés. Cela suggère que le cannabis n’agit pas sur toute la production hormonale de la même façon et modifierait sélectivement la synthèse des androgènes d’origine testiculaire sans affecter les voies surrénaliennes ni périphériques, soit par effet direct sur les testicules, soit en interagissant sur l’axe hypothalamo‑hypophysaire.
De plus, une analyse complémentaire menée au sein du groupe desconsommateurs a mis en évidence une relation dose‑dépendante : plus les concentrations sanguines de THC et de son principal métabolite (THC‑COOH) étaient élevées, plus les taux des trois androgènes gonadiques (androstènedione, testostérone et DHT) étaient importants. Cette relation dose‑réponse renforce l'hypothèse d'un effet direct des phytocannabinoïdes sur la stéroïdogenèse testiculaire.
Deux métabolites de la progestérone sont par ailleurs particulièrement associés à la consommation de cannabis : la 11β‑OHP4 et la 5β‑DHP4, dont les concentrations plasmatiques sont nettement plus élevées chez les consommateurs. Ces deux composés se distinguent toutefois par leur profil d'association : la 11β‑OHP4 semble refléter l'exposition au cannabis de manière générale, sans variation significative entre consommateurs occasionnels et chroniques . La 5β‑DHP4, en revanche, présente une véritable relation dose‑dépendante : ses taux sont significativement plus élevés chez les consommateurs chroniques que chez les consommateurs occasionnels, et corrélés positivement aux concentrations de THC et de THC‑COOH. Ce composé pourrait ainsi constituer un double biomarqueur, reflétant à la fois l'exposition au cannabis et l'intensité ou la chronicité de cette consommation.
Les auteurs notent toutefois que les conséquences réelles de ces modifications sur la fertilité et la santé reproductive masculine restent à préciser. L’étude est observationnelle et ne permet pas d’établir une relation de causalité certaine. Ils soulignent par ailleurs que les résultats ne peuvent être extrapolés aux femmes, aux personnes plus âgées ni aux usages de plus longue durée. En l'état et indépendamment des interdictions légales, la consommation de THC est toujours déconseillée en cas de projet parental.

Ref : JIM ‑ 09 juin 2026.

Dans les pays développés depuis les années 60, et désormais même dans les pays en voie de développement, la natalité est en baisse tendancielle. La diffusion de la contraception, l’IVG et des études plus longues semblent être parmi les causes le plus souvent évoquées pour expliquer ce mouvement séculaire. Mais un phénomène supplémentaireintrigue démographes et chercheurs en tout genre : pourquoi un second palier semble‑t‑il avoir été franchi depuis le début des années 2010 ? Comment la France, par exemple, qui oscillait depuis le milieu des années 70 entre 1,8 et 2 enfants par femme, se retrouve‑t‑elle désormais à 1,56 enfant par femme ? Comment les femmes coréennes peuvent‑elles avoir moins d’un enfant en moyenne dans leur vie ?
C’est ici qu’on se perd en conjectures alors qu’aucune modification fondamentale en matière de contraception, d’accès à l’IVG ou de la durée des études n’a été constatée : perturbateurs endocriniens, disent les uns ; pression sociale liée au développement des sites de rencontres, disent les autres ; aboulie des nouvelles générations, tonnent même certains ; quand, pour d’autres, c’est le développement des smartphones qui est responsable de ce phénomène. Pour fantaisiste qu'elle puisse paraître, c'est à cette hypothèse que s'attaque une étude, non encore relue par les pairs, publiée pour le National Bureau of Economic Research américain. Elle avance ainsi que la diffusion de l'iPhone pourrait expliquer entre un tiers et la moitié de la baisse du taux de fécondité observée aux États‑Unis depuis 2007 (qui est passé de 2,1 à 1,7, soit une chute de 22%, passant d'environ 70 à 54 naissances pour 1 000 femmes âgées de 15 à 44 an).
Cette baisse s'est poursuivie bien après la crise de 2008, ce qui a conduit de nombreux chercheurs à rechercher d'autres explications : coût du logement, évolution du marché du travail, contraception, garde d'enfants ou encore changements culturels. Or, pour les auteurs, toute explication crédible doit répondre à trois critères : être suffisamment importante pour expliquer une baisse de l'ordre de 20 %, apparaître précisément autour de 2007 et concerner l'ensemble de la population. L'iPhone, lancé en juin 2007, n'était disponible aux États‑Unis que via l'opérateur AT&T jusqu'en février 2011. Les chercheurs ont exploité cette situation particulière pour comparer l'évolution de la natalité dans les zones bénéficiant d'une forte couverture mobile AT&T à celle observée dans les zones où cette couverture était faible ou inexistante.
Les résultats montrent que la natalité a davantage diminué dans les « zones iPhone » que dans les autres. Chez les femmes de 15 à 19 ans, cet écart est estimé entre 4,5 % et 8 % selon les modèles utilisés ; chez les 20‑24 ans, entre 3,2 % et 6,6 %. Des baisses plus modestes mais généralement significatives sont également observées pour les femmes plus âgées. Ces effets sont retrouvés dans la plupart des sous‑groupes analysés (niveau d'études, statut marital, parité), mais semblent absents chez les femmes noires américaines. Les auteurs ne proposent toutefois pas d'explication claire à cette exception.
Les auteurs ont bien entendu tenté de prendre en compte les principaux biais socio‑économiques susceptibles d'expliquer les différences observées entre les zones couvertes et non couvertes par AT&T. Leurs modèles intègrent notamment des variables liées au revenu, au chômage, à la pauvreté, à l'urbanisation, à la composition démographique ou encore au marché immobilier. Ils ont également réalisé plusieurs analyses complémentaires destinées à vérifier la robustesse de leurs résultats qui semble avérée. 
Les signataires avancent plusieurs mécanismes possibles : substitution des interactions numériques aux rencontres en face à face, accès facilité à l'information sur la contraception et l'avortement, ou encore remplacement partiel de la sexualité de couple par des contenus numériques pornographiques. Il faudra bien sûr que d'autres études, si possible prospectives, confirme cette hypothèse.
Le smartphone aurait donc un côté quantique : il rapproche et éloigne à la fois!

Ref : JIM.fr Juin 2026

Le Cholestérol HDL ou HDL‑C, ou "bon cholestérol" est depuis longtemps connu pour être un facteur de risque cardio‑vasculaire lorsque son taux est abaissé. En effet il exerce des effets anti‑inflammatoires, antioxydants et de protection endothéliale ; une concentration insuffisante pourrait ainsi contribuer au développement de ces anomalies. Dans une étude coréenne récente, des chercheurs se sont demandés si ces effets pouvant être transposés à d'autres tissu, et en particulier au niveau de l'appareil respiratoire. Des anomalies interstitielles pulmonaires asymptomatiques peuvent être détectées sur un scanner thoracique et sont considérées comme une manifestation préclinique de maladie interstitielle pulmonaire.  Pour préciser cette association, ils présentent une étude de cohorte rétrospective menée dans le cadre du programme coréen de dépistage du cancer du poumon.
Les auteurs ont inclus les données issues des vagues de dépistage effectuées en 2019, 2020 et 2021 chez des fumeurs âgés de 54 à 74 ans dont l'exposition tabagique était d'au moins 30 paquets‑années. Deux dosages de cholestérol HDL ont été enregistrés pour chaque participant : le premier à distance du scanner de dépistage (T0), le second au plus près de l'inclusion (T1) c’est‑à‑dire de la réalisation de l’imagerie. Les seuils de normalité retenus étaient de 0.4 g/L chez l'homme et 0.5 g/L chez la femme. Une étude statistique a permis d’estimer les odds ratios de survenue des anomalies interstitielles, ajustés sur les caractéristiques démographiques, l'indice de masse corporelle, les comorbidités, le reste du bilan lipidique et l'utilisation éventuelle de statine.
L'étude a inclus 159 729 participants, trés majoritairement des hommes (98,2 %), avec un âge moyen de 61,7 ans. À l'inclusion, un faible taux de cholestérol HDL était observé chez 19,5 % d’entre eux. Des anomalies interstitielles pulmonaires ont été détectées chez 2,9 % de l'ensemble de la cohorte, avec une prévalence plus élevée chez les sujets avec un faible taux de HDL par rapport à ceux ayant un taux normal (3,5 % versus 2,7 %). Un taux bas de cholestérol HDL à l'inclusion était associé à un risque accru de 28 % d'anomalies interstitielles (odds ratio : 1,28). Les participants ayant un faible taux de HDL présentaient par ailleurs plus fréquemment une obésité (6,1 % vs 3,5 %) et un recours aux statines plus élevé (40,0 % vs 34,4 %).
L'évolution des taux de cholestérol HDL entre les deux prélèvements, espacés en moyenne de 3,2 ans, a permis de répartir la cohorte en quatre groupes : normal stable (70,6 %), bas‑à‑normal (9,9 %), normal‑à‑bas (9,2 %) et bas stable (10,3 %). La prévalence des anomalies interstitielles augmentait progressivement : 2,6 % dans le groupe normal stable, 3,1 % dans le groupe bas‑à‑normal, 3,5 % dans le groupe normal‑à‑bas et 3,6 % dans le groupe bas stable. Par rapport au groupe normal stable, la probabilité d'anomalies interstitielles était significativement plus élevée dans les trois autres groupes, après ajustement pour les facteurs de confusion potentiels. Ces résultats suggèrent que c'est moins le niveau ponctuel de HDL que sa persistance à un niveau bas qui détermine le risque.
Les auteurs postulent qu'en concentration insuffisante, le cholestérol HDL ne limiterait pas le remodelage tissulaire conduisant aux anomalies interstitielles, faute d'effets anti‑inflammatoires suffisants. Ils concluent qu'un faible taux de cholestérol HDL est associé à une augmentation d'environ 30 % du risque d'anomalies interstitielles pulmonaires, d'autant plus marquée si ce taux demeure durablement bas. Biomarqueur de recherche aisée, il pourrait constituer une approche simple de la vulnérabilité interstitielle pulmonaire.Rappelons néanmoins es principales limites qui tiennent aux caractéristiques de la cohorte (population asiatique, à très forte prédominance masculine et fortement exposée au tabac), et au caractère rétrospectif de l'étude, qui ne permet pas de conclure à un lien de causalité.

Ref : JIM 12/05:2026

Dans sa newsletter de Mai 2026, Gyneco on line fait une recension claire et complète des causes d'échecs implantatoires. 
L’échec d’implantation récurrent (RIF) représente un défi majeur en assistance médicale à la procréation (AMP). Il est généralement défini comme l’absence de grossesse clinique après plusieurs transferts d’embryons de bonne qualité, incluant des embryons euploïdes lorsque disponibles. Bien qu’aucun consensus universel n’existe, la tendance actuelle retient l’échec après 2 à 3 transferts optimisés, en tenant compte de l’âge maternel et du statut chromosomique embryonnaire. Cette situation est particulièrement difficile psychologiquement pour les femmes (et les couplue en général) qui après la joie du test de grossesse voient leurs espoirs brisés par une fausse couche, et cela à plusieurs reprises. D'où l'intérêt de recenser les principales causes afin d'essayer actuellement et plus encore dans l'avenir de les prévenir si possible de façon ciblée.
La physiopathologie du RIF repose sur une altération du dialogue moléculaire entre le blastocyste et l’endomètre. L’implantation nécessite une synchronisation précise entre compétence embryonnaire et réceptivité endométriale. Toute rupture de cette synchronisation peut conduire à l’échec. Les auteurs proposent une approche physiopathologique avec 3 grandes thématiques et au sein de chacune des causes plus précises.

1. Facteurs liés aux gamètes et à l’embryon
A. Qualité ovocytaire
La qualité ovocytaire dépend de la maturation cytoplasmique (fonction mitochondriale, réserve énergétique, homéostasie oxydative) et de la maturation nucléaire (alignement et ségrégation chromosomique corrects). Le vieillissement ovarien est associé à une augmentation du stress oxydatif et à une altération des mécanismes de réparation de l’ADN, augmentant le risque d’aneuploïdie.
B. Facteur masculin
Le facteur masculin influence significativement le potentiel implantatoire via la fragmentation de l’ADN spermatique, les anomalies de compaction de la chromatine et les altérations épigénétiques. L’âge paternel avancé est corrélé à une augmentation des anomalies génétiques et à une altération du développement embryonnaire précoce.
C. Aneuploidies embryonnaires et PGT‑A
Les anomalies chromosomiques constituent une cause majeure d’échec d’implantation et de fausses couches précoces. Le test génétique préimplantatoire pour les aneuploïdies (PGT‑A) permet la sélection d’embryons euploïdes, réduisant le délai à la grossesse. Toutefois, ses limites incluent le mosaïcisme embryonnaire et son caractère invasif.
D. Métabolisme embryonnaire
Le développement préimplantatoire implique plusieurs voies de signalisation clés (PI3K‑Akt, mTOR, AMPK, Wnt/β‑caténine, TGF‑β). Un métabolisme énergétique optimal conditionne la capacité de l’embryon à initier l’implantation.

2. Environnement utérin et réceptivité endométriale
A.  Anomalies anatomiques
Les anomalies congénitales (utérus septé, malformations müllériennes) et acquises (fibromes sous‑muqueux, adhérences intra‑utérines, polypes) peuvent altérer la cavité utérine et compromettre la réceptivité. Les fibromes sous‑muqueux sont particulièrement délétères. L’hystéroscopie demeure l’examen de référence pour le diagnostic et le traitement.
B. Endométrite chronique
L’endométrite chronique est caractérisée par une inflammation persistante de l’endomètre, souvent asymptomatique. Elle est associée à un profil immunitaire pro‑inflammatoire (dominance Th1, augmentation IL‑17, diminution IL‑10). Le diagnostic repose sur la biopsie endométriale avec immunomarquage CD138 et PCR microbiologique.
C. Microbiote utérin
Un microbiote dominé par Lactobacillus (>90 %) favorise un environnement endométrial optimal. La dysbiose, impliquant des bactéries opportunistes, induit une inflammation chronique susceptible de compromettre l’implantation.

3. Profil immunitaire et implantation
A.  Cellules NK utérines (uNK)
Les cellules NK utérines jouent un rôle central dans le remodelage des artères spiralées et la régulation de l’invasion trophoblastique. Une hyperactivité ou un phénotype anormal peut contribuer au RIF.
B. Équilibre Th1/Th2 et Th17/Treg
La grossesse normale requiert une dominance Th2 et Treg. Le RIF est associé à un déséquilibre en faveur d’un profil Th1 pro‑inflammatoire et à une réduction des cellules T régulatrices.
C. Macrophages et angiogenèse
Les macrophages M2 favorisent la tolérance immunitaire et l’angiogenèse. Une diminution des M2 et une prédominance des macrophages M1 pro‑inflammatoires sont observées dans le RIF.
D. Checkpoints immunitaires
Les voies PD‑1/PD‑L1, CTLA‑4 et TIM‑3 participent au maintien de la tolérance fœto‑maternelle. Leur dysrégulation pourrait contribuer à certains cas de RIF, bien que les preuves cliniques restent limitées.

En conclusion le RIF est une entité multifactorielle nécessitant une approche diagnostique et thérapeutique personnalisée. L’optimisation des facteurs modifiables (poids, tabac, métabolisme), l’évaluation anatomique rigoureuse, la prise en charge des infections chroniques et une analyse immunologique ciblée constituent les piliers actuels de la stratégie clinique. Les approches immunomodulatrices restent expérimentales et nécessitent des essais randomisés robustes.

Ref : Gyneco on line Mai 2026 Dr Samuel SALAMA

Les hantavirus sont des virus à ARN enveloppés. Ceux qui sont responsables d'infections humaines ont pour vecteurs diverses espèces de rongeurs. Les manifestations cliniques de l'infection à hantavirus sont de deux types : le syndrome pulmonaire à hantavirus (SPH), associé à l’espèce Andes observée en Amérique et la fièvre hémorragique avec syndrome rénal (FHSR), observée en Europe et en Asie. Si l’espèce Andes est connue depuis une trentaine d’années, de nombreuses inconnues persistent. Seulement une quinzaine d'études dédiées aux hantavirus enregistrées depuis 2020 sont identifiées dans le registre de l'OMS. L’une d’elles, publiée dans le NEJM en 2020, documente notamment la transmission interhumaine dans un foyer de 34 cas d’infection à hantavirus des Andes, dont 11 décès, survenu en Argentine entre novembre 2018 et février 2019. La transmission de l'animal à l'homme peut se faire par contact indirect étroit avec inhalation de virus aérosolisé à partir d'urines, déjections ou salives des rongeurs, plus rarement par contact direct (morsures, contact avec d'une surface souillée ou ingestion d'aliments souillés). Seul l'hantavirus andin est connu pour permettre une transmission interhumaine comme dans le cas qui fait l'actualité actuellement. 
Les cinq Français passagers du navire où a émergé un foyer d’infections à hantavirus des Andes et les 22 cas contacts, via des vols internationaux, d’une croisiériste infectée (et décédée depuis) sont désormais tous isolés dans l’un des 18 établissements de santé de référence (ESR) pour le risque épidémique et biologique (REB) du territoire. Parmi eux, une passagère du navire, testée positive, est hospitalisée en soins intensifs à l’hôpital Bichat (AP‑HP) car elle souffre de la forme la plus sévère de l’infection à hantavirus des Andes.
Les connaissances actuelles permettent d’établir une période d’incubation « longue », de deux à trois semaines en moyenne, et jusqu’à six semaines maximum. Les personnes infectées pourraient être contagieuses dans les 48 heures précédant l’apparition des symptômes.
Sur le plan clinique, les signes sont anodins en phase prodromique (fatigue, notamment). Après deux ou trois jours, une  fièvre intense se déclare, puis  une atteinte respiratoire avec l’espèce Andes. La dégradation des patients peut être alors rapide avec une létalité estimée de l’ordre de 40 % sans facteur de risque d'aggravation connu.
La confirmation diagnostique est biologique avec 2 types d'examens :
‑ Direct : La RT‑PCR permet la détection du matériel génétique viral  sur des prélèvements précoces de sérum ou de plasma (voir salive, LBA ou biopsie d'organes) par technique moléculaire effectuée au CNR des Hantavirus à l'Institut Pasteur. Dans le contexte d’alerte 2026, le COREB mentionne aussi la RT‑PCR dans les prélèvements à adresser selon circuit spécialisé, notamment pour une suspicion de virus Andes ou une situation nécessitant une expertise. Des précautions doivent bien sûr être prises tant au niveau de l'isolement du patient que de la protection des préleveurs et personnel de laboratoire (LSB3, prélèvements et leur transport relevant d’une organisation spécifique, avec coordination entre les équipes cliniques, le CNR, l’ARS ou d’autres structures compétentes selon la situation). Il s'agit de l'examen princeps pour le diagnstic.
‑ Indirect : La sérologie permet de rechercher les anticorps IgM et IgG. Pour les hantavirus, le CNR indique que la confirmation d’une infection actuelle ou récente repose sur la détection d’IgM et d’IgG anti‑hantavirus dans le sérum ou le plasma. Les IgM  peuvent orienter vers une infection récente et es IgG peuvent témoigner d’un contact immunitaire plus ancien ou accompagner une infection récente selon le moment du prélèvement et l’évolution des résultats. Cette distinction ne doit pas être appliquée de façon mécanique et la détection seule d’IgM anti‑hantavirus peut être non spécifique. Un résultat IgM positif isolé ne doit donc pas être présenté comme un diagnostic certain. La sérologie n'est interessante qu'en cas de discordance entre la clinique et la PCR ou en cas diagnostic tardif par rapport à la clinique.
A noter qu'aucune thérapie spécifique n’existe. La prise en charge du syndrome pulmonaire reste symptomatique : oxygénation et stabilisation de la pression artérielle.
Même si les premiers cas et leur évolution ont pu inquiéter, notamment du fait du traumatisme récent liée à la pandémie de coronavirus, les autorités sanitaires indiquent que les mesures mises en œuvre ont permis de casser toute chaîne de transmission sur le territoire. l’OMS et l’ECDC considèrent actuellement que le risque est faible pour la population générale et modéré pour les croisiéristes concernés. 
Enfin, lors de cette réunion, le ministère a rappelé qu’il n’existe à ce jour aucune recommandation particulière pour les professionnels de santé de ville, notamment concernant le port du masque ou des mesures spécifiques de dépistage en population générale. L'actualité récente est d'ailleurs rassurante et les projecteurs sont désormais braqués sur l'Afrique et l'épidémie à Ebola virus.

Ref : Réunion des 13 et 15/05 (Ministère de la santé, DGS, COREB) et fiche Hantavirus du COREB.

L’hyperparathyroïdie primaire (HPT 1) est devenue une pathologie majoritairement asymptomatique avec la mesure systématisée de la calcémie. Son diagnostic positif est essentiellement biologique et repose sur une valeur de parathormone inappropriée à la valeur de calcémie. La forme typique associe une hypercalcémie, une hyper‑parathormonémie et une calciurie ou une fraction d’excrétion du calcium augmentée. Néanmoins les formes atypiques ne sont pas rares et associent soit une hypercalcémie et une parathormonémie normale, soit une calcémie normale avec une hyperparathormonémie, qui ne peut pas être secondaire à une autre cause, comme une insuffisance en 25(OH) vitamine D. 
Le bilan biologique exploratoire de base comprend la calcémie (voire la calcémie corrigée ou ionisée en cas de doute ou discordance), la créatininémie, le dosage de la PTH avec des trousses performantes de 2ème ou 3ème génération, de la 25(OH)vitamine D, la calciurie, si possible sur urines de 24h ou associée au dosage de la créatinurie, le magnésium sérique et les divers marqueurs du remodelage osseux.
Il faut systématiquement y associer la Fraction d'excretion du Calcium (FeCa ou parfois appelée UCCR dans la littérature, faisant référence au rapport des clairances du calcium et de la créatinine) qui prend en compte l’excrétion urinaire de calcium, la calcémie et la fonction rénale selon la formule suivante :

FeCa = [calcium urinaire (en mmol/l) x créatinine plasmatique (en mmol/l)]  * 100 / [créatinine urinaire (en mmol/l) x calcium plasmatique total (en mmol/l)]

Dans le cadre des hypercalcémies avec PTH élevée ou normale, elle permet d'assurer le diagnostic différentiel entre une hyperparathyroïdie primaire et les autres affections entraînant une hypocalciurie.
Un taux > 2% orientera vers l'HPT1 alors qu'un taux < 2% est en faveur d'une Hypercalcémie Hypocalciurique Familiale (HHF) probable, après avoir éliminé les autres causes d’excrétion faible de Ca comme l'hypovitaminose D, une prise faible de sel et/ou de Ca, une maladie rénale, ou des causes iatrogènes telles qu'une traitement par Li ou thiazidiques.

La réalisation dans ce cas du score Pro‑FHH permettra d’évaluer l’intérêt de réaliser une analyse moléculaire génétique afin de confirmer l'HHF qui nécessitera une enquète familiale et une prise en charge différente de l'HPT1.

Ref : https://www.sfendocrino.org/consensus‑sfe‑2024‑hyperparathyroidie‑primaire

L’infection à H. pylori est l’infection chronique bactérienne la plus fréquente, concernant 50 % de la population mondiale soit environ 20 % de la population française Si la majorité des personnes infectées présente une gastrite chronique la plupart du temps asymptomatique, 5 à 10 % d’entre eux vont développer un ulcère gastrique ou duodénal (90 000 cas par an) et 1 à 3 % un cancer gastrique (adénocarcinome ou lymphome du MALT, 6 500 cas par an). 
Ainsi, H. pylori est considéré comme carcinogène de classe 1 par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) avec 800 000 morts par cancer gastrique dans le monde chaque année et un taux de survie à 5 ans extrêmement bas (20 %) justifiant sa recherche. De plus, cette infection peut être responsable de maladies hématologiques telles que l’anémie ferriprive réfractaire, le déficit en vitamine B12 et le purpura thrombopénique immunologique et d’autres maladies plus discutées. En dehors de ces formes d’infections sévères qui ne touchent que 15 % des personnes infectées, les 85 % restant sont la plupart du temps asymptomatiques.
La résistance aux antibiotiques utilisés dans le traitement d’éradication est la première cause d’échec des traitements. La mauvaise observance en est la deuxième, favorisée par les effets secondaires importants des associations d’antibiotiques et favorisant à son tour l’émergence de résistance qui n’a cessé de progresser depuis la découverte de cette bactérie en 1982. La résistance primaire (patients naïfs de traitement anti‑H. pylori) atteint aujourd’hui en France 21 % pour la clarithromycine, 46 % pour le métronidazole, 18 % pour la lévofloxacine. Du fait de ces résistances émergentes les traitements ainsi que les méthodes diagnostiques de l’infection à Helicobacter pylori (H. pylori) ont évolué ces dernières années. Alors que l’on considère que 95 % des infections à H. pylori doivent répondre à une antibiothérapie guidée, autrement dit adaptée à la sensibilité de la bactérie aux antibiotiques déterminée par PCR (Polymerase Chain Reaction) et/ou par culture à partir de biopsies gastriques, on relève que la quasi‑totalité des patients reçoivent  encore un traitement empirique et ce malgré les recommandations des sociétés savantes internationales, nationales et de la Haute Autorité de Santé (HAS). En effet, il a été montré que les traitements guidés étaient mieux tolérés donc mieux observés et ainsi plus efficaces (meilleure tolérance, meilleure observance, meilleure efficacité). La PCR est une technique capable de détecter H. pylori et les mutations responsables de la résistance à la clarithromycine et ainsi permet de mettre en place un traitement guidé. Elle apparait comme une alternative à la culture, cette dernière étant plus difficile à réaliser. La PCR en temps réel permet de détecter H. pylori plus rapidement (2 à 4 heures) que la culture à partir de biopsies gastriques, avec une sensibilité supérieure à celle de la culture et a l’avantage de détecter les mutations. associées à la résistance à la clarithromycine. C’est l’outil diagnostique de choix pour détecter l’infection à H. pylori et la résistance à la clarithromycine permettant ainsi un traitement guidé. La PCR H. pylori est inscrite à la NABM (Nomenclature des Actes de Biologie Médicale) et donc remboursée depuis le 15 décembre 2022. Elle devrait permettre de traiter chaque année près de 80 % des 200 000 patients détectés comme infectés par H. pylori par une trithérapie guidée IPP‑amoxicilline‑clarithromycine au lieu d’une quadrithérapie empirique bien moins bien supportée. Les 21% de patients chez lesquels une résistance à la clatithromycine est retrouvée à la PCR peuvent être traités par une quadrithérapie bismuthée. Avec le remboursement récent de la PCR, nous n’avons plus de frein pour mettre en place cette thérapie guidée qui engendre moins de résistance. 
Les indications comme les précautions de prélèvements restent les mêmes à savoir le respect absolu de l’arrêt des IPP (inhibiteurs de la pompe à protons) et antibiotiques, respectivement 2 et 4 semaines avant les prélèvements

Ref : Hépato‑Gastro et Oncologie Digestive‑ Volume 33 • Numéro 2 • Février 2026

Longtemps cantonnées à la recherche fondamentale, les études menées en microgravité ouvrent aujourd’hui des perspectives thérapeutiques majeures. L'espace, l’apesanteur et la microgravité en général sont des sources potentielles d’avancées thérapeutiques rarement évoquées, bien que leurs applications potentielles dans de multiples domaines soient aujourd’hui envisageables d’ici peu d’années. Développement de médicaments, modélisation du vieillissement cellulaire, thérapies régénératives : Tout porte à penser que les bénéfices seront considérables et révolutionneront les méthodes de traitement terrestres traditionnelles. En voici quelques points forts évoqués lors d’une séance thématique de l’Académie de pharmacie, le 14 janvier dernier.
De fait, les données des recherches menées tant au sein de la station spatiale internationale, dans les avions 0 G, ainsi que grâce aux techniques dénommées "immersion sèche" ‑ une méthode simulant la microgravité en plongeant un sujet dans un bain d'eau thermostaté, isolé par une bâche étanche ‑, constituent déjà un corpus très prometteur. Cela permet d’étudier les modifications physiologiques des organismes vivants, ou encore de développer de nouveaux médicaments. En effet, en étudiant les différences de fonctionnement d’organoïdes cardiaques ou cérébraux ‑ qui représentent des modèles plus physiologiques que des cultures cellulaires classiques terrestres ‑, on identifie de nouvelles cibles thérapeutiques.
Ces études de l'espace permettent aussi une meilleure connaissance de certains processus essentiels, comme le vieillissement cellulaire : on sait, en effet, depuis longtemps que les systèmes biologiques subissent dans l'espace une maturation et des processus de vieillissement beaucoup plus rapides que sur Terre. Le versant principal des recherches vise à explorer les mécanismes impliqués dans le vieillissement vasculaire/endothélial, dont on sait qu’il est fortement accéléré en microgravité, avec l’espoir d’identifier de nouvelles voies impliquées dans ce dernier et de pouvoir proposer ensuite de nouvelles stratégies thérapeutiques pour protéger le vaisseau sanguin. L’envoi dans l’espace espéré en 2027‑2028 de cellules progénitrices endothéliales aura pour objectif d’étudier l’impact de la microgravité sur le maintien de leur capacité régénérative, d’autant que des travaux antérieurs ont conduit à penser que ces cellules pourraient bénéficier d’un séjour en microgravité favorisant une augmentation de leur pluripotence. L'espoir des chercheurs est d'améliorer le traitement sur Terre de diverses pathologies, comme l’artérite des membres inférieurs, la fibrose pulmonaire idiopathique, voire peut‑être la BPCO ; des maladies s’accompagnant toutes d'atteintes vasculaire
De nombreux enseignements sont aussi à tirer du comportement des cellules cancéreuses chez lesquelles la prolifération peut être augmentée ou diminuée selon le type de cancer. Les cultures cellulaires 3D peuvent révéler de nouvelles voies de signalisation lorsqu’elles croissent en microgravité. Enfin, ces recherches peuvent aussi aboutir à l’amélioration de produits déjà connus, notamment en ce qui concerne le degré de pureté ou l'obtention de nouvelles structures cristallines impossibles à obtenir sur Terre. 
La microgravité permet en outre notamment de faire des expériences en l’absence de convection thermique, de sédimentation/stratification, de pression hydrostatique et avec un contact réduit avec les parois des récipients. En pratique, cela permet, par exemple, d’obtenir des microstructures impossibles à réaliser sur Terre, comme de plus gros cristaux de protéines, plus ordonnés et plus homogènes ‑ concernant notamment des anticorps monoclonaux ‑ avec comme application la mise au point de formes sous‑cutanées remplaçant des formes intraveineuses.
Enfin d'autres travaux en pharmacologie concernent la préparation de suspensions colloïdales cristallines de faible viscosité et de forte concentration, l’amélioration de la stabilité des préparations avec réduction des stabilisants et la formation spontanée de micro‑encapsulations nanométriques.

Ref : Egora.fr  Paris Cardiovascular Research Center 13/03/26

Selon l’Anses, une part importante de la population continue de dépasser le niveau d’exposition recommandé pour certains métaux lourds comme le cadmium, le plomb et le mercure.
A la lecture des premiers résultats de la troisième Etude de l’alimentation totale (EAT 3), publiés ce mercredi par l’agence nationale de sécurité sanitaire (Anses), on pourra voir le verre à moitié plein ou à moitié vide. Les optimistes constateront que le niveau de pollution des aliments par certains métaux lourds, comme le plomb, le mercure ou le cadmium, est en diminution par rapport à la deuxième édition de cette étude (EAT 2) à la fin des années 2000. Les pessimistes noteront que les expositions à l’acrylamide, au cadmium, au plomb, à l’aluminium et au méthylmercure restent trop élevées pour tout ou partie de la population.
Pour mener cette étude, les chercheurs de l’Anses ont analysé plus de 700 échantillons, représentatifs de 90 % du régime alimentaire des Français. Ils y ont recherché plus de 250 substances nocives ou potentiellement nocives pour la santé. Les premiers résultats publiés ce jeudi concernent uniquement l’exposition à l’acrylamide (un « cancérigène possible » qu’on retrouve notamment dans les frites et les chips) ainsi que celle aux métaux lourds. Les résultats des analyses pour les autres produits polluants seront publiés ultérieurement.
L’EAT3 montre effectivement une diminution de la concentration (en moyenne) en acrylamide, argent, aluminium, cadmium et plomb dans les aliments. Néanmoins des augmentations sont tout de même observées dans certains groupes d’aliments. Cela concerne éssentiellement certains légumes , sans que cela ne remette en cause le bénéfice nutritionnel incontestable de leur consommation. 
Les résultats divergent cependant selon les types de polluants. Pour le mercure, la situation reste inchangée par rapport aux précédentes études : la consommation de poissons et notamment de thon peut certes conduire à une surexposition au mercure, mais elle présente toutefois un intérêt nutritionnel indéniable. La recommandation des experts reste de consommer deux portions de poissons par semaine, dont un poisson gras, en variant les espèces et les lieux d’approvisionnement afin de limiter le risque de surexposition au méthylmercure.
S’agissant du plomb, l’exposition de la population a fortement diminué depuis l’EAT2, entre 27 et 41 % chez les enfants et entre 37 et 49 % chez les adultes. Cette bonne nouvelle reflète l’effet des politiques de santé publique en vigueur depuis de nombreuses années, telles que l’interdiction du plomb dans l’essence, dans les canalisations d’eau, les peintures. 
L’Anses note également depuis la précédente étude une diminution des concentrations en moyenne en acrylamide pour les aliments qui étaient les plus contaminés . Ces réductions reflèteraient l’efficacité des mesures d’atténuation mises en œuvre par le secteur alimentaire depuis quelques années même si l’exposition des consommateurs reste trop élevée.
Reste l’épineuse question de l’exposition au cadmium. Présent dans de nombreux aliments (pain, céréales, pomme de terre…) ce métal lourd est suspecté de jouer un rôle dans l'accroissement majeur et extrêmement préoccupant de l'incidence du cancer du pancréas indiquait en 2021 Santé Publique France (SPF). Selon l’EAT 3, environ un quart des enfants dépasserait la dose journalière jugée préoccupante d’exposition au cadmium. 
A l’Assemblée nationale, les députés écologistes ont déposé une proposition de loi visant à interdire l’utilisation en France d’engrais phosphatés contenant du cadmium, considérés comme la principale source de contamination des aliments par ce métal, proposition qui doit justement être examinée en séance publique ce jeudi. Sans se prononcer sur ce texte, l’Anses indique qu’elle va prochainement publier une expertise qui détaillera l’exposition globale de la population au cadmium (pas uniquement celle transmise par l’alimentation). Ce travail priorisera les actions à mettre en place pour réduire l’imprégnation de la population française au cadmium. 
Autre hasard du calendrier, les premiers résultats de cette étude de l’Anses sont publiés le jour où le gouvernement révèle sa nouvelle « stratégie nationale pour l’alimentation, la nutrition et le climat » (SNANC). Attendue depuis deux ans, cette stratégie se fixe comme objectif « une évolution progressive vers des régimes alimentaires conformes aux repères du PNNS (le programme national nutrition santé) » c’est‑à‑dire « une augmentation de la consommation de fruits et légumes, de légumineuses, de fruits à coque et de céréales complètes, une consommation suffisante et limitée de poisson et de produits laitiers et une limitation de la consommation de viande et de charcuterie et réduire la consommation de viande importée.
Ce terme de « limitation » de la consommation de viande a provoqué des controverses jusqu’au sommet de l’Etat, ce qui explique pourquoi cette nouvelle stratégie alimentaire a mis plus de deux ans à voir le jour. Le ministère de l’Ecologie souhaitait utiliser le terme de « réduction » de la consommation de viande, tandis que Matignon préférait l’expression « consommation de viande équilibrée ». C’est donc la notion jugée plus neutre de « limitation » qui a été retenue. 
 

Ref : JIM.fr EAT3 ANSES

Longtemps cantonnées à la recherche fondamentale, les études menées en microgravité ouvrent aujourd’hui des perspectives thérapeutiques majeures. L'espace, l’apesanteur et la microgravité en général sont des sources potentielles d’avancées thérapeutiques rarement évoquées, bien que leurs applications potentielles dans de multiples domaines soient aujourd’hui envisageables d’ici peu d’années. Développement de médicaments, modélisation du vieillissement cellulaire, thérapies régénératives : Tout porte à penser que les bénéfices seront considérables et révolutionneront les méthodes de traitement terrestres traditionnelles. En voici quelques points forts évoqués lors d’une séance thématique de l’Académie de pharmacie, le 14 janvier dernier.
De fait, les données des recherches menées tant au sein de la station spatiale internationale, dans les avions 0 G, ainsi que grâce aux techniques dénommées "immersion sèche" ‑ une méthode simulant la microgravité en plongeant un sujet dans un bain d'eau thermostaté, isolé par une bâche étanche ‑, constituent déjà un corpus très prometteur. Cela permet d’étudier les modifications physiologiques des organismes vivants, ou encore de développer de nouveaux médicaments. En effet, en étudiant les différences de fonctionnement d’organoïdes cardiaques ou cérébraux ‑ qui représentent des modèles plus physiologiques que des cultures cellulaires classiques terrestres ‑, on identifie de nouvelles cibles thérapeutiques.
Ces études de l'espace permettent aussi une meilleure connaissance de certains processus essentiels, comme le vieillissement cellulaire : on sait, en effet, depuis longtemps que les systèmes biologiques subissent dans l'espace une maturation et des processus de vieillissement beaucoup plus rapides que sur Terre. Le versant principal des recherches vise à explorer les mécanismes impliqués dans le vieillissement vasculaire/endothélial, dont on sait qu’il est fortement accéléré en microgravité, avec l’espoir d’identifier de nouvelles voies impliquées dans ce dernier et de pouvoir proposer ensuite de nouvelles stratégies thérapeutiques pour protéger le vaisseau sanguin. L’envoi dans l’espace espéré en 2027‑2028 de cellules progénitrices endothéliales aura pour objectif d’étudier l’impact de la microgravité sur le maintien de leur capacité régénérative, d’autant que des travaux antérieurs ont conduit à penser que ces cellules pourraient bénéficier d’un séjour en microgravité favorisant une augmentation de leur pluripotence. L'espoir des chercheurs est d'améliorer le traitement sur Terre de diverses pathologies, comme l’artérite des membres inférieurs, la fibrose pulmonaire idiopathique, voire peut‑être la BPCO ; des maladies s’accompagnant toutes d'atteintes vasculaire
De nombreux enseignements sont aussi à tirer du comportement des cellules cancéreuses chez lesquelles la prolifération peut être augmentée ou diminuée selon le type de cancer. Les cultures cellulaires 3D peuvent révéler de nouvelles voies de signalisation lorsqu’elles croissent en microgravité. Enfin, ces recherches peuvent aussi aboutir à l’amélioration de produits déjà connus, notamment en ce qui concerne le degré de pureté ou l'obtention de nouvelles structures cristallines impossibles à obtenir sur Terre. 
La microgravité permet en outre notamment de faire des expériences en l’absence de convection thermique, de sédimentation/stratification, de pression hydrostatique et avec un contact réduit avec les parois des récipients. En pratique, cela permet, par exemple, d’obtenir des microstructures impossibles à réaliser sur Terre, comme de plus gros cristaux de protéines, plus ordonnés et plus homogènes ‑ concernant notamment des anticorps monoclonaux ‑ avec comme application la mise au point de formes sous‑cutanées remplaçant des formes intraveineuses.
Enfin d'autres travaux en pharmacologie concernent la préparation de suspensions colloïdales cristallines de faible viscosité et de forte concentration, l’amélioration de la stabilité des préparations avec réduction des stabilisants et la formation spontanée de micro‑encapsulations nanométriques.

Ref : Egora.fr  Paris Cardiovascular Research Center 13/03/26

Une troponine I ultra sensible élevée en milieu de vie est associée à une augmentation de 10 % du risque de démence ultérieure. Ce marqueur pourrait prédire le déclin cognitif jusqu'à 25 ans avant le diagnostic.
Depuis plusieurs années, on comprend de mieux en mieux que le cœur et le cerveau évoluent de façon étroitement liée. Les facteurs de risque cardiovasculaires, et en particulier l’hypertension, sont clairement impliqués dans le développement des démences. En revanche, l’impact d’une atteinte myocardique silencieuse reste peu étudié. C’est dans ce contexte qu’une étude de la cohorte Whitehall II, avec plus de 25 ans de suivi, apporte un éclairage en s’intéressant à la troponine cardiaque I ultrasensible comme possible marqueur précoce d’altération cérébrale.
Chez 5 985 adultes de cette cohorte britannique, âgés de 45 à 69 ans au moment de la première mesure, la troponine a été dosée à trois reprises entre 1997 et 2013, la fonction cognitive évaluée au cours de six visites de suivi. Une imagerie cérébrale a par ailleurs été réalisée chez 641 participants. Au total, 606 cas de démence (10,1 %) ont été recensés après un suivi médian de 24,8 ans.
Les résultats montrent une association significative entre l’élévation de la troponine en milieu de vie et la survenue ultérieure d’une démence : chaque doublement du taux est lié à une augmentation de 10 % du risque relatif, et les sujets avec des concentrations > 5,2 ng/L présentent un sur‑risque de l’ordre de 38 %. Le déclin cognitif est modeste au début mais devient plus net après 80 ans, suggérant un impact lent mais progressif.
De plus, les participants qui ont développé une démence présentent des taux de troponine plus élevés que les témoins jusqu’à 25 ans avant le diagnostic, ce qui rend peu probable l’hypothèse d’une simple élévation liée aux phases précliniques de la maladie. Les données d’imagerie vont dans le même sens : une troponine élevée en milieu de vie est associée, quinze ans plus tard, à une atrophie hippocampique plus prononcée, correspondant à l’équivalent de quelques années de vieillissement cérébral supplémentaire.
Néanmoins, l’étude comporte des limites. La population est très homogène (fonctionnaires britanniques, majoritairement blancs) ce qui limite la généralisation. La troponine dosée était la troponine conventionnelle et non la troponine hypersensible actuellement utilisée à visée cardiologique et certaines co‑variables importantes (BNP/NT‑proBNP par exemple) ne sont pas disponibles. La détection de la démence repose sur des données administratives, exposées au risque de sous‑diagnostic. Enfin, malgré de nombreux ajustements, on ne peut exclure des facteurs confondants résiduels, en particulier liés au vieillissement global de cette cohorte.
En conclusion, cette étude pose une question pertinente pour notre pratique : la troponine que nous interprétons habituellement comme un marqueur lésionnel myocardique, pourrait‑elle aussi aider à identifier des patients à risque de déclin cognitif à long terme ? Les résultats, encore exploratoires, ne changent pas aujourd’hui notre façon de stratifier le risque, mais ils ouvrent une piste de recherche prometteuse pour mieux comprendre l’axe cœur‑cerveau et affiner un jour, peut‑être la prévention des démences.
 

Ref : JIM.fr 28/11/2025 (medscape)

L’infertilité masculine constitue un enjeu croissant de santé publique et participe à près de la moitié des situations d’infertilité des couples. Si les causes génétiques, hormonales et anatomiques sont bien identifiées, l’impact de l’environnement et des facteurs liés au mode de vie suscite un intérêt grandissant, en particulier envers ceux qui sont potentiellement modifiables. Parmi eux, la nutrition et l’état métabolique occupent une place centrale.
Au cours des dernières décennies, l’augmentation mondiale du surpoids et de l’obésité a concerné une part importante des hommes en âge de procréer. Cette évolution s’accompagne d’une prévalence accrue des désordres métaboliques, tels que l’insulinorésistance ou le syndrome métabolique, qui sont désormais reconnus comme des facteurs délétères pour les fonctions de reproduction masculine. Parallèlement, la qualité de l’alimentation, indépendamment du poids corporel, apparaît comme un déterminant clé de la spermatogenèse et de l’intégrité des spermatozoïdes. Les impacts cliniques sont multifactoriels et méritaient d'être repertoriés, comme vient de le faire Gyneco on line dans une revue globale de l'infertilité masculine.

Les données cliniques et épidémiologiques montrent que le surpoids (IMC > 25) et l’obésité (IMC > 30) sont associés à une infertilité (ou un délai à concevoir plus long) et à une altération des paramètres spermatiques, incluant une diminution de la concentration et de la mobilité des spermatozoïdes, ainsi qu’une augmentation de la fragmentation de l’ADN spermatique. Cette dernière induit une diminution des chances de fécondation, une altération du développement embryonnaire et des échecs en assistance médicale à la procréation (AMP). 
A noter qu'indépendamment de l'IMC, la présence d’une insulinorésistance, d’une dyslipidémie ou d’une obésité abdominale sont associée à une altération des paramètres spermatiques et à une infertilité masculine idiopathique plus fréquente.
Ces anomalies s’accompagnent fréquemment de perturbations hormonales (diminution des concentrations circulantes de testostérone totale et libre, associée à une baisse des taux de LH et de FSH) compatibles avec un hypogonadisme fonctionnel, liées à une aromatisation accrue des androgènes en œstrogènes et à une dysrégulation de l’axe hypothalamo‑hypophyso‑gonadique. Ces perturbations endocriniennes ont des répercussions directes sur la spermatogenèse, mais également sur la fonction sexuelle, avec une augmentation de la prévalence des troubles de l’érection et de la baisse de la libido chez les hommes obèses.
Au‑delà du poids corporel, la qualité de l’alimentation apparaît comme un déterminant indépendant de la santé reproductive. Les régimes riches en aliments ultra‑transformés sont associés à une altération rapide de la santé métabolique et reproductive (3 semaines), indépendamment de l’apport calorique. Le stress oxydatif et l’inflammation chronique de bas grade constituent des mécanismes physiopathologiques majeurs reliant déséquilibres nutritionnels et altération de la fertilité masculine avec des anomalies des membranes spermatiques et une augmentation de la fragmentation de l'ADN.
A l'inverse, des profils alimentaires sains, proches du régime méditerranéen, sont corrélés à de meilleurs paramètres spermatiques et à une meilleure intégrité de l’ADN. Parmi les nutriments d’intérêt, les acides gras oméga‑3 jouent un rôle essentiel dans la fluidité membranaire des spermatozoïdes et leur capacité fécondante. Les micronutriments tels que le zinc, le sélénium, les vitamines C et E participent à la protection contre le stress oxydatif et au maintien de la spermatogenèse.
Les interventions sur le mode de vie constituent un levier thérapeutique important. Chez les hommes obèses, la perte de poids est associée à une amélioration du profil hormonal, avec une augmentation des taux de testostérone, ainsi qu’à une amélioration des fonctions érectiles. Plusieurs études suggèrent également une amélioration de la concentration spermatique et de l’intégrité de l’ADN spermatique après une perte de poids, bien que les données restent encore limitées.

L’activité physique constitue un déterminant important de la santé reproductive masculine, avec des effets qui dépendent étroitement de son intensité, de sa fréquence et de son contexte. 
La sédentarité prolongée représente quant à elle un facteur de risque indépendant d’altération de la fertilité masculine. Le temps passé en position assise, notamment devant les écrans, est associé à une diminution de la concentration spermatique et à une augmentation du stress oxydatif, indépendamment du niveau global d’activité physique. Ces effets peuvent être liés à l’augmentation de la température scrotale, à la réduction de l’activité musculaire et aux désordres métaboliques associés à l’inactivité.
Au contraire, une activité physique régulière et modérée est associée à de meilleurs paramètres spermatiques. Une activité modérée est associée à une augmentation de la concentration spermatique, de la mobilité progressive et de la vitalité des spermatozoïdes. Ces effets positifs sont observés indépendamment de l’indice de masse corporelle, suggérant un bénéfice propre de l’exercice physique sur la fonction testiculaire. Sur le plan endocrinien, l’activité physique modérée favorise un profil hormonal plus favorable, caractérisé par des concentrations plus élevées de testostérone totale et libre.
Paradoxalement, une activité excessive ou inadaptée peut, exercer un effet délétère sur les fonctions de reproduction. Les sports d’endurance à haut volume, tels que la course de fond, le cyclisme intensif ou le triathlon, ont été associés à une diminution des concentrations de testostérone, parfois qualifiée d’« hypogonadisme de l’athlète », ainsi qu’à une altération de la spermatogenèse.

La perte de poids chez les hommes obèses et la pratique d’une activité physique régulière et modérée sont associées à une amélioration du profil hormonal et, dans certaines études, de la qualité spermatique. L’ensemble de ces données plaide en faveur de l’intégration systématique de l’évaluation nutritionnelle et des interventions hygiéno‑diététiques dans la prise en charge globale de l’infertilité masculine.

Ref : https://newsletter.gyneco‑online.com/index.php?page=3306

Le cancer de l’ovaire est de diagnostic difficile, particulièrement chez la femme en préménopause. Les symptômes sont peu évocateurs, la prévalence est faible et les marqueurs tumoraux et l’imagerie sont peu spécifiques : le CA‑125 peut être modérément élevé lors de pathologies bénignes et des kystes physiologiques sont fréquents à l’échographie. Chez de nombreuses patientes le diagnostic est encore posé à un stade avancé, parfois après une admission en urgence, et le taux de survie est alors faible. L'amélioration du dépistage passe par une approche collaborative (gynécologues, biologie, imagerie, bio‑informatique) afin de disposer de tests fiables dont la combinaison permettra de gagner en sensibilité et spécificité.
L’utilisation de l’indice RMI1 (Risk of Malignity Index) est recommandée par le NICE (National Institute for Health and Care Excellence) pour décider de l’orientation vers des centres de référence. Cependant, il a une sensibilité limitée. De son côté, l’échographie est peu standardisée et de nombreux examens et interventions chirurgicales sont réalisées inutilement. Plusieurs modèles alternatifs sont préconisés par diverses sociétés savantes (indices ROMA, IOTA ADNEX, O‑RADS, etc.), mais il n’existe pas de comparaison directe entre eux dans des populations à faible prévalence et en conditions de pratique réelle. 
C’est pourquoi une nouvelle étude a été menée, afin d’identifier le meilleur test de triage chez des femmes en préménopause, adressées en consultation spécialisée avec des symptômes et un CA‑125 ou une échographie anormaux. Il s’agit d’une étude prospective multicentrique incluant 1 211 femmes. Plusieurs outils étaient comparés  : le score RMI1 (seuils 200 et 250), le score ROMA (qui associe CA 125, HE4 et statut ménopausique), le CA 125 seul, les modèles échographiques IOTA. Le diagnostic de référence reposait sur l’histologie ou un suivi à 12 mois.
Dans cette cohorte, la prévalence du cancer de l’ovaire est faible (5,7 % dans la cohorte en per protocole). Seulement 1 % des femmes adressées pour un avis urgent pour suspicion de cancer de l’ovaire sont âgées de moins de 40 ans au moment du diagnostic, ce qui illustre à la fois la nécessité de réduire le risque de faux négatif (sensibilité), mais aussi d’éviter les examens complémentaires et la chirurgie, conséquences d’un faux positif (spécificité). La nécessité de préserver la fertilité et les fonctions ovariennes est elle aussi un argument de poids : dans cette cohorte, 90 femmes (7,4 %) souhaitaient une grossesse et seulement 345 (33 %) utilisaient une contraception.
Les données montrent que le test standard (RMI1), au seuil de 250 (test de référence actuel), a une faible sensibilité (42,6 %) malgré une bonne spécificité (96,5 %). Tous les autres indices évalués ont une sensibilité plus élevée, mais une spécificité inférieure. 
Le modèle échographique IOTA ADNEX au seuil de 10 % obtient les meilleures performances globales et semble représenter un compromis efficace, avec une sensibilité de 89 % et une spécificité de 75 %. Ce modèle utilise un algorithme mathématique avec neuf paramètres (âge de la patiente, caractéristiques échographiques de la tumeur, CA‑125, etc.) pour différencier trois types de tumeurs (bénigne, à la limite de la malignité et maligne).
Pour les auteurs, ce modèle devrait être adopté comme nouveau standard en soins secondaires dans la population de femmes préménopausées. Ils reconnaissent que sa mise en œuvre nécessite la formation des professionnels et le contrôle de la qualité des échographies.

Ref : Sundar S, Agarwal R, Scandrett K, et al ; ROCkeTS collaborators. Diagnostic tests for ovarian cancer in premenopausal women with non‑specific symptoms (ROCkeTS): prospective, multicentre, cohort study. BMJ. 2026 Jan 28;392:e083912. doi: 10.1136/bmj‑2024‑083912

Organisation des prélèvements en dehors des laboratoires, formation du personnel, financement… la parution d’un arrêté début février 2026 permettant de réaliser des actes de biologie médicale délocalisée en Ehpad, maison de santé ou en cabinet, inquiète les biologistes médicaux, qui redoutent une réforme mal préparée.
Bien que globalement  favorables à la facilitation des urgences biologiques, ils mettent en cause l’organisation pratique de ces examens délocalisés, leur financement et la formation des professionnels hors laboratoires.
L’arrêté précise que la « phase analytique des examens de biologie médicale peut être réalisée en dehors d’un laboratoire de biologie médicale dans un cabinet médical, une maison de santé, un centre de santé, un Ehpad ». Est précisée aussi la liste des examens autorisés (glycémie, hémoglobine, INR, D‑dimères, troponine et tests viraux rapides, etc.). Une demande d’autorisation à l’agence régionale de santé (ARS) adressée conjointement par le laboratoire responsable et la structure d’accueil (cabinet, Ehpad, etc.) doit mentionner l’identité du biologiste chargé d’assurer la formation du personnel effectuant les analyses. L’arrêté mentionne par ailleurs les modalités d’organisation et de logistique (locaux, conservation des échantillons et des résultats, etc.), autant de conditions nécessaires pour obtenir l’autorisation de l’ARS.

Las, les syndicats de biologistes sont circonspects voire mécontents devant la parution, trop rapide à leurs yeux, de cet arrêté alors que de nombreux sujets sont loin d’être réglés avec la direction de la Sécurité sociale (DSS). Alors que le principe de la biologie délocalisée a été réclamé à l’origine par les services d’urgences qui voulaient des résultats rapides, ce texte aurait été étendu par le gouvernement pour répondre aux besoins des malades mais sans prendre en compte les observations des biologistes. Par exemple, les contraintes organisationnelles vont être alourudies, ce qui pose un problème en particulier pour les équipes cliniques qui n'ont pas l'habitudes des exigences liées à l'accréditation. Il ne semble pas non plus que les pouvoirs publics aient réalisé une cartographie des besoins sérieuse.
L’organisation et le lieu des actes délocalisés posent question. Par exemple, qu'en est‑il des cabinets de sage femme? Concernant l’extension du système aux Ehpad, le doute subsiste aussi. 
Surtout les besoins territoriaux n’auraient pas été évalués. Les syndicats de biologistes demandaient depuis trois ans une cartographie de l’existant qui n’a pas été faite, à savoir la compilation des laboratoires existants, des horaires d’ouverture, des examens d’urgence sur place, afin de connaître les lieux où la biologie délocalisée était nécessaire.
La question du personnel chargé des examens est une autre source d’inquiétude. Est‑ce l’infirmière, le personnel technique, le médecin lui‑même qui devra être formé? La réforme de la biologie délocalisée préoccupe aussi les médecins coordonnateurs d’Ehpad, faute de concertation, dans un contexte d’élargissement de leurs missions et de glissement de leurs tâches. D’autant que pour certains actes, il faudra de toute façon un médecin pour interpréter les résultats.
Le panel d'examens relevant des EBMD est également discutable. On peut par exemple s'étonner de l'absence de la CRP souvent utile en screening en cas de suspiscion de syndromes inflammatoires ou infectieux.
Un dernier obstacle est le financement. Aucune enveloppe spécifique pour ces examens hors laboratoire n’a été prévue dans l’accord de 2023 entre la Cnam et les biologistes (qui prévoyait une croissance annuelle maximale de 0,4 % sur les trois années suivantes). Pour les syndicats de biologistes, pas question d’inclure le surcoût de ces nouveaux actes délocalisés dans l’enveloppe existante, car cela ferait s’effondrer la rentabilité. De fait, ces examens de biologie médicale délocalisée (EBMD) génèrent un surcoût médian « 15 fois supérieur » à celui des examens en laboratoire, mentionnait un guide de l’Agence nationale de l’appui à la performance sanitaire et médico‑sociale (Anap) fin 2025. Ces actes sont souvent utiles pour éviter des passages aux urgences, mais si la demande n'est pas maîtrisée cela va générer des dépenses monstrueuses.

Quotidien du médecin 18/02/2026

Les laboratoires ont l'obligation de transmettre les comptes rendus d'examens au médecin prescripteur et, dans la plupart des cas, au patient. Toutefois, les biologistes constatent que nombre de médecins ne trouvent plus le temps de consulter systématiquement les résultats des examens de biologie médicale (et plus généralement d'examens paracliniques). La question se pose donc de savoir si, dans le cadre de son obligation de continuité des soins envers ses patients, un médecin se doit d’aller aux nouvelles s’il n’a pas reçu les analyses ou les compte rendus d’examens demandés à ses patients.
Un médecin a une obligation de moyens, l’obligeant à délivrer des soins consciencieux et attentifs. Pour établir un diagnostic, il peut avoir besoin d’examens complémentaires (analyses de sang, d’urines, radios, scanner, IRM....). Les résultats de ces examens lui permettront d’informer son patient, en le rassurant ou en l’orientant vers un confrère ou une structure hospitalière, pour affiner ou conforter un diagnostic, et envisager une intervention chirurgicale ou une hospitalisation avec un traitement plus agressif.
Dans le cas où les résultats d’analyses ou d’examens ne seraient pas transmis au médecin (ce que l’on peut déplorer) par les laboratoires ou les radiologues, il faut rappeler à son patient qu’il doit recontacter son médecin pour s’assurer qu’il a bien pris connaissance de ses résultats, et dans la négative, les lui transmettre sans délai. Toutefois, il semble difficile de faire reposer, uniquement sur son  patient, cette obligation de transmission, dans la mesure où il peut croire, à tort, que son médecin a bien reçu ses résultats et qu’en l’absence de nouvelles de sa part, ses résultats sont normaux. Sans compter qu’il est parfois difficile de joindre directement et personnellement ce praticien, le patient n’ayant pas forcément bien compris les directives qui lui ont été données et le médecin, souvent surchargé, pouvant manquer de réactivité. Même s’il peut exister une défaillance ou une incompréhension réciproque, en tout état de cause, un médecin doit s’informer et parfois s’inquiéter s’il n’a pas reçu les résultats d’examens complémentaires prescrits à un patient, à plus forte raison s’il suspecte une maladie grave nécessitant des mesures d’urgence.
Un médecin a ainsi une obligation particulière de sécurité ou de prudence qui justifie une organisation sans faille de son activité. Un défaut d’information ou encore un retard au diagnostic pourraient être préjudiciables à son patient et lui faire perdre une chance de guérison ou de survie. Le constat d’une absence de suivi pourrait être sanctionné et assimilé à de la négligence, même si une erreur d’aiguillage a pu être constatée dans le circuit de transmission des résultats.
Si des analyses ou examens complémentaires ont été demandés par un remplaçant du médecin titulaire, ce dernier doit absolument interroger son confrère afin de savoir si des résultats sont attendus et ne pas hésiter à contacter le patient ou ses confrères biologistes en l’absence de nouvelles de sa part.
Dans tous les cas, l'harmonisation des systèmes de transmission (interopérabilité) et la coopération entre les divers professionnels de soins reste une priorité du parcours de soins dans l'intérêt dees patients.
 

Ref : Egora.fr 22/12/25

La lipoprotéine(a) (Lp(a)) est un facteur de risque d’athérosclérose bien établi en prévention primaire, mais son rôle en prévention secondaire est moins documenté, alors que des thérapeutiques spécifiques pourraient être proposées. Dans ce contexte, l’étude de la Family Heart Database récemment publiée dans l’European Heart Journal apporte un éclairage intéressant.
Cette étude d'envergure regroupe plus de 270 000 patients présentant une maladie athéroscléreuse avérée et une mesure de Lp(a), avec un suivi médian supérieur à cinq ans. La distribution des niveaux de Lp(a) reflète ce que l’on avait déjà observé dans des études précédentes : Des valeurs plus élevées chez les femmes et chez les patients afro‑américains. Durant le suivi, environ 15 % des patients ont présenté un nouvel événement cardiovasculaire majeur (SCA, AVC, ou revascularisation).
L’enseignement majeur est la relation régulière et progressive entre le niveau de Lp(a) et le risque de récidive. Le risque commence à s'élever dès des concentrations légèrement augmentées (15‑79 nmol/L, +4%), puis se majore progressivement (80‑179 nmol/L, +15%), pour atteindre un excès de risque d'environ 45 % chez les patients avec Lp(a) ≥ 300 nmol/L. Cette relation est constante, quel que soit le sexe, l’origine ethnique, le phénotype de la maladie athéroscléreuse initiale ou la présence d’un diabète. La Lp(a) apparaît donc comme un déterminant indépendant du risque résiduel. L’analyse des traitements hypolipémiants laisse penser que chez les patients bénéficiant d’une stratégie lipidique intensive (statines fortes doses, associations, PCSK9i), l’excès de risque lié à des taux élevés de Lp(a) serait moins marqué.
En pratique, ces résultats rappellent que la Lp(a) reste un facteur de risque important en prévention secondaire, souvent sous‑estimé dans l’évaluation du risque résiduel. Ils plaident pour un dosage plus systématique chez les patients ayant une maladie athéroscléreuse avérée, en particulier lorsque le LDL‑C est bien contrôlé mais que le risque cardiovasculaire demeure élevé du fait des taux de Lp(a). Ils renforcent aussi l'intérêt des traitements actuellement en développement ciblant spécifiquement la Lp(a), dont les résultats pourraient, à terme, modifier notre stratégie de prise en charge dans cette population.

Ref : MacDougall DE, Tybjærg‑Hansen A, Knowles JW, et al. Lipoprotein(a) and recurrent atherosclerotic cardiovascular events: the US Family Heart Database. Eur Heart J. 2025 Nov 21;46(44):4762‑4775. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf297.

La maladie de Crohn est une maladie inflammatoire chronique de l’intestin qui touche 0,4 % de la population en Europe, dont les origines font intervenir des composantes à la fois génétiques et environnementales. On sait ainsi qu’il existe des modifications des fractions bactérienne du microbiote intestinal chez les sujets atteints. Mais qu’en est‑il des virus, et en particulier des bactériophages, ces virus qui infectent les bactéries ? Pour le savoir, des chercheurs français (Inrae, Sorbonne Université, AP‑HP) se sont intéressés au virome sanguin, qui a longtemps été considéré comme devant être stérile. 2 raisons pour cela : Tout d'abord le virome intestinal est d’une telle diversité que 2 personnes ont rarement des espèces en commun, rendant la comparaison des communautés virales impossible. En outre, du fait que la maladie de Crohn rend la paroi intestinale plus perméable, cela pourrait faciliter le passage de virus dans le sang et rendre possible cette étude.
L’équipe de recherche a analysé les échantillons sanguins provenant de 15 patients atteints de la maladie de Crohn et 14 sujets sains. Ils ont alors tout d’abord pu montrer un premier résultat majeur : il existe bien un virome sanguin, même chez les sujets sains. Ce virome sanguin est beaucoup plus petit que le virome intestinal : environ 100 000 virus par mL de plasma, contre environ un milliard de virus par gramme de fèces. Et ce, dans les deux groupes. Il contient surtout des bactériophages ‑ avec environ 150 espèces différentes en moyenne par individu ‑ , et très peu de virus humains (surtout des anellovirus, non pathogènes).
Autre résultat, les chercheurs ont mis en évidence une signature virale de la maladie de Crohn. Il existe en effet des différences d’espèces de bactériophages entre les sujets sains et les patients atteints de maladie de Crohn. En particulier, chez les malades, il n’existe quasiment pas de bactériophages infectant les bactéries du genre Acinetobacter et au contraire, beaucoup de phages infectant des espèces typiques de l’intestin. Alors que c’est l’inverse chez les sujets sains. Cela pourrait être lié à un passage plus important de certains virus depuis le microbiote intestinal, dû à la perméabilité intestinale causée par la maladie.
Ces nouvelles données "ouvrent la voie à de nouvelles perspectives de recherche, que ce soit au niveau de l’étude du passage de la barrière intestinale par les bactériophages, l’analyse d’échantillons de sang avec une cohorte plus large de patients en fonction de l’état de la maladie ou des travaux pour expliquer la présence de virus dans le sang malgré le travail du système immunitaire", concluent l’Inrae dans un communiqué accompagnant la parution de ces travaux dans la revue Gastroenterology.

Réf : Lamy‑Besnier Q., Theodorou I., Sokol H. et al. (2025). The human blood virome differs in Crohn's disease. Gastroenterology, DOI: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2025.10.007 

Après la recherche de PFAS dans plus de 1 200 échantillons d’eau brute ou distribuée, l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail met en évidence une dissémination généralisée du TFA (acide trifluoroacétique), dont la toxicité est en cours d’évaluation. Les niveaux de concentration restent cependant inférieurs aux seuils sanitaires.
C’est une nouvelle alerte sur la dissémination des PFAS (per‑ et polyfluoroalkylées), un ensemble de plusieurs milliers de substances souvent qualifiées de « polluants éternels » du fait de leur dégradation très lente. Dans un rapport publié ce 3 décembre, l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses) révèle que 92,2 % des 1200 échantillons d’eau analysés, qu’elle soit brute (avant traitement) ou distribuée (eau du robinet), contenaient du TFA (acide trifluoroacétique). La nocivité de cette substance, suspectée d’être toxique pour le foie et la fertilité, est en cours d’évaluation au niveau européen.
Le fait marquant du rapport de l’Anses est donc la dissémination généralisée du TFA dans l’eau. Des résultats qui confortent ceux déjà obtenus par des chercheurs ou des associations de défense de l'environnement, en France et dans d'autres pays. Selon un rapport du Réseau européen d'action sur les pesticides (PAN Europe) de mai 2024, sur 23 échantillons d'eau de surface et six échantillons d'eau souterraine provenant de dix pays de l'UE, tous contenaient du TFA, avec des concentrations allant de 370 ng/l à 3 300 ng/l.
Dans les relevés de l’Anses, la concentration en TFA était en médiane de 810 ng/L, mais a pu atteindre jusqu'à 25 000 ng/L en aval d’un site industriel. Pour rappel, la valeur sanitaire indicative, retenue par la Direction générale de la santé (DGS), en l'absence de réglementation, est de 60 000 Ng/L. Lors d’une présentation des résultats à la presse, un responsable de l'ANSES a déclaré qu'en l’état actuel des connaissances, ces résultats n’entraînent pas d’alerte quant à un risque sanitaire,.
Alors que les PFAS sont plus souvent retrouvés dans les eaux souterraines que dans les eaux de surface, ce n’est pas le cas du TFA, issu de la dégradation de multiples PFAS et disséminé partout en raison des retombées atmosphériques. Celles‑ci vont impacter directement et rapidement les eaux de surface, que ce soit les cours d'eau ou les plans d'eau, et vont donc entraîner une présence généralisée de ces TFA.
L’Anses, qui préconisait dans une expertise d’octobre 2025 d’étendre la surveillance des PFAS, renouvelle sa recommandation d’ajouter à la liste européenne des 20 PFAS à suivre dans l’eau distribuée cinq autres substances, dont le TFA. Cette surveillance répond à des enjeux de santé publique expliquait la coordinatrice du groupe de travail sur les PFAS à l’Anses. Il a une forte occurrence essentiellement dans l'eau et en plus certaines études ont révélé qu'il se retrouvait également dans le sang humain.
 

Ref:  Quotidien du médecin 10/12/25

L'évolution de l’épidémie de VIH en France est similaire à celle des autres pays Européens avec encore trop de diagnostics tardifs. Pour autant l’objectif 95‑95‑95 (dépistage‑traitement‑contrôle) pour 2030 reste en ligne de mire.
Dans l’Union européenne (UE) et l’Espace économique européen (EEE), en 2024, près de la moitié des diagnostics de VIH étaient en effet trop tardifs pour que la mise sous traitement soit optimale. C'est en tous cas ce que disent  des rapports de surveillance publiés à l’occasion de la journée mondiale de lutte contre le sida ce 1er décembre par le Centre européen de contrôle des maladies (ECDC).
L’an passé, 24 164 diagnostics de VIH ont été recensés dans l’UE, soit un taux de 5,3 par 100 000 personnes. Cette proportion est 14,5 % plus faible qu’en 2015 et 5,4 % moindre qu’en 2023, marquant donc une baisse continue du taux de nouvelles séropositivités. Les relations sexuelles entre hommes restent le principal mode de transmission, à hauteur de 48 % sauf en France où plus de la moitié des contaminations après rapports hétérosexuels en 2024. Dans toute l'Europe les transmissions par relations hétérosexuelles sont en augmentation, comptant pour près de 46 % des diagnostics. Quant aux cas rapportés au stade sida, ils ont baissé de 30 % sur la dernière décennie, surtout chez les hommes et la mortalité liée au sida a diminué de 62,9 %.
Néanmoins, malgré des améliorations pour aller vers des diagnostics précoces du VIH, pas moins de 2 200 cas de sida ont été recensés dans 27 pays de l’UE/EEE en 2024. L’ECDC déclare reconnaître le progrès clair avec moins de cas rapportés et de décès liés au sida dans l’UE/EEE mais déplore que 48 % des diagnostics de VIH soient tardifs. Cette défaillance du dépistage, combinée à un nombre croissant de cas non diagnostiqués, met sévèrement en péril les objectifs 2030 pour éliminer le VIH en tant que menace de santé publique. 
En France, le constat est très similaire, d’après le dernier bilan de Santé publique France (SPF). Ce sont 5 100 personnes qui ont découvert leur séropositivité en 2024, les rapports hétérosexuels comptant pour 53 % des contaminations, suivis des rapports entre les hommes (42 %). Si le nombre annuel de personnes diagnostiquées en France se stabilise après l’augmentation observée en 2020‑2023, 43 % des diagnostics de 2024 sont tardifs (taux de CD4 inférieur à 350), dont 27 % à un stade avancé (stade sida ou taux de CD4 inférieur à 200). 
Malgré la proportion de diagnostics tardifs observés en France comme en Europe, l’objectif 95‑95‑95 défini par l’OMS pour 2030 est atteignable. En 2024, à l’échelle de l’UE/EEE, 93 % des personnes vivant avec le VIH (PVVIH) connaissaient leur statut, 95 % d’entre elles étaient sous traitement antirétroviral et 94 % des personnes traitées avaient une charge virale indétectable (seuil de 200/mm3). La France a elle aussi très bien progressé dans la continuité des soins et se place légèrement au‑dessus de cette moyenne européenne avec 94 % de personnes diagnostiquées, 96 % traitées et 97 % indétectables. Mais SPF estime encore à 9 700 le nombre de PVVIH non diagnostiquées en 2024.
C’est donc sur le dépistage que la France a des cartes à jouer. L’ECDC recommande aux pays concernés d’accélérer le dépistage en se concentrant en priorité sur les populations défavorisées, ayant des accès sous‑optimaux au dépistage, au traitement et aux soins. 
Après un rappel des actions mises en œuvre dans la Stratégie nationale de santé sexuelle 2017‑2030 et du franc succès de Mon Test IST, le ministère de la Santé a annoncé la publication prochaine de la feuille de route pour la période 2026‑2030, en cours d’élaboration. Elle abordera la santé sexuelle dans sa globalité et répondra aux grands enjeux de la lutte contre le VIH en poursuivant nos efforts sur la prévention combinée, le dépistage, l’amélioration des parcours de prise en charge, l’accompagnement des professionnels de santé et la prise en compte des besoins spécifiques des populations les plus concernées.
Dans un communiqué, le Conseil national du sida et des hépatites virales (CNS) décrit des pratiques et modes d’exposition en pleine évolution : augmentation des diagnostics chez les 15‑24 ans, baisse de l’usage du préservatif, recours à la Prep insuffisant et risques associés au chemsex. l'une des réponses est la poursuite et l'amplification du dispositif "Mon test IST dans lequel les biologistes se sont beaucoup impliqués et qui connait un grand succès : les sérologies dans ce cadre représentent 20 % de l’ensemble des 8,5 millions de sérologies réalisées en 2024.
 

Ref : Quotidien du médecin 01/12/25

Pour beaucoup l'ostéoporose reste essentiellement une maladie de la femme. Il en résulte que l'ostéoporose masculine reste sous‑diagnostiquée et sous‑traitée alors qu’un homme sur quatre présentera une fracture ostéoporotique au cours de sa vie, avec une mortalité ultérieure supérieure à celle observée chez la femme. L’identification de biomarqueurs fiables permettant d’affiner l’estimation du risque constitue donc un enjeu clinique majeur.
Une étude britannique récente analyse de manière approfondie l’association entre les hormones sexuelles (testostérone totale, testostérone libre calculée et SHBG ‑ Sex Hormone‑Binding Globulin ‑) et le risque fracturaire chez 205 973 hommes âgés de 37 à 73 ans (âge médian 58 ans) issus de l’UK Biobank. Au terme d’un suivi médian de 13,6 années, 11 088 fractures ont été recensées, dont 1 680 fractures de hanche et 1 366 fractures de l’avant‑bras. Les dosages systématiques portaient sur la testostérone totale, la SHBG et la testostérone libre calculée.
L’analyse statistique repose sur des modèles statistiques intégrant l’âge, les comorbidités, le tabagisme, l’indice de masse corporelle, les traitements, l’activité physique, le statut vitaminique D et plusieurs facteurs socio‑démographiques qui limitent les biais d’interprétation.
Les associations entre testostérone totale et risque fracturaire sont complexes et non linéaires. Pour les fractures de hanche, la relation suit une courbe en U : le risque minimal est observé dans le deuxième quintile, tandis que les valeurs les plus élevées s’accompagnent d’un risque accru. Ces éléments montrent que la testostérone totale est un biomarqueur imparfait, largement influencé par la SHBG et les comorbidités.
Une fois la SHBG intégrée au modèle ‑ ou lorsque la testostérone totale est remplacée par la testostérone libre calculée ‑ les valeurs basses de testostérone apparaissent bien associées à une augmentation du risque fracturaire, quel que soit le site. Toutefois, cette association reste modérée et variable selon les sites fracturaires, ce qui confirme que la testostérone totale prise isolément n’est pas un indicateur fiable du risque osseux. 
L’étude met en évidence des associations beaucoup plus nettes et cohérentes pour la SHBG, faisant de cette dernière un biomarqueur déterminant du risque fracturaire chez l’homme.
Comparativement au quintile le plus élevé, le quintile le plus bas est associé à une réduction de 45 % du risque de fracture de hanche et de 38 % du risque de fracture de l’avant‑bras. Ces associations persistent malgré des ajustements exhaustifs, y compris sur la testostérone, ce qui suggère un rôle propre de la SHBG dans la physiopathologie de l’ostéoporose masculine. La SHBG module en effet la biodisponibilité des androgènes et des œstrogènes, dont la concentration intratissulaire est déterminante pour l’architecture trabéculaire.
Concernant les mécanismes d’action, plusieurs pistes ont été évoquées mais demeurent fragiles. L’existence éventuelle d’interactions directes entre la SHBG et des récepteurs membranaires a également été suggérée, mais les données restent très préliminaires.
Cette étude de grande envergure, dotée d’une puissance statistique exceptionnelle, suggère que la SHBG constitue un biomarqueur pertinent dans l’évaluation du risque fracturaire masculin. La testostérone totale apparaît, en comparaison, moins discriminante, d’autant que son rôle dépend largement de la SHBG. Cependant, ces résultats doivent être interprétés avec prudence : il s’agit d’une étude observationnelle et les dosages hormonaux ne sont réalisés qu’à un seul moment, sans prise en compte de leur variabilité intra‑individuelle.
Le dosage de la testostérone totale et de la SHBG, associé au calcul de la testostérone libre, pourrait contribuer à affiner l’estimation du risque fracturaire chez l’homme d’âge mûr ou avancé. Cette approche reste toutefois théorique et doit être validée par des études complémentaires avant de compléter les outils actuellement utilisés en pratique.
A la question de savoir si la SHBG peut devenir une cible thérapeutique, la réponse est négative. La SHBG est largement dépendante de facteurs métaboliques. Chez l'homme les taux élevés sont retrouvés lors du vieillissement avec la baisse des androgènes, en cas de dysfonctionnement hépatique, d’hyperthyroïdie, ou de facteurs iatrogènes. À l’inverse, plusieurs médicaments font baisser la SHBG : androgènes exogènes, glucocorticoïdes, progestatifs androgéniques et insuline.

Ref : Grahnemo L, Marriott RJ, Murray K, Tyack LT, Nethander M, Matsumoto AM, Orwoll ES, Vanderschueren D, Yeap BB, Ohlsson C. Associations of Serum Testosterone and SHBG With Incident Fractures in Middle‑aged to Older Men. J Clin Endocrinol Metab. 2025 Jun 17;110(7):1964‑1973. doi: 10.1210/clinem/dgae703.

Les infections invasives à streptocoque A définies par l’infection d’un site normalement stérile (sang, LCR, articulation), constituent une cause importante de morbidité et mortalité dans le monde entier. L’impact des infections invasives à streptocoque A a été mis en lumière en 2022‑2023, à l’occasion d’une poussée de fréquence après plusieurs années d’activité basse et immédiatement après l’épidémie de SARS‑CoV‑2. Cette élévation de la fréquence pourrait être en relation avec une baisse de l’immunité de groupe, l’émergence de lignées emm1 plus virulentes, une augmentation de la fréquence de la colonisation coïncidant avec les pics d’infections virales saisonnières. Les enfants et adolescents semblent particulièrement à risque avec un taux de transfert important en service spécialisé et d’empyèmes.
Des auteurs écossais ont mené une étude rétrospective (2003‑2023), multicentrique, concernant les enfants âgés de moins de 15 ans, hospitalisés en réanimation (Edimbourg, Glasgow) ou décédés du fait d’une infection invasive à streptocoque A. Les patients ont été identifiés en croisant les admissions en unité de soins intensifs et les données dU réseau de surveillance clinique écossais.
Au total, 82 cas d’infection à streptocoque A menaçant le pronostic vital ont été identifiés sur la période de 10 ans. Parmi eux, 20 enfants sont décédés (24 %), l’un après la sortie de l’hôpital, 19 avant l’admission en soins intensifs, soit aux urgences, soit dans un hôpital ne disposant pas de service de réanimation. Près de la moitié des patients décédés (45 %) avaient été vus au préalable en soins primaires ou secondaires. A l’aide des données de santé publique pendant la même période 15 autres décès ont été identifiés, correspondant à une sous‑estimation de 25 % de la mortalité.
Le taux des décès et des admissions a chuté de façon marquée en 2020‑2021. Pendant les saisons 2013 à 2019, la moyenne des admissions en soins intensifs était de 5,6 et de décès de 2,3 par saison. En 2020‑2021, il n’y eut qu’une admission et aucun décès. En 2022‑2023, les taux d’infections à streptocoque A menaçant le pronostic vital a augmenté brusquement avec 17 admissions en soins intensifs et 4 décès soit 1,91/105 et 0,45/105 en comparaison du risque corrigé pré‑pandémique (2013‑2019) de 0,61/105 et du risque de décès de 0,24/105. Au total, les admissions ont augmenté en 2022‑2023 en comparaison des années 2013‑2019 même si le taux des décès est resté dans les limites attendues. 
Entre les patients décédés et ceux ayant survécu, les 2 principales différences étaient le milieu social défavorisé et le délai important avant hospitalisation qui grèvaient le pronostic vital.
Le rôle des diagnostics par les méthodes moléculaires doit être souligné. Dans 8 cas (9,8 %), l’infection invasive à streptocoque A a été confirmée par une technique ne reposant pas sur la culture. 
En 2015, le diagnostic a été fait par RT‑PCR sur le liquide pleural et pour 5 par séquençage du 16S rRNA. En 2022‑2023, 2 diagnostics parmi les 17 posés l’ont été par les méthodes moléculaires impliquant que ces cas auraient été ignorés plus tôt dans la période d’étude. Parmi les 21 cas d’infections sévères de 2022‑2023, 15 (71 %) souches de streptocoque étaient de génotype emm1 (parmi plus de 150 génotypes différents, l’emm1 étant le plus fréquent au cours des infections invasives), une proportion qui contraste avec les 39 % des années pré‑2020. Le second génotype en termes de fréquence était l’emm12.
Les coinfections virales étaient fréquentes. Parmi celles‑ci, les rhinovirus arrivaient en tête avec 18 positifs sur 63 tests (28,6 %) suivis des métapneumovirus (16/61 ; 26,2 %). Le point le plus notable était l’augmentation des métapneumovirus, atteignant 52,9 % en 2022‑2023 contre 33,3 % en 2021‑2022 et 11,2 % avant 2020. Les tests de dépistage du SARS‑CoV‑2 disponibles à partir de mars 2020 n’ont montré aucun cas positif sur 27 tests. 
Dans l’ensemble, les patients souffrant d’une coinfection avec un virus respiratoire étaient plus sévèrement atteints à l’admission.
En conclusion, la poussée épidémique d’infections à streptocoques A de 2022‑2023 a été marquée par un nombre plus élevé de formes sévères mais le même nombre de décès. La présentation de ces formes sévères était essentiellement respiratoire avec une augmentation des isolats emm1. La fréquence des coinfections virales doit être soulignée. L’accès au diagnostic par biologie moléculaire est capital permettant d’identifier des cas qui auraient été méconnus. Une identification plus précoce des formes sévères devrait améliorer le pronostic qui comporte encore un taux de mortalité aux alentours de 24 %.

Ref : Holdstock V, Heppenstall E, Corrigan D, et al. National 10‑year Cohort Study of Life‑threatening Invasive Group A Streptococcal Infection in Children, 2013‑2023. Pediatr Infect Dis J. 2025 Oct 1;44(10):925‑930.

Les résultats d’une enquête menée par le ResOMEDIT concernant le respect de l’obligation de réaliser un dosage sanguin de l’uracile avant tout traitement par le fluorouracile (5‑FU) viennent d’être publiés. Cette molécule est un anticancéreux de la famille des fluoropyrimidines.
Le dosage de l’uracilémie a pour objectif de détecter les patients chez lesquels l’enzyme appelée DPD (dihydropyrimidine déshydrogénase) est absente ou insuffisante. Ce déficit enzymatique est rare, mais potentiellement dangereux lors de l’administration de 5‑FU, car cette enzyme est essentielle pour l’élimination de cette chimiothérapie par l’organisme. En cas de déficit en DPD, le médicament peut s’accumuler et provoquer des effets indésirables graves, voire mortels. C’est pourquoi, depuis 2019, un dosage sanguin de l’uracile au laboratoire est obligatoire avant toute première prescription de 5‑FU. La mise en évidence d’un déficit en DPD nécessite alors une adaptation de la posologie en cas de déficit partiel, ou contre‑indique le traitement en cas de déficit total.
C’est à la suite d’alertes de patients que la Direction générale de la santé (DGS) a décidé de lancer fin 2024 une enquête nationale pour vérifier l’application de cette mesure dans les hôpitaux. Cette enquête, réalisée entre septembre et novembre 2024, a recueilli les réponses de 489 établissements sur l’organisation du dépistage, toutes les régions et tous les territoires d’outre‑mer ayant participé. 
Les résultats sont rassurants puisqu’il apparaît que 86 % des patients ont bénéficié d’un dosage d’uracilémie et, dans 82 % des cas, le résultat du dosage a été rendu avant la première cure. Aucun patient porteur d’un déficit total en DPD n’a reçu de 5‑FU durant la période étudiée et la posologie a été adaptée pour 86 % des patients présentant un déficit partiel. On peut en conclure que la grande majorité des établissements respectent cette obligation de dépistage. 
Néanmoins, l'application de ces mesures est loin d'être exhaustive et des pistes d’amélioration ont été identifiées pour renforcer la sécurité des patients. Par exemple, plusieurs freins ont été identifiés au sein des établissements de santé : 37 % ne disposent pas de message d’alerte dans leurs logiciels de prescription ou de dispensation ; 40 % ne disposent pas de protocole d’adaptation posologique en cas de déficit partiel ; la traçabilité du résultat reste hétérogène et l’accès au résultat par les pharmaciens de l’établissement de santé n’est pas systématique.
Face à ces constats, le ResOMEDIT a formulé 5 pistes d'amélioration : 
renforcer les alertes logicielles ; faciliter l’accès des professionnels de santé au résultat du dosage via le Dossier médical partagé (DMP) ;
définir les situations d’urgence thérapeutique pouvant justifier d’initier le traitement sans attendre les résultats d’uracilémie ; optimiser le circuit du prélèvement pour réduire les délais ; élaborer des recommandations nationales d’adaptation posologique en cas de déficit partiel.
Ces travaux concerneront également la capécitabine, un autre médicament de la famille des fluoropyrimidines, également soumis à un dépistage préalable de l’uracilémie, principalement utilisé en ambulatoire. A noter qu'un cas grave évitable a été rapporté avec l’utilisation de la capécitabine en ville, car le médicament a été administré avant que les résultats du dépistage du déficit en DPD n’aient été analysés et envoyés au médecin.
2 types de précautions doivent être prises pour l'interprétation des résultats.
Chez les patients atteints d’insuffisance rénale modérée à sévère, la baisse du DFG peut entraîner une élévation du taux d’uracile faisant courir un risque de diagnostic erroné de déficit en DPD. Les patients pourraient alors être sous‑dosés ou se voir contre‑indiquer le traitement par fluoropyrimidine, ce qui représenterait une perte de chance. 
Toutefois, il est recommandé d’être prudent chez les insuffisants rénaux devant être traités par fluoropyrimidines : en cas d’insuffisance rénale modérée, l’utilisation d’une dose réduite est préconisée ; en cas d’insuffisance rénale sévère, la capécitabine est contre‑indiquée.
Enfin il faut être très strict sur les conditions de prélèvement et de transport de l'échantillon avec une congélation très rapide, sans quoi l'altération de l'échantillon peut fausser significativement les résultats et la prise en charge du patient. Il ne faut donc pas à hésiter les patients en cas de doute en optimisant les conditions pré‑analytiques.

Ref : ANSM. Chimiothérapie : une enquête nationale au sein d‘établissements de santé rassure sur le respect du dépistage obligatoire avant traitement par 5‑FU. Publiée le 06/11/2025. https://ansm.sante.fr/actualites/chimiotherapie‑une‑enquete‑nationale‑au‑sein‑detablissements‑de‑sante‑rassure‑sur‑le‑respect‑du‑depistage‑obligatoire‑avant‑traitement‑par‑5‑fu

La vie ne tient parfois qu’à un fil. Pour un pilote de ligne américain de 47 ans habitant le New Jersey, il a suffi d’un hamburger et d’une morsure de tique pour passer l’arme à gauche. Depuis son décès soudain en septembre 2024, la mort de cet homme en apparente bonne santé était un mystère (elle avait été classée comme « mort soudaine inexpliquée »). Mais les causes de la mort de ce pilote ont finalement été élucidés grâce à l’abnégation de sa femme et au Pr Thomas Platts‑Mills, allergologue à l’université de Virginie. Dans un article publié ce mercredi dans le Journal of Allergy and Clinical Immunology, il conclut que cet homme, qui avait mangé un hamburger quelque heures avant son décès, est le premier cas mortel syndrome d’alpha‑gal, une allergie à la viande provoquée par une morsure de tique. 
Le syndrome d’alpha‑gal a été découvert par le Pr Platts‑Mills lui‑même en 2002. A l’époque, l’allergologue essayait de comprendre pourquoi certains patients cancéreux participant à un essai thérapeutique présentait des réactions allergiques au cetuximab, un anticorps monoclonal. Il a alors découvert dans le sang des patients allergiques des immunoglobulines E dirigé contre l’alpha‑1,3‑galactose‑bêta‑1,4‑N‑acétylglucosamine ou alpha‑gal, un glucide présent chez tous les mammifères exceptés les primates. 
Après avoir lui‑même été mordu par une tique et développé une allergie à la viande, le Pr Platts‑Mills a alors fait le rapprochement. En mordant une personne, une tique peut en effet lui injecter de l’alpha‑gal, qu’elle aura précédemment prélevé sur un autre animal. Le corps va alors développer une réaction immunitaire par rapport à ce corps étranger et produire des immunoglobulines E dirigés contre l’alpha‑gal, provoquant ainsi une allergie à la viande.
Depuis, le syndrome d’alpha‑gal (SAG) a été décrit dans une vingtaine de pays dans le monde (dont la France) mais principalement aux Etats‑Unis. L’Amblyomma americanum, surnommé la « tique étoilée » aux Etats‑Unis, très présente dans le sud des Etats‑Unis et au Mexique, semble en effet être le principal vecteur de cette maladie. Il ne s’agit cependant pas de la seule tique pouvant transmettre cette maladie : les rares cas observés en France l’ont été à la suite de morsure d’Ixodes ricinus, également appelé « tique du mouton » ou « tique du chien ».
Le syndrome d’alpha‑gal se manifeste par une réaction anaphylactique après la consommation de viande rouge ou d’abats, plus rarement de produits laitiers ou d’exposition à la gélatine. Contrairement à la plupart des allergies alimentaires qui se déclenchent rapidement, l’allergie à la viande ne se déclare en général qu’entre trois et six heures après la consommation de viandes animales, ce qui facilite la confusion avec le syndrome du côlon irritable. 
Les symptômes vont de simples urticaires ou prurit à des maux de ventre, des diarrhées, des troubles respiratoires voire des œdèmes de Quincke. Le cas de notre pauvre pilote de ligne prouve que le choc anaphylactique peut même être mortel. Selon l’étude publiée ce mercredi, la réaction allergique a pu en l’espèce être aggravé par une consommation d’alcool et une activité physique du patient concomitante à la consommation de viande.
Il n’existe pas de traitement pour le syndrome d’alpha‑gal et il est tout simplement recommandé aux patients d’éviter de consommer de la viande rouge (ou de la remplacer par de la viande de primates, mais cela semble difficile). Fait étonnant, la Food and Drug Administration (FDA) a autorisé en 2020 la création de porcs génétiquement modifiés pour qu’ils n’excrètent pas d’alpha‑gal, afin que les personnes atteintes de cette allergie puissent continuer à manger du porc sans risque.
Cette maladie reste encore relativement méconnue de la population générale et même de la communauté médicale. Selon une enquête menée en 2023 par le Center of Control Disease (CDC), seulement 42 % des médecins américains ont déjà entendu parler de cette maladie. En conséquence, les médecins n’ont généralement pas le réflexe de rechercher cette maladie qui peut se diagnostiquer par une recherche d’immunoglobulines E au laboratoire chez les patients présentant des douleurs gastriques après une consommation de viande. L’épidémiologie de la maladie est donc extrêmement difficile à évaluer. Le CDC estime que plus de 450 000 personnes pourraient être touchés aux Etats‑Unis. Il semble cependant que la maladie soit en expansion. Du fait du réchauffement climatique, la tique étoilée, longtemps cantonnée aux régions chaudes, gagne en effet du terrain en Amérique du Nord. 
Il est donc indispensable de mieux éduquer la population à cette maladie. Ainsi deux semaines avant d’être terrassé par un hamburger, notre infortuné pilote avait déjà connu une réaction anaphylactique après avoir mangé un steak, mais n’avait pas jugé bon de consulter un docteur. Si un syndrome d’alpha‑gal lui avait été diagnostiqué à l’époque, il serait sans doute toujours en vie.

Ref : Journal of Allergy and Clinical Immunology. Thomas A.E. Platts‑Mills, MD, PhDa tap2z@virginia.edu ∙ Lisa J. Workman, BAa ∙ Nathan E. Richards, MDa ∙ Jeffrey M. Wilson, MD, PhDa ∙ Erin M. McFeely, MDb et JIM.fr

A l'heure où certains prétendants aux prix Nobel multiplient les outrances et les bravades, ce sont les caractéristiques exactement opposées qui ont valu le prix de Nobel de médecine aux 3 lauréats de 2025, le Japonais Shimon Sakaguchi et les américains Mary E. Brunkow et Fred Ramsdell. Ce sont en effet leurs travaux sur la tolérance immunitaire phériphérique, c'est à dire la capacité du système immunitaire à "rester dans les clous" qui leur ont valu cette récompense.
Leurs recherches ont permis la découverte des cellules T régulatrices considérées comme les gardiennes du systèmes du système immunitaire et du gène Foxp3 qui joue un rôle essentiel dans cette régulation.
C'est le chercheur Japonais qui, en 1995, a mis en évidence l'existence d'une sous‑population de lymphocytes CD4+ qui ont été baptisées régulatrices (Treg). Il fait l'hypothèse que ces cellules protègent activement l'organisme des maladies auto‑immunes. En effet, jusqu'alors on pensait que la tolérance immunitaire était essentiellement passive, liée à l'élimination dans le thymus des cellules immunitaires potentiellement dangereuses ou hyperactivées.
Ces Treg se caractérisaient par la présence de protéines de surface CD24 et CD25 mais leur mécanisme d'action n'était toujours pas compris. 
Quelques années plus tard, en 2001, les chercheurs américains travaillaient sur le modèle murin "Scurfy" ("squameux") qui en plus d'une peau desquamée montraient d'autres signes de dérèglement du système immunitaire avec en particulier un dérèglement du système immunitaire : Hypersplénisme, polyadénopathie et adénomégalie, maladies auto‑immunes... La cause de cette affection était une mutation sur un gène alors inconnu, Foxp3, qui inactivé favorisait ce dérèglement du système immunitaire. La transposition de cette affection chez l'humain est un syndrome de dérégulation immunitaire nommé Ipex (polyendocrinopathie, entéropathie liée au chromosome X...)
Ayant eu connaissance de ces travaux, Sakamuchi a réussi à faire le lien entre ses propres recherches et celles des américains en montrant que Foxp3 régissait le développement des Treg en étant exprimé de manière sélective dans les lymphocytes CD4+CD25+. En outre, un transfert rétroviral de ce gène peut convertir les T CD4 conventionnelles en Treg. En parallèle, les américains ont confirmé que les souris Scurfy présentaient un déficit en Treg et la boucle était bouclée grâce à ces travaux interactifs.
Depuis leur découverte, les Treg et le gène Foxp3 ont permis de mieux comprendre de nombreux mécanismes physiologiques tels que l'auto‑tolérance, la prévention du rejet foetal pendant la grossesse, le contrôle de l'inflammation et la régulation de la réponse immunitaire dans les maladies infectieuses.
De façon complémentaire, plus de 200 essais cliniques sont actuellement en cours pour utiliser les Treg ou Foxp3 dans certaines pathologies, comme les maladies auto‑immunes, certains cancers ou pour éviter les rejets post‑transplantation. Des cytokines bien connues comme l'IL‑2, le TNF ou la stimulation des CD25 sont testés pour favoriser l'expression des Treg dans les maladies auto‑immunes. A l'opposé, dans le cancer c'est le mécanisme inverse qui est visé car l'étude des tumeurs a montré qu'elles pouvaient les utiliser pour se protéger des cellules immunitaires et l'inactivation des Treg intra‑ ou péri‑tumorales pourrait ainsi favoriser l'immunité anti‑tumorale.

Ref : Quot. Med. hebdo 10082‑ 10/10/25

Le bilan étiologique doit être effectué le plus rapidement possible pour tenter d’éviter une récidive.
La pancréatite aiguë (PA) est une affection parfois grave dont la prise en charge est multidisciplinaire. Ainsi, 30 % des patients doivent être hospitalisés en réanimation. L’âge médian de survenue de la PA est de 54 ans, avec une prédominance masculine (60 %).
Les deux principales causes sont l’intoxication alcoolique et la lithiase biliaire, représentant respectivement 36 et 37 % des PA. Les autres causes sont médicamenteuses, iatrogènes, infectieuses, métaboliques, associées aux maladies inflammatoires digestives ou dysimmunitaires, tumorales ou génétiques. Dans environ 16 % des cas, il n’est pas retrouvé de cause à la PA. La mortalité globale de la maladie est estimée à 3,7 %.
Toute douleur abdominale aiguë évocatrice associée à une élévation de la lipasémie supérieure à 3N dans les 48 heures suivant le début des symptômes doit faire porter le diagnostic de PA. La douleur est présente dans tous les cas, elle est épigastrique, intense, transfixiante et/ou irradiant dans les deux hypochondres. D’autres signes peuvent être associés : nausée, vomissement, arrêt des matières et des gaz (iléus réflexe).
Biologiquement, le diagnostic est affirmé par l’élévation de la lipasémie au‑delà de 3N, l’augmentation de l’amylasémie étant moins sensible et moins spécifique. On notera toutefois que le dosage de la lipase est moins sensible chez les patients avec pancréatite chronique. Il ne faut donc pas exclure ce diagnostic sur la base d’une lipasémie peu augmentée chez un patient aux antécédents de poussées de pancréatite.
Le diagnostic de PA établi, l’objectif initial est d’évaluer la gravité de la PA et de rechercher une cause.
À la phase initiale, lors de la poussée de PA, ce sont les données de l’anamnèse, la biologie et l’imagerie qui peuvent orienter vers une étiologie biliaire, alcoolique, évidente dans un contexte de traumatisme, d’infection, de prise médicamenteuse pancréatotoxique, d’hypercalcémie ou d’hypertriglycéridémie.
L’origine alcoolique d’une PA est évoquée sur le contexte, les antécédents de pancréatite chronique, les antécédents éventuels de poussée antérieure, la présence de signes évocateurs de pancréatite chronique (calcifications pancréatiques).
Les arguments en faveur d’une origine biliaire de la PA sont un âge supérieur à 50 ans, le sexe féminin, une élévation des ALAT. Cependant, une origine biliaire doit être systématiquement recherchée, même en l’absence de critères évocateurs, car un traitement spécifique doit être réalisé. L’échographie permet la mise en évidence de lithiases vésiculaires, alors que les lithiases cholédociennes sont rarement diagnostiquées par l’échographie. Lorsque ces explorations ne sont pas contributives, une échoendoscopie ou une cholangio‑ IRM doit être réalisée. Ces examens permettent de mettre en évidence les calculs cholédociens ainsi que les calculs vésiculaires de petite taille.

Ref : Egora.fr Buscail L, Nousbaum JB. Les pancréatites aiguës. FMC‑HGE. Post’U 2016, 193‑7.

La prévalence du diabète de type 2 ne cesse d’augmenter à l’échelon mondial au point de représenter un fardeau cardiovasculaire majeur, du fait de ses complications macrovasculaires. La maladie coronarienne, l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont ainsi à l’origine d’une lourde morbi‑mortalité. La prévention primaire est prioritaire dans ce contexte : elle repose certes sur la prise en compte des principaux facteurs de risque cardiovasculaire, mais elle ne doit pas pour autant négliger tout ce qui peut majorer leurs effets. C’est le cas des dysthyroïdies qui sont particulièrement fréquentes au cours du diabète, notamment l’hypothyroïdie infraclinique dite aussi fruste. Caractérisée par une élévation des taux plasmatiques de TSH et la normalité de ceux de T3 et T4 libres, elle concernerait de facto 4 à 17 % des diabétiques, selon les séries. Selon certaines études, cette hypothyroïdie fruste pourrait aggraver le pronostic cardiovasculaire en influant sur le profil lipidique, la rigidité artérielle et la fonction endothéliale. Toutefois, la relation précise entre les taux de TSH et le risque de macroangiopathie fait encore largement débat. Une étude de cohorte rétrospective mérite à cet égard d’être rapportée sinon pour conclure, du moins pour alimenter le débat. 
Ont été inclus 305 patients, âgés de 25 à 90 ans, suivis entre 2017 et 2023 au sein d’un centre hospitalier affilié à l’Université Dalian (Chine). Dans tous les cas, il existait un diabète de type 2 confirmé et une hypothyroïdie fruste diagnostiquée selon les critères précédemment définis. Parmi les critères d’exclusion, figuraient principalement les pathologies thyroïdiennes autres ou spécifiques d’une étiologie donnée, les maladies auto‑immunes, les cancers, l’alcoolisme, le tabagisme récent ou encore l’obésité morbide (IMC > 40 kg/m2).
Trois groupes ont été constitués en fonction des taux de TSH, l’hypothyroïdie étant jugée légère (TSH 4,34–6,9 mUI/L ; n = 237), modérée (TSH 7,0–9,9 mUI/L ; n = 47) ou sévère (TSH ≥10 mUI/L ; n = 21). La consultation des dossiers médicaux électroniques a permis de recueillir rétrospectivement les complications macrovasculaires suivantes : maladie coronarienne, artériopathie périphérique (AOMI), maladie cérébrovasculaire (AVC, accident ischémique transitoire). 
L’incidence des complications au cours du suivi a atteint 59,9 % dans le premier groupe, versus respectivement 80,9 % et 90,5 % dans les deux autres groupes (p < 0,001). Cette tendance a été observée pour chaque complication considérée individuellement, le seuil de signification statistique étant à chaque fois atteint. L’association est cependant plus étroite pour ce qui est de la maladie coronarienne et de l’AOMI.
Si l’on raisonne en termes de risque, ou plutôt d’odds ratio (OR), par rapport à l’hypothyroïdie légère, l’incidence des complications macrovasculaires est multipliée par plus de quatre en cas de forme modérée et par un peu plus de six en cas de forme jugée sévère. Outre les valeurs élevées de TSH, deux autres variables sont associées au pronostic cardiovasculaire : un âge de 65 ans ou plus et le sexe masculin. 
Cette étude rétrospective plaide donc en faveur de l’hypothèse d’un lien graduel entre taux de TSH et complications macrovasculaires au cours du diabète de type 2. Il semble exister un effet dose‑réponse conditionné par la sévérité de l’hypothyroïdie fruste, surtout pour ce qui est de la maladie coronarienne et de l’AOMI, a fortiori en cas d’âge avancé ou de sexe masculin. Des résultats qui rejoignent certaines méta‑analyses montrant une surmortalité cardiovasculaire en cas de TSH >10 mUI/L, tout en contrastant avec d’autres études qui n’ont pas retrouvé de lien robuste.

Ref :Mahmud NMM, Jagdewsing DR, Ji X, et al. Association Between Different Thyroid‑Stimulating Hormone Levels and Macrovascular Complications in Subclinical Hypothyroidism Patients With Type 2 Diabetes Mellitus. Cureus. 2025 Feb 17;17(2):e79186. doi: 10.7759/cureus.79186

La stéatohépatite métabolique (Mash) est un facteur de développement silencieux des cancers du foie, mais aussi de cancers courants extra‑hépatiques. Son dépistage est fondamental, d’autant que de nouveaux traitements arrivent, comme l’ont souligné les experts de cette pathologie réunis lors de la 11e édition du Paris Mash meeting.
La stéatose hépatique concerne le plus souvent les patients ayant des facteurs de risque (FDR) cardiométaboliques (obésité, diabète, hypertension…) ou ceux ayant une consommation d’alcool, même apparemment non excessive.
En France, la prévalence de la stéatose hépatique métabolique (MASLD) est d’environ 18 % de la population, dont 25 % des cas évoluent vers la stéatohépatite métabolique (Mash). Ces patients sont alors à risque de progresser vers une cirrhose et ses complications, en particulier le carcinome hépatocellulaire. L'âge, le sexe masculin, les FDR cardiométaboliques, les facteurs génétiques et ceux liés au microbiote intestinal sont les moteurs de cette progression. La Mash est devenue la deuxième cause de carcinome hépatocellulaire après l’alcool.
La Mash est très difficile à détecter car elle évolue silencieusement jusqu’aux complications. Dépisté tardivement, le carcinome hépatocellulaire est alors de très mauvais pronostic. La commission de The Lancet (Chan et al., 2025) estime que d'ici 2050, le nombre de cancers hépatiques et leurs conséquences doubleront. Pour les experts, le dépistage à large échelle doit être favorisé. Les tests sanguins ou l'élastométrie permettent de diagnostiquer précocement la fibrose hépatique avancée chez des patients asymptomatiques notamment chez ceux à FDR métaboliques.
Le bilan sanguin repose sur un bilan hépatique complet (transaminases, GGT, PAL, bilirubine), l'hémogramme, le bilan lipidique, le test d’insulinorésistance afin de déterminer l’index HOMA (de l’anglais, Homeostasis Model Accessment of insuline resistance)et le bilan martial.
Plusieurs études ont aussi montré que la MASLD était associée à une augmentation du risque de cancers extrahépatiques (colorectal, digestif, sein, endomètre, thyroïde…). Depuis une dizaine d’années, une augmentation de l'incidence des cancers chez les sujets jeunes est notée. La MASLD peut être une explication. Des travaux préliminaires proposent que le foie pourrait fabriquer des vésicules extracellulaires favorisant le cancer.
Les règles hygiéno‑diététiques constituent le traitement primaire. Les patients doivent perdre du poids et pratiquer une activité physique. Une étude (Vilar‑Gomez E.et al., Gastroenterology, 2015) avait montré qu’une perte soutenue de 10 % du poids faisait régresser les lésions fibro‑inflammatoires après un an de mesures hygiéno‑diététiques.
Par ailleurs, sur le plan médicamenteux, de nouvelles molécules arrivent dans le traitement de la Mash. Le resmetirom a obtenu une autorisation de mise sur le marché (AMM) aux États‑Unis et en Europe et devrait être disponible en France en fin d’année. Cet agoniste des récepteurs β des hormones thyroïdiennes (THR‑β) induit une hyperthyroïdie intrahépatique faisant diminuer graisse, inflammation et fibrose. Autre molécule prometteuse, le sémaglutide vient d'obtenir une AMM dans la Mash. Le tirzépatide (double agoniste GLP‑1/GIP) a également reçu une AMM pour l’obésité et le rétatrutide (triple agoniste GLP‑1/GIP/Glucagon) pourrait suivre. Ces molécules induisent une perte de poids encore plus importante avec une efficacité équivalente à la chirurgie bariatrique.

Ref : https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/steatose‑hepatique/diagnostic
Egora.fr  11e édition du Paris Mash meeting.

Un groupe de travail rassemblé par la Fédération internationale du diabète vient de rendre ses conclusions : il existe bien un diabète lié à la malnutrition. Ils proposent de le classifier en tant que diabète de type 5.
Les diabètes de type 3 et 4 font encore l’objet d’âpres discussions. Il n’y a pas de consensus autour du diabète de type 3, qui fait référence à une résistance à l’insuline spécifique au cerveau liée à la maladie d’Alzheimer, ni du diabète de type 4, qui serait une résistance à l’insuline du sujet âgé sans obésité. L’existence même de ces catégories, très débattues et considérées comme marginales, n’est pas reconnue par les sociétés savantes.
Pour cette nouvelle forme de diabète, un groupe d’experts rassemblés par la Fédération internationale du diabète vient de publier, dans le Lancet Regional Health, un article de consensus plaidant pour la reconnaissance officielle d’un cinquième type de diabète favorisé par la malnutrition, touchant principalement les pays à revenus faibles ou intermédiaires.
Depuis 1955, une forme de diabète est décrite dans la littérature chez des individus jeunes et minces (IMC < 18,5 kg/m² et âge < 30 ans) présentant des antécédents suggérant une dénutrition depuis la naissance et tout au long de l'enfance. L’OMS l’a officiellement classé comme diabète lié à la malnutrition en 1985 avant de rétropédaler en 1999. À l’époque, il y avait une grosse incertitude sur la capacité de la dénutrition à constituer un facteur de risque suffisant pour provoquer un diabète.
Selon le groupe de travail, de nouvelles données probantes étayent désormais fortement la classification distincte de ce phénotype de diabète unique, caractérisé par une altération importante de la sécrétion pancréatique d'insuline, une sensibilité hépatique et périphérique normale à l'insuline, une absence d'acidocétose et d'autoanticorps anti‑îlots pancréatiques. Les auteurs évoquent notamment des travaux menés au Bangladesh, en Éthiopie, en Inde, en Indonésie, au Nigeria, en Ouganda, au Pakistan et au Rwanda.
Les experts appellent la communauté internationale du diabète à reconnaître cette forme distincte de la maladie et à promouvoir les recherches sur son phénotype, sa physiopathologie et son traitement. 25 millions de personnes dans le monde en sont atteintes, calculent‑ils. Bien qu’identifié depuis longtemps, la physiopathologie de ce diabète n’a pas fait l’objet de beaucoup de travaux. La principale hypothèse est qu’il serait en fait causé par un retard de développement du pancréas dû à des carences nutritionnelles sur le long terme. Cette forme atypique de diabète survient principalement dans des régions pauvres, ce qui fait qu’elle a bénéficié de beaucoup moins d’attention que les diabètes de type 1 et 2.
La prise en charge est également largement inconnue : la perte de poids n'est logiquement pas indiquée et l'effet des traitements traditionnels à base de metformine ou d'insuline reste incertain. Les experts estiment à ce stade que la lutte contre ce diabète passe largement par le maintien et l'accélération de programmes contre la pauvreté et la faim, notamment en augmentant l'accès à des aliments simples, bon marché, nourrissants et riches en protéines.
Les personnes peuvent dans leur majorité gérer leur diabète grâce à des médicaments oraux plutôt qu’avec des injections d'insuline. Étant donné que le diabète de type 5 est principalement présent dans les milieux à faibles ressources, cette approche rentable pourrait s'avérer importante.

Ref : Quotidien du médecin et Medscape 18/09/25

L’hyperkaliémie est fréquente dans la maladie rénale chronique (MRC), du fait de l’insuffisance rénale, mais aussi des traitement néphroprotecteurs et cardioprotecteurs indispensables. D’autres facteurs favorisent la survenue d’une hyperkaliémie, comme le diabète, les anti‑inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou encore une alimentation trop riche en potassium, autant de facteurs modifiables. La prise en charge médicale de l’hyperkaliémie, quant à elle, se fait en trois étapes :  débuter ou augmenter le traitement par furosémide en cas de surcharge hydrosodée, puis apporter du bicarbonate de sodium si le patient reste en acidose et, enfin, si l’hyperkaliémie persiste, recourir aux chélateurs de potassium. Dans tous les cas le rôle du laboratoire est essentiel pour décider, ajuster et évaluer le traitement.
Lorsque la fonction d’épuration du rein diminue, au fur et à mesure qu’une insuffisance rénale apparaît et s'aggrave, la capacité d’élimination de certains déchets comme le potassium s’amenuise. Néanmoins, le rein garde assez longtemps cette capacité d’éliminer le potassium, jusqu’à un DFGe d’environ 20 à 30 ml/min/1,73m2. Si l’hyperkaliémie est généralement plus précoce dans la MRC, c’est que s’ajoute à cette dégradation de la fonction rénale la prescription de traitements néphroprotecteurs et cardioprotecteurs qui bloquent le système rénine‑angiotensine‑aldostérone (SRAA) : d’abord en monothérapie avec un IEC ou un ARA2, puis souvent en association avec un agent anti‑aldostérone en cas de néphropathie diabétique ou d’insuffisance cardiaque. Le blocage du SRAA empêche l’élimination urinaire du potassium (et des ions H+) avec, pour conséquence, une hyperkaliémie (et une acidose métabolique), qui reste très longtemps asymptomatique.
L’hyperkaliémie va, en effet, avoir essentiellement un retentissement cardiaque (ralentissement de la conduction cardiaque), qui se manifeste cliniquement par une bradycardie, parfois associée à un essoufflement, une fatigue, une diminution de la pression artérielle et pouvant aller jusqu’à l’arrêt cardiaque. Il faut souligner que cet arrêt cardiaque est une asystolie, avec ECG complètement plat, non choquable, le patient ne pourra donc pas être ranimé par un défibrillateur. Les conséquences cliniques de l’hyperkaliémie peuvent donc être dramatiques et doivent être prévenues.
Un patient présentant une MRC traitée par des agents bloqueurs du SRAA sera encore plus à risque d’hyperkaliémie s’il est diabétique car le diabète expose lui‑même à un risque d’hyperkaliémie pour des raisons hormonales intrinsèques à la maladie (hypo‑réninisme et hypo‑aldostéronisme) et à cause de l’insulinopénie qui diminue l’entrée du potassium dans les cellules.
Les AINS, très largement consommés, notamment chez les sujets âgés, et souvent en automédication, augmentent le risque d’hyperkaliémie par un effet anti‑rénine. Leur prescription est strictement contre‑indiquée en cas d’insuffisance rénale traitée par bloqueurs du SRAA. Dans de telles situations, même pour des traitements courts, il est parfois préférable de prescrire une corticothérapie plutôt que des AINS. Quoi qu’il en soit, les AINS sont à proscrire en cas d’hyperkaliémie documentée. Dans toutes ces situations les dosages su SRAA permettent d'objectiver la cause physiopathologique de l'hyperkaliémie.
Des écarts de régime alimentaire peuvent également être pourvoyeurs d’hyperkaliémie. Tout l’art de la « rééquilibration alimentaire » à recommander est de ne pas être trop restrictif et de bien détailler ses conseils : Bien que les fruits et légumes apportent du potassium, il n’est pas question de les supprimer car ils sont sources de fibres et de bicarbonates : les bicarbonates vont rééquilibrer la tendance à l’acidose de ces patients et les fibres lutter contre la constipation et favoriser la sécrétion intestinale de potassium, donc son élimination par les fèces. La suppression des fruits et des légumes est donc contre‑productive, car elle favorise à la fois la constipation et donc la réabsorption du potassium, et l’acidose.
Les aliments à limiter, car pourvoyeurs de potassium, sont essentiellement la charcuterie, les viandes transformées qui apportent aussi beaucoup d’acide et vont donc favoriser la rétention de potassium. Il faut par conséquent recommander une restriction protéique et, surtout, limiter les charcuteries pauvres en sodium, qui sont « salées » avec du potassium.
Il convient également de limiter la consommation de chocolat, qui favorise la constipation, ainsi que les fruits secs (noix de cajou, cacahuètes, abricots, figues, dattes séchées…) qui apportent beaucoup de potassium.
Enfin, il faut recommander à ces patients d’éviter la consommation de soupes du commerce et de compléments alimentaires qui apportent beaucoup de potassium et proscrire les sels de régime qui sont des sels de potassium.
Ces conseils diététiques sont tellement importants que le législateur a prévu le financement d’une consultation diététique au moins une fois par an chez tous les patients MRC de stade 4/5 (DFGe inférieur à 30).
En résumé, il faut manger le plus « naturel » et le moins transformé possible.
Le traitement de cette hyperkaliémie va également dépendre du bilan biologique.
La première étape du traitement consiste à débuter ou augmenter la posologie du furosémide si le patient est en surcharge hydrosodée (patient un peu congestif avec œdèmes), ce qui va lui permettre d’uriner plus de potassium, mais aussi améliorer le contrôle de la pression artérielle, de l’albuminurie et diminuer une éventuelle dyspnée d’effort.
La deuxième étape consiste à rechercher une acidose en dosant le taux de bicarbonate plasmatique : s’il est inférieur à 23 mmol/L, il faut supplémenter en bicarbonate de sodium. La correction de l’acidose va entraîner une entrée de potassium dans les cellules et donc abaisser la kaliémie. Par ailleurs, contrôler l’acidose de ces patients est très important, car elle est source de dégradation du cœur, des vaisseaux, des reins, des muscles striés squelettiques et des os.
Si une hyperkaliémie supérieure à 5‑5,5 mmol/L persiste, il faut alors prescrire un chélateur de potassium avec une cible de kaliémie entre 4 et 5 mmol/L, pour ne pas risquer d’entraîner une hypokaliémie qui est aussi potentiellement dangereuse. Actuellement, ne sont disponibles en France que deux polystyrènes de calcium et de sodium, qui sont à la fois très désagréables à prendre (goût rebutant) et sources de troubles digestifs. Mais il faut, dans tous les cas, contrôler à tout prix l’hyperkaliémie pour pouvoir maintenir les bloqueurs du SRAA à leurs doses optimales. Médecins comme patients attendent impatiemment la commercialisation de nouveaux chélateurs avec un goût neutre et une parfaite tolérance digestive.

Ref : Quotidien du médecin 08/09/25 (Pr Vincent Esnault, service de néphrologie‑transplantation‑dialyse (hôpital Pasteur, Nice).

Les études transversales concernant la qualité du sperme montre une décroissance importante au cours des 30 dernières années. Si les facteurs environnementaux (pollution, alimentation, perturbateurs endocriniens...) sont souvent citès comme les premiers responsables, il ne faut pas ignorer le rôle éventuel d'agents infectieux éventuels. L'un des candidats est Toxoplasma gondii pour lesquel des études anciennes et largement oubliées avaient suggéré un possible rôle toxique sur la spermatogénèse.
Toxoplasma gondii est un parasite intracellulaire largement distribué dans la population humaine, avec une séroprévalence variant de 25 à 50 % selon les régions. Il s’agit d’ un parasite protozoaire intracellulaire obligatoire capable d'infecter pratiquement toutes les cellules nucléées des tissus humains et animaux endothermiques, y compris les organes reproducteurs mâles. Si ses répercussions sur le développement fœtal et chez les individus immunodéprimés sont bien établies, son influence potentielle sur la santé reproductive masculine demeure encore peu étudiée.
Pour investiguer cette hypothèse, des chercheurs ont adopté une approche expérimentale combinant un modèle murin in vivo et des tests in vitro sur du sperme humain. Leur objectif était double : d’une part, évaluer la capacité des tachyzoïtes, forme mobile active du parasite, à franchir la barrière hémato‑testiculaire et à coloniser les tissus testiculaires et épididymaires ; d’autre part, déterminer si un contact direct entre les tachyzoïtes et les spermatozoïdes humains pouvait induire des altérations morphologiques ou fonctionnelles.
Dans un premier temps, les chercheurs ont infecté des souris mâles par voie intrapéritonéale avec des tachyzoïtes. À 2, 4 et 6 jours post‑infection, les testicules et épididymes ont été analysés par PCR et immunofluorescence. Dès 48 heures, l’ADN du parasite est détecté dans les deux organes. À J6, des tachyzoïtes viables sont clairement visibles dans les tissus, accompagnés de signes d’altération histologique : infiltration de cellules immunitaires et désorganisation des tubes séminifères. La viabilité des parasites est confirmée par réinoculation dans des souris naïves, démontrant leur capacité à proliférer dans les organes reproducteurs.
En parallèle, l’équipe a réalisé des confrontations in vitro entre des spermatozoïdes humains (issus de 30 donneurs sains) et des tachyzoïtes vivants. Les échantillons de sperme ont été exposés à un rapport parasite/spermatozoïde de 0,5:1. Dès cinq minutes de contact, 22,4 % des spermatozoïdes apparaissaient « sans tête », contre seulement 1,6 % dans les témoins. Ce pourcentage atteignait 28,8 % après quinze minutes, avec une signification statistique forte. Ces « spermatozoïdes décapités » sont visuellement confirmés par microscopie électronique, qui révèle aussi des anomalies comme des flagelles tordus, des trous dans les têtes, et des ruptures membranaires. Les tachyzoïtes s’attachent préférentiellement à la tête des spermatozoïdes, via leur extrémité antérieure, celle qui contient l’appareil d’invasion, suggérant une tentative de pénétration.
Pour déterminer si ce phénomène repose sur un contact direct ou sur la libération de molécules solubles, les chercheurs ont incubé des spermatozoïdes avec des surnageants de cultures de tachyzoïtes, ou avec des exosomes isolés du parasite. Résultat : aucun effet comparable n’est observé. Le phénomène de décapitation ne survient qu’en présence physique du parasite. La toxicité semble donc liée à un mécanisme d’interaction directe.
Les auteurs se sont ensuite intéressés aux voies de mort cellulaire activées. L’analyse par cytométrie en flux montre une élévation rapide de l’apoptose (31,6 %) et de la nécrose (28,9 %) après 10 minutes de contact avec le parasite, contre environ 5 % dans les témoins. En revanche, la fragmentation de l’ADN n’est pas significative, et le taux de stress oxydatif (ROS) reste inchangé. En parallèle, une baisse marquée du potentiel membranaire mitochondrial est observée, suggérant une atteinte énergétique profonde. Ainsi, le parasite semble provoquer la mort des spermatozoïdes par un mécanisme mitochondrie‑dépendant, mais ROS‑indépendant.
Fait notable, la réaction acrosomique, nécessaire à la fécondation, ne semble pas affectée après contact avec le parasite. Cela indique que les spermatozoïdes non altérés conservent théoriquement leur capacité de fusion avec l’ovocyte, mais leur proportion est drastiquement réduite.
L’ensemble de ces résultats converge vers un constat : T. gondii est capable d’altérer directement et rapidement l’intégrité des spermatozoïdes humains. Ce mécanisme d’atteinte n’est pas médié par une inflammation systémique ou un déséquilibre immunitaire, mais bien par une interaction parasitaire directe.
Cette étude identifie pour la première fois T. gondii comme un agent potentiellement toxique pour les gamètes mâles. Le parasite franchit la barrière hémato‑testiculaire, colonise les tissus reproducteurs, et détruit les spermatozoïdes par contact direct. Ces données renforcent les observations épidémiologiques antérieures suggérant une association entre toxoplasmose et anomalies spermatiques.
L’étude présente toutefois des limites : les expérimentations ont été réalisées uniquement sur des spermatozoïdes matures et les doses de parasites utilisées en laboratoire dépassent probablement les expositions naturelles.
Enfin, cette étude soulève des questions majeures sur la possibilité d’une transmission sexuelle du parasite, et sur le rôle potentiel de kystes testiculaires réactivés dans la dégradation progressive de la spermatogenèse. Des études complémentaires sont nécessaires, notamment pour explorer l’impact de l’infection chronique, les effets sur les cellules germinales précoces, et les conséquences transgénérationnelles via des altérations épigénétiques.
Les implications cliniques pourraient être importantes. Si la toxoplasmose est systématiquement dépistée chez les femmes enceintes dans plusieurs pays, elle l’est rarement chez les hommes infertiles. Or, une infection asymptomatique, même ancienne, pourrait altérer la qualité du sperme, voire compromettre la fertilité. Compte tenu de la séroprévalence élevée de T. gondii, les auteurs suggèrent d’étendre le dépistage sérologique chez les hommes présentant une infertilité idiopathique.

Ref : Rojas‑Barón L, Tana‑Hernandez L, Nguele Ampama MH, et al. Adverse impact of acute Toxoplasma gondii infection on human spermatozoa. FEBS J. 2025 May 3. doi: 10.1111/febs.70097. Lu dans JIM du 05/08/2025

Avec la généralisation des tests PCR pour le diagnostic parasitologique des selles, certains parasites habituellement ignorés ou rarement signalés au décours de l'examen réalisé avec les méthode traditionnelles (examen direct et après concentration), sont fréquemment retrouvés positifs sur les comptes rendus de laboratoire. La conduite à tenir est souvent discutée d'autant plus que le contexte clinique n'est pas toujours connu. L'exemple type est probablement Blastocystis hominis ou spp (car le le nom d'espèce hominis devrait être abandonné compte tenu de l'effacement de la barrière d'espèce). Le dernier numéro de la revue de biologie médicale fait état d'un cas chez lequel la symptomatologie était présente, sans pouvoir être forcément rattachée au parasite du fait de troubles digestifs préexistants (syndrome de l'intestin irritable ou SII).
Il faut rappeler que Blastocystis spp est un protozoaire anaérobie ubiquiste colonisant le tube digestif de l'homme et de nombreux animaux. Sa prévalence varie en fonction du degré de développement et surtout des conditions d'hygiène avec une infestation allant de 5% à 100% des individus selon les régions du monde (environ 20% en France).
La transmission est féco‑orale et la contamination est d'autant plus fréquente que le péril fécal est important.
La difficulté d'interprétation vient du fait que la majorité des patients porteurs sont asymptomatiques. Chez ces patients, aucun traitement ne s'impose. Chez ceux présentant des troubles digestifs, on parle souvent de "blastocystose" bien que le tableau clinique soit très varié avec au premier plan des symptômes digestifs et cutanés : Douleurs abdominales, diarrhées, vomissements, ballonnements, éruption, prurit, angio‑oedème ont été décrits, de façon isolée ou dans le cadre d'associations diverses. Si les troubles digestifs peuvent s'expliquer par un effet entéro‑invasif ou inflammatoire, aucun mécanisme physiopathologique clair n'explique les manifestations cutanées. Dans certains cas l'éradication du parasite permet une amélioration, dans d'autres pas. L'importance de la charge parasitaire (à l'examen direct car le biologie moléculaire rend des résultats qualitatifs) n'a pas pu être corrélée avec l'importance ou la nature des symptomes. De même, l'identification du sous‑type (38 STs connus caractérisés par l'étude de l'ARNr 18S) n'a pas permis de dégager une pathogénicité spécifique pour certains. Après traitement, les symptômes peuvent disparaitre ou persister malgré disparition de l'infestation. L'impact que le traitement habituel (nitroimidazolés) peut avoir sur la flore intestinale introduit un biais supplémentaire pour apprécier l'effet intrinsèque du parasite (ou de sa disparition). 
A noter que comme pour le cas clinique rapporté, il semble y avoir une fréquence importante de blastocystose chez les sujets atteints de SII, sans que l'on sache s'il y a une relation de causalité et si oui dans quel sens.
Des études portant sur le microbiote des sujets porteurs ont donné des résultats contradictoires, certaines retrouvant un microbiote diversifié signe de bonne santé intestinale, d'alimentation saine et de bon pronostic cardio‑métabolique. D'autres au contraire retrouve un déséquilibre de la flore avec prédominance de groupes bactériens potentiellement délétères.
Devant tant de question, le biologiste responsable de l'interprétation des résultats qu'il rend doit nécessairement rester prudent. Si la présence de Blastocystis doit être mentionnée, il est conseillé de rajouter un commentaire indiquant que la blastocystose reste un diagnostic d'exclusion et que les hypothèses diagnostiques plus étayées doivent être évoquées avant de suggérer la responsabilité du parasite dans une éventelle symptomatologie. Le recours au traitement est loin d'^tre systématique, d'autant plus qu'il peut impacter et déséquilibrer la flore microbienne habituelle du sujet. L'efficacité transitoire des cures de nitroimidazolés peut d'ailleurs s'expliquer comme cela mais les effets à long termes peuvent être délétères et l'abstention thérapeutique dans un prmeier temps est probablement souhaitable.

Ref : Revue de biologie médicale : Juillet Août 2025

L'essor des autotests médicaux en vente libre s'est considérablement accéléré depuis la pandémie de Covid‑19. Ces dispositifs, disponibles sans prescription en pharmacies, parapharmacies, voire en supermarchés dans certains pays européens, couvrent désormais un large éventail d'applications : tests de grossesse, dépistage d'infections, bilans nutritionnels, de fertilité etc...
Cette tendance soulève toutefois quelques questions, notamment sur l’impact de ces tests sur les prises de décision des patients et leurs demandes aux services de santé, particulièrement en soins primaires, ainsi que sur les performances et l’utilisation pratique de ces tests. C’est pourquoi une équipe britannique a passé au crible 30 autotests couvrant 19 pathologies différentes et 20 biomarqueurs (1). L'analyse portait sur des tests utilisant divers types d'échantillons (sang, urine, selles, écouvillons) pour détecter des conditions allant de la ménopause aux cancers, en passant par les infections sexuellement transmissibles et les carences nutritionnelles.
L’évaluation révèle plusieurs défauts. Bien que la plupart des autotests arborent un marquage CE ou UKCA, garantissant formellement leur conformité à la réglementation, ces certifications reposent essentiellement sur des études internes des fabricants, souvent peu transparentes et manquant de validation clinique indépendante. Cette opacité entrave la vérification de leur performance réelle lorsque les utilisateurs les emploient seuls, sans supervision quant au prélèvement, à la mise en oeuvre technique, la lecture et l'interprétation. En effet,  peu de tests signalent clairement à quel public ils sont destinés ou dans quelles conditions ils doivent être utilisés.
Des défauts majeurs d’ergonomie apparaissent également : pipettes difficiles à manipuler, étiquetages insuffisants, notices complexes avec une taille de police souvent inférieure aux standards recommandés et un vocabulaire trop technique. Les seuils d’interprétation sont peu adaptés, ce qui peut conduire à des erreurs de prélèvement ou de lecture, avec des risques de faux positifs ou négatifs et des conséquences cliniques et psychologiques pour le patient.
Un autre aspect préoccupant de cette étude concerne la cohérence des tests avec les recommandations officielles. Plus de la moitié des autotests analysés (58 %) sont en contradiction avec les recommandations médicales (2). Ces écarts résultent soit de seuils de détection inadéquats, soit d’applications à des groupes non ciblés par les directives officielles, ce qui peut engendrer des décisions médicales inadaptées voire inutiles. Par exemple, certains tests de dépistage du cancer colorectal utilisent des seuils différents de ceux du programme national de dépistage, ou manquent de directives claires pour le suivi des résultats. De plus, la confusion peut être renforcée par les notices, donnant en conclusion des conseils paradoxaux : si 90 % des tests recommandent de consulter un professionnel de santé en cas de résultat positif, près de la moitié préconisent également cette consultation en cas de résultats négatifs persistants, ce qui interroge sur la réelle utilité de ces dispositifs et les conséquences sur l'engorgement inutile des systèmes de santé.
Lorsque l'on compare  les "performances" de ces tests avec les exigences d'accréditation auxquelles sont soumis les laboratoires de biologie médicale en France, on ne peut qu'être atterré de l'Uberisation du diagnostic et de la méconnaissance qu'en a le grand public.
Pour conclure, les auteurs alertent sur les limites de cette offre en libre accès et appellent à une régulation renforcée de ces autotests grand public, à une transparence accrue sur les performances réelles de ces dispositifs et à une meilleure intégration de ces outils dans un parcours de soins cohérent et fondé sur des preuves scientifiques. Enfin, ils recommandent un accompagnement médical adapté lorsque cela est nécessaire.

Ref : Davenport C, Richter A, Hillier B, et al. Direct‑to‑consumer self‑tests sold in the UK in 2023: cross sectional review of information on intended use, instructions for use, and post‑test decision making. BMJ. 2025 Jul 23;390:e085546. doi: 10.1136/bmj‑2025‑085546.
Hillier B, Deeks JJ, Alderman J, et al. Direct‑to‑consumer self‑tests sold in the UK in 2023: cross sectional review of regulation and evidence of performance. BMJ. 2025 Jul 23;390:e085547. doi: 10.1136/bmj‑2025‑085547.

La méthode actuelle pour évaluer l’antibiorésistance impose la mise en culture de la ou des bactéries incriminées et ensuite la détermination d'une inhibition de croissance par des antibiotiques à des concentrations définies. Elle demande au minimum 2 jours. En situation d’urgence, ce délai peut s’avérer bien trop long dans certains cas (choc septique, méningites...). Une équipe de l’INRIA (Institut national de recherche en sciences et technologies du numérique) travaille à mettre au point une technique permettant de le raccourcir à quelques heures, voire quelques minutes.

Elle part du principe que l’antibiorésistance s’accompagne de modifications du génome bactérien. Logiquement, ce constat implique le séquençage de ce génome à la recherche des mutations en cause. Mais là encore, les délais d’obtention d’un résultat sont longs. À l’école de médecine de Harvard (États‑Unis), un chercheur en bio‑informatique a initié une nouvelle technique qu’il développe actuellement au sein du Centre Inria de l’Université de Rennes. Elle consiste à comparer les fragments d’ADN bactérien obtenus par séquençage avec ceux d’une banque de données d’ADN bactériens correspondant à des bactéries connues pour être sensibles ou résistantes aux antibiotiques. L’hypothèse de départ est que plus les séquences d’ADN de la bactérie testée sont proches de ceux de bactéries résistantes aux antibiotiques, plus les risques sont élevés que cette bactérie soit elle aussi résistante (et inversement).

Cette méthode dite de typage de voisin génomique (Genomic Neighbor Typing) a 2 avantages. Premièrement, elle ne nécessite aucune information sur le fonctionnement biologique, complexe, de la bactérie testée. Deuxièmement, le résultat peut être obtenu à partir d’une très petite quantité de données extraite de la souche isolée. Ainsi, une fois le séquençage commencé, il est possible de prédire la résistance et la sensibilité en 10 minutes environ.

Cette technique est facilitée par l’utilisation d’appareils de séquençage dits « nanopores », pas plus volumineux qu’un smartphone. Avec eux, l'acquisition de données se fait en continu dès que l’appareil commence à séquencer. Et cette méthode permet d’effectuer une prédiction quasiment immédiatement à partir de ces premières données. Le diagnostic arrive donc très vite. En effet les séquences obtenues étant assez grandes, dès que l’on dispose de quelques morceaux suffisamment longs, on peut effectuer une bonne estimation de la résistance du pathogène.

La technique est donc prometteuse, mais elle se heurte à un obstacle de taille : elle a été validée avec le pneumocoque et le gonocoque, mais pour l’instant, elle ne peut pas être utilisée pour tous les antibiotiques et toutes les bactéries. La raison en est simple : les bases de données ne sont pas complètes. En conséquence, l’équipe de l’INRIA s’est associée avec le CHU (Centre hospitalo‑universitaire) de Rennes pour connecter son expertise computationnelle aux compétences biologiques et cliniques du CHU pour cheminer vers des méthodes qui soient directement applicables dans le contexte hospitalier. Le CHU dispose en effet d’une équipe qui gère les collections du CNR (Centre national de Référence de la Résistance aux antibiotiques) pour les entérocoques. Plus généralement, la question clef reste la construction de bases de données à la fois grandes et représentatives pour les souches bactériennes. Du fait des progrès techniques, ces bases sont appelées à se développer considérablement, ce qui implique la mise au point de nouvelles méthodes computationnelles et de nouveaux outils logiciels pour obtenir un antibiogramme non seulement très rapide mais concernant la totalité ou une grande majorité des pathogènes retrouvés en pratique clinique.

Ref : Diagnostiquer plus vite la résistance aux antibiotiques. Actualités INRIA. https://www.inria.fr/fr/diagnostic‑rapide‑resistance‑antibiotiques‑bioinformatique‑genscale. JIM.fr 22/07/25.

Les recommandations HAS et les évolutions récentes de la nomenclature ont redéfini la stratégie de dépistage et suivi des maladies thyroïdiennes en France. Seule la TSH est recommandée en première intention et les examens complémentaires éventuels dépendent de la "normalité" du résultat par rapport à des intervalles de référence. La pertinence de ceux‑ci est donc fondamentale pour la conduite à tenir. À titre d’exemple particulièrement fréquent dans la pratique courante, le dosage systématique de la TSH plasmatique conduit fréquemment à évoquer le diagnostic d’hypothyroïdie fruste chez le sujet âgé en bonne santé apparente. Et si s’il s’agissait de facto d’un artefact diagnostique induit par des intervalles de normalité arbitraires.

La question semble aussi pertinente qu’actuelle et il suffit pour s’en convaincre de parcourir les résultats d’une étude de cohorte transversale, basée sur les données de l’enquête américaine NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) (8 308 participants âgés d’au moins 20 ans) et celles d’une cohorte multicentrique constituée en Chine (49 hôpitaux, 10 provinces, 314 302 participants âgés d’au moins 18 ans). Dans tous les cas, il n’existait aucune maladie thyroïdienne connue et aucune hormonothérapie thyroïdienne n’était en cours. Sur le plan biologique, les taux plasmatiques d’anti‑TPO et d’anti‑thyroglobuline étaient normaux. Les biomarqueurs plasmatiques suivants ont été systématiquement dosés : TSH, T4 libre, T3 libre (ainsi que et T3 totale et rT3 non utilisées en France). C’est la modélisation LMS (Lambda‑Mu‑Sigma) qui a été utilisée pour caractériser la distribution des variables précédemment définies en fonction de l’âge. Ont été également pris en compte le sexe et l’origine ethnique (Blancs non hispaniques, Noirs non hispaniques, Noirs, Hispaniques, autres) ce qui est interdit en France. Pour chaque combinaison d’âge, de sexe et d’origine ethnique, a été défini un intervalle de normalité compris entre les valeurs du 2,5e et du 97,5e percentile de la distribution des variables au sein des deux cohortes.

De cette approche, il ressort clairement que la TSH plasmatique augmente avec l’âge : chez les 20‑30 ans, la médiane est d’environ 1,1 à 1,3 mUI/l, alors que, chez les plus de 80 ans, elle double (2,3 à 2,6 mUI /l). Ses taux sont plus élevés chez la femme (et plus faibles chez les Afro‑Américains). Les taux plasmatiques de FT4 sont relativement stables, quoiqu’un peu plus élevés chez la femme alors qu'ils décroissent légèrement avec l'âge.

Si l’on se réfère aux valeurs normales actuelles (indépendamment de l’âge, du sexe et de l’ethnie), la prévalence de l’hypothyroïdie fruste est estimée à 2,4 % entre 20 et 29 ans, alors qu’elle atteint 5,9 % chez les plus de 70 ans. Le recours aux intervalles de normalité ajustés aux facteurs précédents change radicalement la donne : près d’un participant sur deux (48,5 %) passe de l’hypothyroïdie fruste à l’euthyroïdie, cette reclassification étant particulièrement opérante chez les femmes et les Blancs. Il en va de même en cas d’hyperthyroïdie fruste : près d’un tiers des sujets (31,2 %) devenant euthyroïdien du simple fait du changement de normes, notamment les femmes, les Noirs et les Hispaniques.

Cette étude transversale attire l’attention sur la possibilité de surdiagnostics d’hyper‑ ou d’hypothyroïdie fruste notamment chez la femme âgée, mais elle ne permet pas, à elle seule, de redéfinir des intervalles de normalité ajustés (âge, sexe, ethnie) qui auraient une portée universelle, loin de là. L' intervalle de normalité pour la TSH est donc à revoir, si possible en fonction des caractéristiques populationnelles.

Les valeurs de référence standard (notamment pour la TSH) peuvent sous‑estimer ou surestimer la signification clinique d’anomalies purement biologiques : c’est un fait subodoré de longue date et d’ores et déjà signalé par certains laboratoires. Il convient d’envisager une redéfinition des intervalles de normalité, à la lueur de ces résultats, ce qui exige des cohortes multiethniques et diversifiées, mais aussi importantes. Une TSH limite ou légèrement élevée chez un patient âgé ou, a fortiori, très âgé doit être analysée avec circonspection : une valeur de 6,0 mUI/l chez une femme de 88 ans qui ne se plaint de rien pourrait être ni plus ni moins que… physiologique. De facto, une borne supérieure de l’intervalle de normalité estimée actuellement à 4,5 mUI/l quel que soit l’âge ne semble plus être réaliste. Un seul dosage de TSH ne suffit pas et la mise en route d’un traitement spécifique ne peut se faire qu’à la lueur de l’examen clinique ou de l’anamnèse, tout autant que du bilan thyroïdien complet incluant notamment FT3 et FT4 ainsi que les Ac anti‑thyroïdiens et d'autres examens pour le bilan étiologique.

Ref : Li Q, Tang Y, Yu X, et al J. Thyroid Function Reference Intervals by Age, Sex, and Race : A Cross‑Sectional Study. Ann Intern Med. 2025 Jul;178(7):921‑929. doi: 10.7326/ANNALS‑24‑01559. 

Les parasites du genre Cryptosporidium comptent plus de 47 espèces décrites à l'heure actuelle, avec plus de 120 génotypes différents. Les deux principales espèces impliquées en pathologie humaine sont Cryptosporidium parvum (C. parvum) et C. hominis qui provoquent des diarrhées humaines pouvant être sévères, voire mortelles, le plus souvent chez les jeunes enfants d'Afrique subsaharienne.
Dans le monde, les protozoaires seraient responsables de 1,7 milliard de pathologies digestives et 842 000 décès par an. Parmi ces protozoaires, la cryptosporidiose a une prévalence estimée à environ 7,6 % (10 % dans les pays en voie de développement et 4 % dans les pays développés). C’est la deuxième cause de diarrhée modérée à sévère chez les très jeunes enfants (moins de 2 ans). L’Afrique subsaharienne est particulièrement touchée : on y relève au moins 48 000 décès par an chez ces jeunes enfants Les infections à Cryptosporidium peuvent être létales, même en France, chez les personnes immunodéprimées.
Les cryptosporidioses sont des parasitoses qui ne sont pas inféodées à l’humain : en effet, elles infectent pratiquement tous les mammifères. 
Cette maladie n’est pas à déclaration obligatoire, en France. En Europe, l’espèce dominante est C. parvum, où elle représente 80 % des infections. Il n’y a pas de différences de contamination entre les hommes et les femmes mais les tranches d’âge les plus concernées en France sont les jeunes enfants, de moins de 5 ans, et les jeunes adultes entre 20 et 35 ans. Le responsable du centre coordonnateur du centre national de référence des cryptosporidioses affirme que les cas augmentent de manière exponentielle sur les dernières années.
Le gold standard microscopique requiert une coloration particulière et, si elle n’est pas prescrite, l’analyse des cryptosporidies par microscopie n’est pas systématiquement réalisée, entrainant un sous‑diagnostic important.
L’essor des PCR permet donc une meilleure connaissance épidémiologique, même si la cryptosporidiose est encore probablement largement sous‑diagnostiquée en France. Pour y remédier outre les laboratoires hospitaliers partenaires, de plus en plus de laboratoires privés participent au réseau du CNR CMAP. Cela augmente considérablement le nombre de cas déclarés, en particulier grâce à leurs investigations syndromiques des cas et au nombre d’analyses que ces laboratoires réalisent.
Les oocystes de Cryptosporidium restent viables et infectieux dans l'eau et dans les fèces jusqu'à six mois à des températures comprises entre 0 et 30 °C et jusqu'à un an dans de l'eau de mer. Cette parasitose présente un caractère saisonnier : ainsi, des pics sont observés durant la période estivale. Ils sont liés aux différents facteurs de risque et, en particulier, à l’exposition à l’eau contaminée par consommation ou exposition lors de baignades. Plusieurs épidémies massives ont été décrites dans la littérature scientifique nationale et internationale liée à la consommation d’eau de boisson considérée comme potable et pourtant contaminée à Cryptosporidium.
Historiquement, la cryptosporidiose est une parasitose récemment découverte. Elle a été décrite dans les années 1980, en particulier chez les patients atteints du VIH au stade sida. Il ne faut toutefois pas considérer qu’il s’agit une maladie exclusive de l’immunodéprimé : elle peut toucher aussi bien les personnes immunocompétentes que les immunodéprimés. Actuellement, chez les immunodéprimés, ce n’est plus tellement des cas de VIH au stade sida qui sont concernés, mais plutôt des personnes transplantées d’organes solides. En effet, de plus en plus de greffes sont réalisées, impliquant l’ingestion de traitement fortement immunosuppresseur à l’amorce de la greffe : à ce moment‑là, les patients sont donc plus fragiles et sensibles à la cryptosporidiose. En France, il n’existe aucun cas mortel chez les immunocompétents rapporté jusqu’à maintenant, en revanche, le taux de mortalité s’élève à 8 % chez les patients immunodéprimés, en lien étroit avec la pathologie sous‑jacente. Cela est souvent dû au fait qu’il y a un emballement à la fois de la pathologie parasitaire et de l’immunodéficience sous‑jacente avec une altération de l'état général allant jusqu'à la mort.
Un génotype en particulier a émergé, appelé sous‑type IfA12G1R5, alors qu’il n’existait pas en France avant 2022. Il devient dominant parmi les espèces de C. hominis. Or il s’avère assez virulent, provoquant environ 30 % d’hospitalisation et de déshydratation. C’est un génotype en pleine expansion au niveau mondial.
Deux épidémies de grande envergure (> 100 cas) ont été notées ces dernières années en France. La première a eu lieu dans un collège nantais, en 2017. Des collégiens et des professeurs se sont infectés en mangeant du fromage biologique au lait cru. 180 personnes ont été infectées au total, en lien probable, donc, avec une consommation alimentaire et donc une origine zoonotique, le même génotype ayant été trouvé aussi bien chez les patients que chez les veaux de la ferme productrice du fromage.
La deuxième représente probablement la plus grosse épidémie jamais observée en France. Elle fut causée par le réseau d’alimentation d’eau publique de la ville de Grasse ! Le nombre de cas estimé s’est élevé à plus de 10 000 patients, avec une durée médiane des symptômes de 11 jours. En effet, aucun critère parasitologique n’est recherché lorsqu’une eau est dite potable : seuls les critères bactériens sont mesurés parmi les critères biologiques, raison pour laquelle la contamination initiale de l’eau n’avait pas été identifiée. Des travaux en lien avec l’université de Rouen démontrent qu’une modélisation hydrogéologique des zones à risque est possible et pourrait permettre de faciliter la surveillance environnementale.

Trois épidémies environ sont diagnostiquées chaque année en France et il devient indispensable de développer les outils méthodologiques pour en détecter davantage, en particulier celles liées aux eaux de baignade. Enfin, l’influence du climat et du réchauffement climatique laisse supposer qu’il y aura de plus en plus de précipitations et que, en conséquence, la contamination des ressources par Cryptosporidium continuera à augmenter.

Ref : Biologistes info Juillet 2025

Le virus Epstein‑Barr modifie le comportement des lymphocytes B infectés, favorisant leur migration vers divers organes, phénomène probablement impliqué dans certaines maladies auto‑immunes et lymphoprolifératives. Son blocage pourrait ouvrir de nouvelles pistes thérapeutiques.
L’infection par le virus d’Epstein‑Barr (EBV), très répandue dans la population et connue pour être à l'origine de la mononucléose infectieuse, est impliquée dans certaines maladies comme les lymphomes (de Burkitt, de Hodgkin, post‑transplantation) et plusieurs maladies auto‑immunes, notamment la sclérose en plaques (SEP). Bien que l’infection primaire survienne au niveau de l’oropharynx, les cellules B infectées ont la capacité de coloniser des sites anatomiquement distants, tels que les ganglions, le tube digestif ou le système nerveux central, suggérant des mécanismes actifs de dissémination cellulaire.
Une étude expérimentale, menée conjointement en Allemagne (DKFZ, Heidelberg) et en France (Université Lyon 1), utilise des approches complémentaires in vitro et in vivo (souris immunodéficientes) pour comprendre comment les cellules B infectées par EBV se déplacent dans l’organisme pour atteindre ces organes.
Les chercheurs ont découvert que les lymphocytes B infectés par EBV acquièrent des propriétés inhabituelles : ils développent une polarisation cellulaire, ils deviennent capables de se déplacer activement dans les tissus et de franchir les barrières endothéliales (ce qu'on appelle la diapédèse), un comportement normalement réservé à certaines cellules immunitaires en situation d'inflammation.
Ce phénomène repose sur une boucle d’auto‑activation : les cellules infectées produisent simultanément une molécule d’appel (CCL4) et son récepteur (CCR1), ce qui leur permet de s’activer elles‑mêmes et de migrer sans stimulus extérieur. Ce mécanisme est déclenché par deux protéines virales (LMP1 et EBNA2) et active une enzyme appelée FAK2 (Focal Adhesion Kinase), essentielle pour la motilité des cellules.
Fait notable, la déficience génétique en CCR1 ou son inhibition pharmacologique bloque non seulement la migration des cellules B infectées, mais également leur prolifération. Ce résultat suggère que CCR1 joue un rôle central non seulement dans leur tropisme tissulaire, mais également dans leur expansion clonale.
Outre leur propre migration, les cellules B infectées par EBV participent au recrutement de cellules B non infectées, en particulier de sous‑populations caractérisées par l’expression de CD11c et CD52, fréquemment impliquées dans des réponses auto‑immunes. Ce recrutement est facilité par la sécrétion d’IL‑10, d’origine à la fois virale et humaine, qui potentialise leur mobilité et favorise leur passage à travers l’endothélium.
Par ailleurs, les cellules infectées modifient directement l’intégrité des barrières endothéliales, notamment celles modélisant la barrière hémato‑encéphalique. Elles y adhèrent fortement, induisent l’expression d’ICAM‑1, une molécule d’adhésion clé dans la transmigration leucocytaire, et entraînent une baisse de la résistance trans‑endothéliale, marqueur d’altération de la perméabilité vasculaire. Ce processus favorise la diapédèse des cellules B, infectées ou non, et pourrait contribuer à l’infiltration cérébrale observée dans des pathologies telles que la sclérose en plaques.
Ces observations apportent une explication possible à l’infiltration de cellules B dans le cerveau de certains patients atteints de SEP ou de syndromes lymphoprolifératifs d’allure extra‑ganglionnaire.
Dans un modèle murin immunodéficient, l’administration du défactinib, un inhibiteur de FAK2, a permis de bloquer efficacement la migration, la prolifération et la survie des cellules B humaines infectées par EBV. Ce traitement a également empêché leur dissémination vers la rate et le système nerveux central. À l’issue de l’expérimentation, les animaux traités ne présentaient aucune infiltration splénique ni détection d’ADN viral dans le sang ou les tissus cérébraux, contrairement aux témoins non traités. Ces données confirment, in vivo, la dépendance des cellules B infectées à la voie CCR1–FAK2 pour leur expansion et leur tropisme tissulaire, et suggèrent que son inhibition pharmacologique pourrait constituer une stratégie thérapeutique pertinente dans les pathologies EBV‑associées, notamment certaines formes de lymphomes et de maladies auto‑immunes telles que la sclérose en plaques.

Ref : Delecluse S, Baccianti F, Zala M, et al. Epstein‑Barr virus induces aberrant B cell migration and diapedesis via FAK‑dependent chemotaxis pathways. Nat Commun. 2025 May 19;16(1):4581. doi: 10.1038/s41467‑025‑59813‑z.

Le Staphylococcus Aureus cause un nombre croissant de décès par infection bactérienne dans le monde. Aux Etats‑Unis, en 2017, 52 % des infections multi‑résistantes ont été le fait de S. aureus méthicilline‑résistant (MRSA). Malgré des progrès dans le diagnostic et le traitement, la mortalité des bactériémies à S. aureus reste élevée, avoisinant les 27 %.
Ce germe est une bactérie Gram positif, présente chez environ 30 % des individus. Elle peut devenir virulente, passant les barrières cutanéo‑muqueuses, et gagner des sites stériles, se fixant, par exemple, sur une valve cardiaque ou sur un matériel prothétique tel qu’un accès veineux central.
Cette fixation est le fait de composants microbiens spécifiques que reconnaissent les molécules matricielles adhérentes. Après fixation, S. aureus déploie un biofilm polysaccharidique qui le protège du système immunitaire humain. De plus, il entre alors en état d’hypométabolisme, le rendant moins sensible aux antibiotiques. Il favorise également la formation d’abcès. Il s'agit d'un germe ubiquiste avec de multiples localisations infectieuses. Les signes cliniques d’infection sont une fièvre accompagnée de frissons, une possible confusion, une atteinte cutanée, voire des sites métastatiques tels qu’une ostéomyélite vertébrale. Les manifestations cutanéo‑muqueuses sont présentes dans 18 % des bactériémies à S. aureus et dans 33 % en cas d’endocardite. A l’inverse, ce germe est une cause peu fréquente d’infection urinaire, devant faire soupçonner alors, en l’absence de cathétérisation urétrale récente, une bactériémie sous‑jacente.
Une revue générale de la littérature a été menée afin de préciser la prise en charge des bactériémies à S. aureus et les différentes options thérapeutiques. Elle analyse les articles publiés dans MEDLINE entre janvier 2014 et janvier 2025;
Concernant l'épidémiologie et les facteurs de risque, dans les pays à hauts revenus, l’incidence des bactériémies à S. aureus se situe entre 9,3 et 65 cas pour 100 000 personnes‑années. Les facteurs de risque sont multiples : cathéter veineux central, matériel prothétique, toxicomanie, hémodialyse, intervention chirurgicale récente, le sexe masculin, un âge jeune ou, à l’inverse, un âge très avancé, un statut socio‑économique bas, une corticothérapie antérieure, une infection VIH ou une colonisation nasale par S. aureus. 
Le diagnostic de bactériémie à S. aureus repose sur la positivité des hémocultures avec mise en évidence d’un Cocci gram positif, l’identification de la souche et l’appréciation de sa sensibilité aux antibiotiques. Actuellement, les méthodes par diagnostic moléculaire fournissent des résultats en quelques heures, permettant de réduire le délai de mise en œuvre de l’antibiothérapie optimale et ainsi réduire la mortalité.
Toutefois, malgré une antibiothérapie appropriée, dans environ un tiers des cas, une bactériémie peut persister dans les 2 à 4 jours suivants, à l’origine de nouveaux sites infectieux métastatiques.
Environ, 12 % des patients bactériémiques développeront une endocardite, d’où la prescription systématique d’une échographie cardiaque transthoracique ou, idéalement, trans‑œsophagienne. En cas de dorsalgies il est préconisé de pratiquer une IRM avec injection de gadolinium.
Le traitement des bactériémies à S. aureus repose sur une antibiothérapie adaptée et le contrôle du site à l’origine du sepsis. Le choix de (ou des) antibiotique est fonction de l’épidémiologie et des caractéristiques du germe en cause. 
Dans les régions à taux faible de MSRA, moins de 5 %, il est possible de recourir à une pénicilline anti‑staphylococcique ou à une béta‑lactamine (nafcilline‑flucoxacilline ou céphazoline). Cette dernière est associée à une mortalité plus faible au 30e jour que sous pénicilline anti‑staphylococcique, le RR étant calculé à 0,70 (IC à 95 % : 0,54‑0,91) ainsi qu’à une moindre néphrotoxicité (RR 0,36 [0,21‑0,59]). 
En cas de bactériémie à MSRA, il est impératif de recourir à la vancomycine, à la daptomycine ou au ceftobiprole, actif à la fois sur les MSSA et sur les MSRA. Les avantages de la vancomycine sont sa disponibilité, une utilisation bien codifiée et son faible coût.
A l’inverse, sa marge thérapeutique est étroite et elle nécessite une surveillance stricte du fait de sa néphrotoxicité. En termes de mortalité, aucun essai n’a démontré l’avantage d’associer un autre antibiotique comme la fosfomycine. Toutefois, dans l’hypothèse d’une bactériémie persistante, au‑delà du 3e jour, la question d’une association à un autre antibiotique peut se poser.
En cas de risque faible, la durée de traitement d’une bactériémie à MSSA ou à MSRA non compliquée est de 15 jours habituellement.
A l’inverse, les patients à haut risque requièrent un traitement de 4 à 6 semaines, voire plus prolongé. Chez des malades bien sélectionnés, en état clinique stable, avec normalisation biologique et sans signe d’atteinte d’endocardite, après 10 jours d’antibiothérapie IV, un passage à la voie orale peut être envisagé.
Parallèlement à l’antibiothérapie, le contrôle du site infectieux initial est fondamental, avec, si nécessaire, incision et drainage d’un abcès, débridement des tissus infectés, ablation d’un cathéter IV, voire d’un dispositif cardiaque implantable…
Ces gestes permettent une élimination plus rapide de la bactériémie et sont associés à une diminution de la mortalité. En cas de matériel prothétique, la prise en charge est fonction du type de prothèse, du chirurgien et des caractéristiques du sujet. 
Dans une revue systématique ayant inclus 536 791 observations de bactériémies à S. aureus, la mortalité a été estimée à 10 % au 7e jour, à 18 % à un mois et à 30 % à un an, les facteurs prédictifs péjoratifs les plus importants étant les comorbidités majeures et l’origine inconnue du sepsis.
En conclusion, les bactériémies à S. aureus ont une incidence de 10 à 30 cas pour 100 000 personnes – années. Le traitement empirique doit inclure vancomycine ou daptomycine, actifs sur les MSRA.
Dès que la susceptibilité de la souche en cause est établie, un MSSA peut être traité par de la céphazoline ou une pénicilline anti‑staphylococcique. A l’antibiothérapie doit être impérativement associés l’identification des sites métastasés et le contrôle de l’origine du sepsis.

Ref : Tong SYC, Fowler VG Jr, Skalla L, Holland TL. Management of Staphylococcus aureus Bacteremia: A Review. JAMA. 2025 Apr 7. doi: 10.1001/jama.2025.4288.

Le film québécois Starbuck, sorti en 2011, raconte l’histoire imaginaire d’un donneur de sperme qui découvre qu’il est le géniteur de plus de 500 enfants. Si dans ce film (et dans son remake français de 2013 Fonzy), l’histoire est appréhendée sur le ton de l’humour, la réalité est parfois bien plus dramatique. Il a en effet été récemment découvert qu’un homme porteur d’une mutation génétique qui augmente considérablement le risque de cancer avait donné naissance par dons de sperme à au moins 67 enfants à travers l’Europe, dont au moins dix ont d’ores et déjà développé un cancer pédiatrique.
L’affaire remonte à 2008. A l’époque, un citoyen danois non‑identifié donne son sperme dans une banque privée. Le sperme de ce donneur va alors être disséminé à travers l’Europe et donner naissance à des enfants dans au moins huit pays. Le Danemark est en effet, depuis près de 20 ans maintenant, le principal exportateur de sperme en Europe et ce grâce à une législation très libérale (publicité autorisée, rémunération des donneurs, peu ou pas de limite au nombre de dons, nombreux critères de sélections pour les parents…). Les deux principales banques de sperme en Europe sont danoises et on estime que dans certains pays européens, 60 % des enfants sont issus de dons de sperme Danois).
Quinze ans plus tard en 2023, la banque de sperme dans laquelle le don a été effectué découvre qu’au moins deux enfants danois issus de ces dons sont atteints de cancers pédiatriques, l’un d’une leucémie et l’autre d’un lymphome hodgkinien. En réalisant l'analyse génétique du  sperme du donneur, le centre de fertilité découvre la terrible vérité : le donneur est atteint du syndrome de Li‑Fraumeni, une maladie génétique rare qui augmente considérablement le risque de néoplasies (90 % des porteurs développent un cancer avant 60 ans). Ce syndrome est la résultante d’une mutation du gène TP53. Ce gène, qualifié de « gardien du génome », joue un rôle important dans l’apoptose et la destruction des tumeurs. 
Une onco‑généticienne au CHU de Rouen et spécialiste du TP53, a mené l’enquête sur cette sinistre affaire et a présenté ses conclusions lors du congrès de la société européenne de génétique humaine samedi dernier. Au moins 67 enfants sont nés de ce donneur entre 2008 et 2015, dont 23 sont porteurs de la mutation génétique et dix ont déjà développé un cancer. Tous ces enfants vont devoir subir un  suivi médical lourd et stressant avec une IRM corps entier annuel, afin de détecter le plus précocement possible les cancers qu’ils ont de fortes chances de développer. 
Ce nombre de 67 enfants issus d’un même donneur est sans doute sous‑estimé : toutes les cliniques de fertilités européennes contactés n’ont pas voulu répondre à ses questions et la banque de sperme danoise a refusé d’indiquer à qui elle avait exporté ce sperme. Par ailleurs, au moment où le don a été effectué, la législation danoise ne prévoyait aucune limite au nombre d’enfants qui pouvaient être issus d’un même don. Aujourd’hui, la limite est fixée à 75 ce qui reste considérable. Outre que cela favorise les cas de consanguinité, permettre qu’un grand nombre d’enfants ait le même géniteur crée un risque de dissémination artificielle d’une maladie génétique.
La banque de sperme danoise se dit profondément affectée par cette affaire  mais réfute avoir commis la moindre faute. Elle se justifie en disant que les donneurs de sperme subissent un examen médical approfondi, une analyse des antécédents familiaux et des tests pour détecter d’éventuelles maladies génétiques et infectieuses. Il est effectivement impossible de réduire tous les risques. Chaque être humain possède environ 20 000 gènes, et il est difficile de détecter des mutations pathogènes dans le patrimoine génétique d’une personne si l’on ne sait pas ce que l’on recherche.
Au vu de la libre circulation du sperme en Europe, il est probablement nécessaire d’instaurer une limite au nombre d’enfants issus d’un même donneur. En attendant, on peut conseiller aux personnes qui se tournent vers la PMA avec tiers donneur de rester fidèle au système français. En France, tout est  contrôlé et l’on sait que le sperme d’un donneur ne pourra être utilisé que dix fois. Problème supplémentaire: l’ouverture de la PMA aux femmes seules et aux lesbiennes en 2021 a provoqué une explosion de la demande et les délais d’attente pour bénéficier d’une insémination artificielle en France sont de plus en plus longs ce qui rend plus tentant le recours à des solutions alternatives, au risque d'un manque de contrôle des opérations et des risques induits pour la descendance.
 

Ref : JIM.fr  26/06/25

La bisalbuminémie est une anomalie rare observée au décours de l’électrophorèse qui a été décrite pour la première fois en 1955.
Il s’agit d’une dysprotéinémie rare. Sa prévalence est comprise entre 0,003 et 0,1 %. En ce qui concerne l’incidence, elle varie en fonction des populations observées. Ainsi les caucasiens et asiatiques ont une incidence comprise entre 1/1 000 et 1/10 000, alors que les Amérindiens ont une incidence qui avoisine les 1 %.
À noter que cette anomalie biologique est détectée de manière plus fréquente actuellement du fait d’un changement de technique pour effectuer ce dosage. Auparavant l’électrophorèse était en effet réalisée avec du gel d’agarose, alors qu’actuellement on a recours à une électrophorèse capillaire ayant une sensibilité plus importante.
L’albumine permet de maintenir la pression oncotique intravasculaire, et favorise le transport de substances endogènes et exogènes.
Dans la bisalbuminémie deux migrations sont observées : une migration de type rapide (migration anodique), et une migration de type lente (migration cathodique).
Plusieurs étiologies dominent ce tableau comme l’origine rénale, pancréatique, le myélome, le recours aux β lactamines à des doses élevées, et enfin une origine génétique. La prise en charge est en rapport avec l’étiologie sous‑jacente.
La bisalbuminémie peut être d’origine génétique, liée à :
– une maladie de Fabry : pathologie lysosomale associant une insuffisance rénale, des accidents ischémiques transitoires, des arythmies, des douleurs diffuses et des angiokératomes.
– un syndrome d’Alport : maladie due à une mutation du gène codant pour la synthèse du collagène, dans laquelle on retrouve une atteinte rénale (syndrome néphritique), des anomalies ORL (surdité) et des anomalies ophtalmologiques (cataracte).
Néanmoins, plus fréquemment il s’agit d’une anomalie acquise liée à :
‑ une pathologie digestive : pseudo‑kyste pancréatique (la rupture favorise, par le biais des enzymes pancréatiques, une protéolyse partielle de l’albumine) ;
‑ une pathologie rénale comme les glomérulonéphrites, les néphropathies diabétiques ou hypertensives, les syndromes néphrotiques ;
‑ un recours aux bêtalactamines à de fortes doses qui favorise une fixation de cet antibiotique sur une partie de l’albumine ;
‑ un myélome avec un complexe entre albumine et IgA (le plus souvent) ou IgM (plus rarement) ;
‑ d’autres causes moins fréquentes : adénocarcinome du foie, maladie d’Alzheimer, sarcoïdose, hypothyroïdie.
Le traitement d’une bisalbuminémie est avant tout celui de l’étiologie responsable.
La bisalbuminémie génétique persiste tout au long de la vie du patient, tandis que la bisalbuminémie acquise est le plus souvent transitoire.

Ref : Quotidien du médecin 09/05/2025
Bibliographie :
1. Lefrère B, Dedôme E, Garcia‑ Hejl C, et al. Les bisalbuminémies : à propos d’un cas. La Revue de Médecine Interne 2018 ; 39 (12) : 950‑954.
2. Zoulati G, El Boukhrissi F, Yéya Maïga R, et al. Un cas de bisalbuminémie associée à un syndrome néphrotique induit par les anti‑inflammatoires non stéroïdiens. Cahiers Santé Médecine Thérapeutique 2021 ; 30 (2) : 131‑135.
3. El Boukhrissi F, Balouch L, Moudden K, et al. Bisalbuminémie survenant en dehors des situations habituelles. La Revue de Médecine Interne 2016 ; 37 (7) : 505‑506.

L’objectif thérapeutique dans la rectocolite hémorragique (RCH) est de restaurer une qualité de vie normale, sans limitation des activités. Pour cela, il est nécessaire d’avoir pour objectif à la fois la rémission clinique et la rémission endoscopique.
Le consensus STRIDE‑2 considère que l’amélioration de la calprotectine fécale (qui atteste d’une réponse biochimique que l’on sait associée à une réduction du risque de rechute) est un objectif intermédiaire chez les patients atteints de RCH.
Cependant, aucune définition consensuelle de cette réponse biochimique n’existe à ce jour tandis que certains cliniciens semblent considérer la calprotectine fécale comme un biomarqueur moins pertinent dans la RCH que dans la maladie de Crohn.

Dans ce contexte, une récente étude prospective française avait pour objectif d'évaluer chez des patients atteints de RCH : (i) la relation entre calprotectine fécale et score endoscopique, (ii) les performances du niveau de calprotectine 3 mois après la mise en route d’un traitement pour prédire la rémission clinique et endoscopique à 12 mois, et (iii) de définir le meilleur seuil prédictif de calprotectine.
Pour ce faire, 62 patients porteurs d’une RCH cliniquement active selon le score Mayo partiel (>2) et avec une activité endoscopique significative (score Mayo endoscopique ≥ 2) ont été inclus, nécessitant la mise en route d’un traitement selon le praticien. 
Les données cliniques et biologiques ont été collectées, dont le dosage de calprotectine fécale à l’inclusion, puis à 3, 6, 9 et 12 mois de l’initiation du traitement. Une évaluation endoscopique (recto‑sigmoïdoscopie ou coloscopie) et histologique (score de Nancy) était également réalisée à l’inclusion, à 3 et à 12 mois. 
Le critère de jugement principal était le taux de calprotectine fécal à 3 mois que l'on cherchait à corréler à un critère composite définie comme une rémission clinique avec amélioration endoscopique (score Mayo endoscopique = 0 ou 1) à 12 mois, sans arrêt de traitement pour échec ni intensification de dose. Les cliniciens étaient en aveugle des valeurs de calprotectine fécale. 
Au total les données de 54 participants ont été analysées après exclusion des situations de grossesse, d’échantillon de selles manquants, ou de perdus de vue…. Ces patients, d’âge moyen à l’inclusion de 43,9 ans, étaient des hommes pour 55,5 % d’entre eux.
L’extension de la RCH était rectale (E1) dans 13,7 %, recto‑colique gauche (E2) dans 39,2 % et pancolique (E3) dans 47,1 %. L’activité endoscopique à l’inclusion était Mayo 2 et Mayo 3 dans 46,3 % et 53,7 % des cas respectivement. Le niveau médian de calprotectine fécale se situait au départ à 665 µg/g de selle (la valeu de référence est d'environ 50 µg/g).
Les traitements débutés à l’inclusion étaient du 5‑ASA (13,0 %), un corticoïde (13,0 %), un immunosuppresseur (5,5 %), un anti‑TNF (26,4 %), du vedolizumab (22,6 %), de l’ustekinumab (35,8 %) ou du tofacitinib (3,7 %). 
Après 3 mois de traitement, 10 participants (18,5 %) avaient obtenu une rémission endoscopique , 23 (42,6 %) une amélioration endoscopique (Mayo 0 ou 1) alors que 10 (18,5 %) et 13 patients (24,1 %) avaient toujours une activité endoscopique importante (Mayo 2 ou 3).

Le principal enseignement est que le taux médian de calprotectine fécale à 3 mois était corrélé au score Mayo endoscopique à 3 mois, soit respectivement 27 (Mayo 0), 115 (Mayo 1), 665 (Mayo 2) et 755µg/g de selles (Mayo 3)et à la présence d’une activité endoscopique (score Mayo endoscopique ≥ 2) à 3 mois : 90 vs 679 µg/g de selles (p = 0,0001).

Ainsi, dans cette petite étude, un taux de calprotectine inférieur à 150 µg/g à 3 mois a été le meilleur seuil pour prédire une rémission clinique et endoscopique à 12 mois.

De plus, une variation d’au moins 50 % du niveau de calprotectine fécale était le meilleur seuil pour prédire une rémission clinique et endoscopique sans arrêt de traitement pour échec ni intensification de dose à 12 mois (critère atteint chez 16,7 % des patients) avec notamment une forte valeur prédictive négative (92,3 %).

Cette diminution d’au moins 50 % du niveau de calprotectine après 3 mois de traitement peut ainsi être proposée comme définition de la réponse biochimique conclut le signataire de l'étude.

Ref : Buisson A, et coll. La normalisation ou la baisse d’au moins 50 % du niveau de calprotectine après 3 mois de traitement prédisent une rémission clinique et endoscopique à 1 an chez les patients atteints de rectocolite hémorragique : résultats de l’étude prospective MIROIR. Présentation C.007. JFHOD ‑Journées Francophones d’Hépato‑gastroentérologie et d’Oncologie Digestive, Paris, 20‑23 mars 2025.

Contrairement à ce que l’on pensait, le Clostridium difficile se transmettrait assez bien d’un patient à l’autre en milieu hospitalier, principalement en persistant sur les surfaces, selon une étude américaine. Les auteurs insistent sur les mesures d’hygiène à respecter en prévention.
Chaque année, on estime que 223 000 infections par le Clostridium difficile associées au soin surviennent chaque année aux États‑Unis, dont 12 800 mortelles. Jusqu’ici les études semblaient montrer que les infections par le Clostridium difficile ne pouvaient, dans la plupart des cas, pas être reliées à d’autres cas et semblaient majoritairement d'origine endogène. Cette notion est remise en question par de nouveaux résultats publiés par une équipe de chercheurs de l’université de Salt Lake City. En recherchant de manière systématique la présence de la bactérie dans l’environnement de deux unités de soins intensifs quotidiennement pendant 13 semaines au total, ils sont parvenus à mettre en évidence des « chaînes de transmission invisibles » entre des patients aux hospitalisations parfois séparées de plusieurs jours.
Pendant 8 semaines pour un service et 5 pour l’autre, les auteurs de cette étude ont recherché, via des prélèvements de surfaces (touchées ou non par le patient) et sur le corps de patients (aisselle, aine et région périanale ou selles), la présence de Clostridium difficile qu’elles produisent ou non des toxines. En tout, 177 patients ont accepté de se livrer à l’expérience. Des prélèvements ont aussi été effectués sur les mains ou les gants des professionnels de santé. Des bactéries, toxigénes ou non, ont été retrouvées sur 6,78 % des patients et 7,30 % des surfaces. La prévalence de bactéries toxigénes était de 1,69 % sur les patients et 3,28 % dans l’environnement.
Les chercheurs ont identifié 7 clusters de contaminations reliées entre elles, impliquant 22 patients. Près de 8 % des patients étaient porteurs de Clostridium difficile génétiquement lié à des bactéries retrouvées sur d’autres patients ayant occupé la même chambre. Ils précisent que plus de la moitié (57 %) des transmissions de bactéries a eu lieu entre deux patients qui n’étaient pas hospitalisés en même temps. Les auteurs évoquent même l’existence de 5 cas de transfert de Clostridium difficile entre deux chambres.
En étendant leur analyse aux bactéries prélevées dans l’environnement des chambres, ils ont calculé qu’il y avait 3,6 fois plus de transfert de Clostridium difficile qu’en prenant en compte seulement les prélèvements faits sur les patients, ce qui « met en lumière la capacité des surfaces hospitalières à jouer le rôle de réservoir », concluent les auteurs. La majorité des isolats étaient non toxinogènes, sans impact clinique direct, mais leur présence reflète des lacunes dans les pratiques d'hygiène. Leur transmission pourrait modéliser celle des souches toxinogènes non détectées d'après les auteurs. En outre, cinq clusters de transmission impliquaient les mains du personnel de santé, soulignant l'importance de l'hygiène même en l'absence de contact.
Ces résultats, qui remettent en question l’idée selon laquelle l’infection nosocomiale à Clostridium difficile est peu transmissible, renforcent l’importance de l’hygiène des mains et de la décontamination de l’environnement.

Ref : Quotidien du médecin 07/04/2025

L’administration rapide d’un traitement antimicrobien adapté est indispensable dans le sepsis. Afin de déterminer la durée optimale de l’antibiothérapie, et de décider de son arrêt, il est possible de recourir, en plus d’une évolution clinique jugée favorable, à la mesure des biomarqueurs inflammatoires tels que la procalcitonine (PCT) et la C‑réactive protéine (CRP). Toutefois, l’intérêt d’une telle stratégie et son innocuité restent mal établis, et son impact sur la mortalité globale incertain.
L’essai clinique randomisé multicentrique ADAPT‑Sepsis a étudié si les protocoles de soins incluant des dosages itératifs de la PCT et de la CRP pouvaient utilement guider la durée totale de l’antibiothérapie chez des adultes hospitalisés dans 41 unités de soins intensifs du Royaume Uni pour suspicion de sepsis grave.
L'objectif principal était d'évaluer la réduction de la durée de l'antibiothérapie (efficacité clinique) tout en maintenant la sécurité du traitement. Ont été inclus les malades avec dysfonction d’organe, chez lesquels une antibiothérapie pour suspicion de sepsis avait été débutée dans les 24 heures suivant l’hospitalisation et maintenue durant au moins 3 jours.
Les patients sous antibiothérapie prolongée de plus de 21 jours, les immunodéprimés, sous inhibiteurs des récepteurs IL6, ont été exclus.
Les participants furent répartis aléatoirement en trois groupes : (i) soins standard, surveillance itérative par (ii) dosage de la PCT ou par (iii) celui de la CRP, avec stratification selon la présence d’un choc septique, d’un acte chirurgical et du site d’hospitalisation.
Dans les groupes concernés, la PCT ou la CRP furent dosées quotidiennement, la mesure du biomarqueur ayant débuté dans les 24 heures suivant la mise sous antibiotique. In fine, parallèlement à l’évolution clinique et aux résultats microbiologiques, la décision de poursuivre ou non l’antibiothérapie reposa sur l’évolution du biomarqueur. 
Le critère primaire d’efficacité retenu a été la durée totale du traitement antibiotique, depuis le début jusqu’au 28e jour. Le critère principal d’évaluation de sécurité a été la mortalité globale au 28e jour, toutes causes confondues.
Les critères secondaires furent la durée totale de l’antibiothérapie, les doses globales administrées, les taux de surinfection ou d’effets secondaires, la durée d’hospitalisation en soins intensifs et la mortalité globale au 90e jour.
Du 1er janvier 2018 au 5 juin 2024, parmi plus de 16 000 patients éligibles, seuls 2761 (17,7 %) furent enrôlés dans ADAPT‑Sepsis : 918 (33,3 %) bénéficièrent de soins standard, 918 (33,3 %) du protocole PCT, et 924 (33,4 %) de celui incluant la mesure quotidienne de la CRP. Les caractéristiques démographiques et cliniques étaient identiques dans les trois groupes. L’âge moyen global se situait à 60,2 (SD 15,4) ans.
Au total, 1397 patients (50,8%) étaient en état septique et 1352 patients étaient (49,2 %) en choc septique. 
Comparativement aux soins standard, on nota une réduction significative de la durée totale de l’antibiothérapie jusqu’au 28e jour, dans le groupe avec dosage quotidien de la PCT, de 9,8 (SD 7,2) jours versus 10,7 (SD 7,6), soit une différence significative de 0,88 jours.
A contrario, aucune différence notable ne fut observée dans le groupe CRP, la différence avec le traitement standard s’établissant à 0,09 jours.
Concernant la mortalité globale jusqu’au 28e jour, il ne fut pas observé de non‑infériorité sous PCT ni CRP.
En conclusion, dans ce travail, chez des adultes en soins intensifs avec suspicion de sepsis, un protocole avec dosage quotidien de la PCT en vue de guider l’arrêt de l’antibiothérapie est efficace mais non celui intégrant le dosage itératif de la CRP, comparé à des soins standard.
Il a été mené en toure sécurité clinique mais sans non‑infériorité sur la mortalité globale au 28e jour d’hospitalisation. Parmi les critères secondaires, on observe que, dans le cas de suivi des biomarqueurs, la durée totale de l’antibiothérapie est significativement réduite, avec là encore un avantage dans le bras PCT. 
En résumé, chez des patients hospitalisés en réanimation pour sepsis grave, le dosage itératif de la PCT, mais non celui de la CRP, est associé à une réduction significative de la durée totale de prescription d’antibiotiques.
 

Ref : Dark P, Hossain A, McAuley DF, et al ; ADAPT‑Sepsis Collaborators. Biomarker‑Guided Antibiotic Duration for Hospitalized Patients With Suspected Sepsis: The ADAPT‑Sepsis Randomized Clinical Trial. JAMA. 2025 Feb 25;333(8):682‑693. doi: 10.1001/jama.2024.26458.

France Rein a organisé du 8 au 15 mars la vingtième édition de la Semaine nationale du Rein. Et si l’organisation tente à chaque fois de rivaliser d’imagination pour trouver de nouveaux slogans percutants, l’enjeu reste le même : inciter au dépistage précoce de cette maladie, dont la fréquence demeure trop souvent méconnue. En effet, la maladie rénale chronique (MRC) concerne plus de 10 % de la population.
Avec l’augmentation des cas de diabète, d’hypertension artérielle et de maladies auto‑immunes, la prévalence de la MRC ne cesse de croître. Or,  quand elle n’est pas diagnostiquée suffisamment précocement, la maladie peut évoluer vers une insuffisance rénale terminale, nécessitant une dialyse ou une transplantation. Ces traitements représentent jusqu’à 2,5 % des dépenses de l’Assurance Maladie, ce qui en fait, également, un enjeu financier majeur.
C’est dans ce cadre que l’Académie de médecine a récemment consacré un rapport à la MRC, en se concentrant notamment sur la fibrose rénale avec actuellement  de nombreux traitements qui permettent de la ralentir : les inhibiteurs de l’angiotensine II (Ang II), les inhibiteurs du cotransporteur sodium‑glucose (SGLT2), les désormais incontournables agonistes des récepteurs GLP‑1. Cette panoplie de médicaments, ouvre la voie, via l’association de traitements complémentaires à une approche personnalisée pour chaque patient. De nouvelles thérapies ciblant le TGF‑β, les macrophages ou les récepteurs à activité tyrosine kinase sont par ailleurs en cours de développement clinique, offrant de nouvelles perspectives.
Préalablement à ces traitements, le dépistage repose sur des outils également de plus en plus efficaces. Malheureusement les généralistes français éprouvent des difficultés à intégrer pleinement le dépistage de la maladie rénale chronique par le biais du RAC (rapport albuminurie/protéinurie) dans leur pratique, selon une enquête qualitative parue dans Clinical Journal of the American Society of Nephrology. En cause, des doutes sur son utilité clinique, une confusion autour des différents paramètres biologiques disponibles et la nécessité d’une collaboration renforcée avec les néphrologues.
La mesure de l’albuminurie est préconisée par la HAS depuis 2021 afin de repérer une atteinte rénale le plus précocement possible. Son interprétation repose sur le rapport entre l’albuminurie et la créatininurie (afin de limiter le biais lié à la concentration des urines) ou RAC. Depuis 2023, le RAC est préconisé systématiquement pour dépister la MRC chez les patients diabétiques et hypertendus, en association au dosage sanguin de créatinine, et intégré au dispositif de rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP). Depuis la mise en place de ce dernier, ce système a permis de voir le dépistage de la MRC progresser au sein de la population cible. Cependant, celui‑ci demeure insuffisant : en 2023, seuls 45 % des personnes diabétiques et 30 % des personnes hypertendues en ont bénéficié durant l’année. A noter que les difficultés pratiques liées à la collecte des urines sont résolues par le recueil sur échantillon avec un unique prélèvement qui se substitue aux urines de 24h.
A noter que les médecins généralistes expriment une certaine confusion ressentie par rapport à la multiplicité des types de tests disponibles et recommandés (RAC, microalbuminurie, protéinurie totale...). Les médecins s’avouent parfois démunis face à l’indication de ces différentes analyses.  Les biologistes, qui ont l'obligation d'optimiser les prescriptions, devraient expliquer que l'albuminurie et la microalbuminurie sont le même dosage (la microalbumine étant simplement une expression de l'albuminurie à de très faibles concentrations). En revanche la protéinurie englobe l'albuminurie mais également les autres protéines pouvant être retrouvées dans les urines, de façon physiologique ou en cas de MRC avec une protéinurie non selective. Tout cela peut rendre l’interprétation des résultats difficile à leurs yeux. Enfin le calcul du débit de filtration glomérulaire (DFG) doit faire appel aux méthodes les plus adaptées et actualisés en fonction des indications, classes d'âges, groupe ethnique pour un suivi pertinent et personnalisé de la fonction rénale.

Ref : Fondation‑du‑rein.org; https://www.jim.fr/viewarticle/maladie‑r%C3%A9nale‑chronique‑d%C3%A9pistage‑pr%C3%A9coce‑2025a10004tp?ecd=wnl_all_250402_jim_prevention_

Le myélome multiple est une hémopathie maligne caractérisée par la prolifération clonale de plasmocytes responsables d’un envahissement de la moelle osseuse hématopoïétique et de la sécrétion d’une immunoglobuline monoclonale dans la majorité des cas. Il représente 1 à 2 % des cancers et 10 à 12 % des hémopathies malignes, avec environ 5400 nouveaux cas par an en France. L’âge médian au moment du diagnostic est proche de 70 ans, un tiers des patients ayant alors plus de 75 ans et un cinquième plus de 80 ans.
Le traitement, surtout, progresse depuis environ 20 ans de façon continue et soutenue. Aux médicaments historiques que sont les agents alkylants se sont ajoutés, à partir des années 2000, les immunomodulateurs et les inhibiteurs du protéasome, classes thérapeutiques à l’origine d’une première amélioration significative du pronostic. A partir de 2010, une étape importante a été franchie avec le développement des anticorps monoclonaux anti CD38 5. 
Un progrès succédant à un autre, les années 2020 voient apparaitre les immunothérapies innovantes utilisant des anticorps dits bispécifiques 8 ou couplés à une toxine, et des thérapies cellulaires du type chimeric antigen receptor T‑cell therapy (CAR­‑T), dans lesquelles des lymphocytes du patient sont prélevés et génétiquement modifiés pour détruire des cellules tumorales . Le mot de guérison n’est plus tabou et certains patients d’âge avancé pourront bénéficier, même sans éradication définitive de leur maladie, de son contrôle prolongé tout en maintenant une qualité de vie correcte, grâce à des médicaments au profil de tolérance amélioré, l’espérance de vie avec un myélome rejoignant alors celle de sujets sans myélome.
En revanche, les complications de la la maladie, en particulier dans les formes rénales (MGRS) ne sont pas toujours réversibles, d'où l'intérêt de dépister le plus précocément possible les gammapathies monoclonales qui les précèdent.. Elles concernent environ 3 % de la population générale et soulignent l’augmentation avec l’âge. Néanmoins, elles peuvent apparaître plus tôt, avant 40 ansi, avec une prévalence croissante d'environ 5 % avant 70 ans et jusqu’à 8 % chez les plus de 80 ans. Les hommes sont plus touchés que les femmes, comme pour le myélome multiple. 
Le dépistage repose qur l'électrophorèse des protéines qui doit être demandée dans certaines circonstances cliniques ou anomalies biologiques et radiologiques :
Cliniques :

´ Infections à répétition des voies aériennes supérieures et pulmonaires.
´ Douleurs osseuses non traumatiques sans anomalies à l’examen radiologique standard.
´ Polyarthrite inexpliquée.
´ Adénopathies, splénomégalie.
´ Neuropathie périphérique inexpliquée.
´ Purpura vasculaire.

Biologiques :
´ Anomalies de l’hémogramme sans cause évidente (principalement anémie, lymphopénie isolée ou hyperlymphocytose).
´ Vitesse de sédimentation élevée avec CRP normale (en dehors de la grossesse et en tenant compte de l’âge).
´ Hypercalcémie (corrigée en fonction de l’albuminémie/protidémie).
´ Insuffisance rénale récente (sans obstacle).
´ Protéinurie significative (> 0,5 g/L).
´ Certaines anomalies osseuses radiologiques : fracture vertébrale suspecte, fracture pathologique, géodes.

La découverte d'un pic étroit, d'un tracé irrégulier, voire d'une hypohammaglobulinémie doit inciter le biologiste à réaliser une immunofixation qui confirmera ou non le diagnostic et permettra de caractériser et de quantifier l'Ig monoclonale.
Une gammapathie monoclonale de signification indéterminée (GMSI ou, en anglais, MGUS pour monoclonal gammapathy of uncertain significance) est caractérisée par un faible pic monoclonal d’immunoglobulines (< 30 g/l) et par une plasmocytose cellulaire inférieure à 10 % dans la moelle osseuse. Le sujet est asymptomatique. Il s’agit aujourd’hui d’un diagnostic d’élimination. C’est une pathologie qui peut évoluer vers un myélome multiple (IgG, IgA, chaines légères) ou vers une macroglobulinémie de Waldenström, une leucémie lymphoïde chronique ou un lymphomenon hodgkinien. Afin de ne pas affoler inutilement les patients, il est recommandé d’être prudent dans les commentaires accompagnant les résultats de ce type d’examen (par exemple, éviter « suspicion de myélome »)
En pratique, devant la découverte d’une Ig monoclonale, la démarche diagnostique comprend trois étapes : la caractérisation immunochimique, la caractérisation du clone à l’origine de l’Ig monoclonale (en amont) et la recherche des complications (en aval) liées à des propriétés physicochimiques de l’Ig monoclonale (dépôt, activité autoanticorps, etc.).
La protéinurie de 24 heures et l’électrophorèse des protéines urinaires (EPU) permettent d’évaluer la production de chaines légères et le risque d’atteinte rénale.
Le dosage des chaines légères libres est un dosage onéreux et non remboursé en ville. Les véritables indications de ce dosage sont les suivantes : pic IgA ou IgD (maladie plus souvent oligosecrétante, polymérisation des IgA) ; myélomes oligosecrétants (myélome avec critère CRAB et pic < 10 g/l) ; myélome (> 10 % de plasmocytes médullaires) en l’absence de critère CRAB (pour recherche du critère SLIM CRAB rapport des chaines légères > 100) ; hypogammaglobulinémie ; suspicion de gammapathie monoclonale de signification clinique (MGCS) : amylose AL, dépôts, etc.la HAS vient de publier une note de cadrage sur l’étude du dosage sérique des chaînes légères libres (CLL) kappa et lambda dans les gammapathies monoclonales.
En cas d’IgG, IgA ou chaine légère isolée, pour distinguer un myélome d’une MGUS, on pratique un myélogramme. Cependant, à visée diagnostique, il n’est pas toujours pertinent et est plutôt utile quand on doit caractériser le clone pour pouvoir mettre en place la bonne thérapie. On recherche en parallèle d’autres signes (hémogramme, calcémie, créatininémie, imagerie osseuse, etc.).
En cas d’IgM, de macroglobulinémie de Waldenström, de leucémie lymphoïde chronique, de lymphome ou de MGUS, on peut réaliser un phénotypage des lymphocytes du sang avec ou sans biopsie ostéomédullaire (BOM) en complément d’autres examens (échographie abdominale, scan pour la recherche d’adénopathie, etc.).
Recherche d’anomalies liées aux propriétés physicochimiques des Ig monoclonales
Cette démarche est un peu plus nouvelle. Elle est née du constat qu’il peut y avoir des symptômes associés à une faible masse tumorale. Il n’y a donc pas de relation univoque entre le taux de plasmocytes anormal et la gravité de la maladie. C’est plutôt la toxicité de l’immunoglobuline produite qui joue sur le passage entre une MGUS et une MGCS. Le concept de MGCS reste assez récent et continue de s’affiner avec les explorations actuelles. En anglais, on parle de « small dangerous B‑cell clones » pour désigner ces clones qui, même en petite quantité, provoquent des complications. L’une des complications les plus courantes touchant le rein, on a d’abord catégorisé la gammapathie monoclonale de signification rénale (MGRS), mais aujourd’hui, on sait que bien d’autres organes peuvent être touchés par ces complications aval d’une gammapathie monoclonale, et que les mécanismes physiopathologiques sont très divers.
Quelle fréquence de suivi ?
Le risque d’évolution d’une MGUS est de 1 % par an. Un suivi à vie est nécessaire. Trois facteurs sont importants pour l’évaluation du pronostic : le taux d’Ig (> 15 g/l), le type d’Ig (non‑IgG) et le ratio de chaines légères libres (anormal). La surveillance repose sur la clinique, l’électrophorèse des protéines sériques et la protéinurie rapportée à la créatininurie.
Recherche d’anomalies liées aux propriétés physicochimiques des Ig monoclonales
Cette démarche est un peu plus nouvelle. Elle est née du constat qu’il peut y avoir des symptômes associés à une faible masse tumorale. Il n’y a donc pas de relation univoque entre le taux de plasmocytes anormal et la gravité de la maladie. C’est plutôt la toxicité de l’immunoglobuline produite qui joue sur le passage entre une MGUS et une MGCS. Le concept de MGCS reste assez récent et continue de s’affiner avec les explorations actuelles. En anglais, on parle de « small dangerous B‑cell clones » pour désigner ces clones qui, même en petite quantité, provoquent des complications. L’une des complications les plus courantes touchant le rein, on a d’abord catégorisé la gammapathie monoclonale de signification rénale (MGRS), mais aujourd’hui, on sait que bien d’autres organes peuvent être touchés par ces complications aval d’une gammapathie monoclonale, et que les mécanismes physiopathologiques sont très divers. Les formes les plus répandues restent les amyloses ; on compte à peu près 700 nouveaux cas par an d’amylose AL en France. On distingue généralement quatre grands groupes physiopathologiques : les gammapathies à dépôts (organisés, comme dans l’amylose AL, ou non organisés, comme dans la maladie des dépôts), les gammapathies avec autoanticorps (on peut alors doser, par exemple, la cryoglobuline pour les complexes immuns), le groupe avec des manifestations de surproduction de cytokine (avec notamment le syndrome POEMS, pour polyneuropathy, organo‑ megaly, endocrinopathy, monoclonal plasma cell disorder, skin changes) et enfin un dernier groupe, hétérogène, incluant les autres mécanismes encore inconnus (citons, par exemple, des manifestations dermatologiques).
Quelle fréquence de suivi ?
Le risque d’évolution d’une MGUS est de 1 % par an. Un suivi à vie est nécessaire. Trois facteurs sont importants pour l’évaluation du pronostic : le taux d’Ig (> 15 g/l), le type d’Ig (non‑IgG) et le ratio de chaines légères libres (anormal). La surveillance repose sur la clinique, l’électrophorèse des protéines sériques et la protéinurie rapportée à la créatininurie. Au vu du nombre de plus en plus important de patients asymptomatiques à surveiller (dû au vieillissement de la population), il pourrait être envisageable d’en faire suivre certains par leur médecin traitant. Le premier suivi a lieu à 6 mois puis, pour les patients ayant des Ig < 15 g/l, 1 fois par an ou tous les 2 ans ou, pour les patients ayant des Ig > 15 g/l, tous les 6 à 12 mois.
 

Ref : Recommadations HAS 2017; Biologiste 365 d’après Jill Corre Puig, et al., Abstract 866, ASH 2022.
International Myeloma Working Group créé par la fondation internationale du myélome (IFM) – myeloma.org

La périménopause est la période pendant laquelle apparaissent les signes biologiques et/ou cliniques annonçant l'approche de la ménopause. Par définition, elle couvre au moins l'année qui suit les dernières règles, date à laquelle la ménopause est officiellement diagnostiquée (12 mois d’aménorrhée). L'âge médian du début de la périménopause se situe autour de 47 ans, avec une expression variable d'une femme à l'autre. Sa durée peut fluctuer avec une médiane d'environ quatre ans. Elle est influencée par l'âge de début des troubles du cycle, l'ethnie et l'indice de masse corporelle. Dans certains cas, cette phase de transition peut être très courte, entraînant un arrêt brutal des règles sans trouble du cycle préalable, mais elle  est le plus souvent précédée de symptômes en lien avec des phases d’hypo et d’hyperoestrogénie qui caractérisent la pré‑ménopause. Elle peut être schématiquement divisée en 3 phases :

● La première phase dite "phase folliculaire courte", se caractérise par un raccourcissement des cycles. Elle résulte de la diminution progressive du capital folliculaire ovarien et de l'appauvrissement de la qualité des ovocytes. Cela entraîne une altération du recrutement et de la dominance folliculaire. Les cellules de la granulosa deviennent moins sensibles à la FSH. On observe une baisse des sécrétions d'inhibine B et d'hormone anti‑müllérienne, puis une augmentation de la libération de FSH.
Cliniquement, les cycles deviennent plus courts (< 25 jours), avec une phase folliculaire réduite (de 9 à 10 jours), et une ovulation plus précoce. Ce phénomène peut entraîner la formation de kystes fonctionnels, particulièrement fréquente durant cette phase. De plus, une maturation multi‑folliculaire peut provoquer une hyper‑œstrogénie. Cela se manifeste par divers symptômes tels que des mastodynies, des troubles de l'humeur (irritabilité, angoisse, troubles du sommeil), des troubles neuro‑végétatifs (troubles du transit, nausées, asthénie), des céphalées ou encore une prise de poids. Cette hyperœstrogénie peut révéler ou aggraver des pathologies mammaires (mastodynies invalidantes, mastopathie fibrokystique) et/ou utérines œstrogéno‑dépendantes (hyperplasie endométriale, myomes, adénomyose, endométriose).

● La 2e phase, dite « phase de corps jaune inadéquat » est caractérisée par la raréfaction des follicules et leur mauvaise qualité, ainsi qu'une inefficacité croissante de la FSH à induire une maturation folliculaire normale. Les cycles deviennent anarchiques, avec des phases folliculaires prolongées et des phases lutéales courtes. Les ovulations surviennent de manière sporadique et imprévisible. L'élévation progressive de la FSH, amorcée lors de la première phase, s'accentue.
Le corps jaune, de mauvaise qualité, entraîne une phase lutéale plus courte (10‑12 jours) avec une concentration de progestérone plasmatique diminuée. Parallèlement, le taux d'œstradiol plasmatique peut être élevé (> 200 pg/ml), secondaire à l'hyperstimulation de la FSH, d’où des signes d'hyperœstrogénie persistants (mastodynies, etc.).
Tous les symptômes cliniques peuvent se manifester pendant cette phase.

● La 3e phase est celle de l’allongement des cycles. Les follicules deviennent résistants à la FSH, ce qui empêche une maturation folliculaire complète à chaque cycle. Les cycles sont souvent très longs. De façon aléatoire, une maturation folliculaire peut se produire, entraînant parfois une ovulation. Les menstruations se raréfient. Une alternance de phases d'hyperœstrogénie et d'hypo‑œstrogénie peut survenir avant d'aboutir à une phase d'hypo‑œstrogénie complète avec disparition définitive des menstruations, signe de la ménopause.

La périménopause se manifeste cliniquement par une très grande variabilité des signes cliniques. La plupart du temps, la femme subit une redistribution androïde des graisses, avec une prise de poids qui débute souvent avant la ménopause, d'où l'importance de mesures de prévention, alimentaires et d’exercice physique. Cliniquement, et bien avant la ménopause chez certaines femmes, un syndrome climatérique peut apparaître.
L'association de l'âge avec des troubles du cycle est souvent suffisante pour établir le diagnostic de périménopause, qui est exclusivement clinique, dans la grande majorité des cas. En raison de l'importante variabilité des taux hormonaux, les dosages hormonaux à visée diagnostique sont habituellement inutiles dans le contexte de périménopause sauf femmes ayant eu une hystérectomie chez qui les tests hormonaux (FSH et œstradiol) conservent un intérêt ponctuel en cas de symptômes vasomoteurs très sévères. En revanche, le test au progestatif est souvent utile en cas d'aménorrhée prolongée, situation qui peut poser un défi diagnostique. Outre éliminer une grossesse, il convient de déterminer s'il s'agit d'une ménopause sans symptômes vasomoteurs ou d'une phase de péri‑ménopause avec sécrétion d'œstradiol mais taux insuffisant de progestérone. Cette dernière situation peut favoriser l'apparition de pathologies, notamment endométriales. Il est donc essentiel, en cas d'aménorrhée chez une femme de plus de 45 ans, de vérifier l'absence d'hyperœstrogénie relative, notamment à l'aide d'un test au progestatif. En pratique, un progestatif est administré pendant 10 jours (progestérone à la dose de 200 mg ou dydrogestérone 2 cps). Si l'endomètre est normal et que la sécrétion d'œstrogènes est suffisante, une hémorragie de privation hormonale survient dans les 2 à 3 jours suivant l'arrêt, le test est alors positif. A contrario, l'absence de règles indique une carence œstrogénique et donc le fait que la femme est en ménopause (à interpréter selon le contexte d’aménorrhée prolongée en tenant compte de l’âge de la patiente, notamment). Il y a alors la possibilité de prescrire un traitement hormonal de la ménopause (THM), ce qui n’est pas le cas en périménopause. 
Le bilan de santé complémentaire comprend une évaluation cardiovasculaire (de laquelle dépendra ensuite la possibilité de prescrire un THM une fois la ménopause effective); le dépistage du risque fracturaire est possible par la mesure de la densité minérale osseuse (DMO). Enfin, la consultation en périménopause est l’opportunité pour le médecin de vérifier les dépistages oncologiques : mammographie, cancers colorectal et col de l’utérus par la recherche de sang dans les selles et d'ADN HPV sur frottis cervical.
Outre un sevrage tabagique, un régime alimentaire pauvre en graisses et en sucres d'absorption rapide, mais riche en légumes verts, crudités, poissons et comprenant un à deux fruits par jour, est conseillé. Un apport suffisant en calcium et en vitamine D est également recommandé. 
Une activité physique régulière est également préconisée. Elle peut consister en 30 à 45 minutes de marche rapide trois à quatre fois par semaine, ou en deux à trois heures d'exercice physique hebdomadaire

Ref : https://www.lequotidiendumedecin.fr/fmc‑recos/la‑perimenopause

La vitamine B12 joue un rôle de premier plan dans le métabolisme des acides gras et des acides aminés, tout autant que dans la biosynthèse des nucléotides de l’ADN. Il n’est donc pas surprenant qu’un déficit en B12 soit à l’origine de troubles multiples, notamment d’atteintes neurologiques neurologique significatives, au même titre que la classique anémie macrocytaire. Des altérations structurelles, voire purement fonctionnelles (et réversibles dans ce cas), de la myéline pourraient être en cause, par exemple dans le cas de la sclérose combinée de la moelle. 
Diverses études montrent que la fréquence des déficits en B12 apparaît élevée au sein de la population générale, notamment chez les sujets âgés et les végétaliens, ce qui doit alerter quant au risque de rencontrer des tableaux hématologiques et neurologiques connus de longue date et parfois quelque peu oubliés, le vieillissement de la population et l’adoption croissante de certaines habitudes alimentaires y étant pour beaucoup.
Dans la circulation sanguine, cette vitamine se lie à des protéines de transport, les transcobalamines (principalement la transcobalamine II), qui l’amènent vers les tissus et les organes‑cibles sous sa forme active. En pratique les taux sériques normaux de vitamine B12 sont définis indépendamment de l’âge sur les comptes rendus de laboratoire. Une étude transversale amène à s’interroger sur les limites de normalité chez le sujet âgé. Faut‑il par ailleurs prendre en compte la forme biologiquement active de la vitamine B12 pour affiner les critères décisionnels

L'intérêt d'aller plus loin dans les dosages a été exploré récemment dans une étude de cohorte transversale incluant 231 sujets âgés (âge médian 71,2 ans) en bonne santé apparente, dont l’objectif était d’évaluer si des taux de B12 dans la plage normale telle qu’actuellement définie, peuvent néanmoins être associés à des signes mesurables de lésion ou de dysfonctionnement neurologique.
Dans tous les cas, les taux sanguins de B12 totale ont été mesurés automatiquement par une méthode de référence (électro‑chimiluminescence). La valeur médiane étant estimée à 414,8 pmol/l, autrement dit, des valeurs situées dans l’intervalle de normalité actuellement défini par des bornes respectives de 200 et 800,0 pg/mL.
Les fractions biologiquement inactives (holo‑haptocorrine, Holo‑HC) et actives (holo‑transcobalamine, Holo‑TC) ont été prises en compte dans les dosages systématiques.

Du point de vue neurologique, diverses variables ont été évaluées afin d’apprécier la qualité de la conductivité nerveuse qui peut être mise à mal par le manque en vitamine B12. Il s’agit en premier lieu des potentiels évoqués visuels (PEV), mais aussi de la vitesse du traitement cognitif qui intègre bien d’autres éléments que l’intégrité de la myéline.
Une IRM cérébrale a par ailleurs été réalisée systématiquement à la recherche d’hypersignaux de la substance blanche (HSB), parallèlement au dosage sérique de biomarqueurs liés à la neurodégénérescence (comme la protéine Tau) et à l’atteinte astrocytaire.
Les taux sériques faibles de vitamine B12 (tout particulièrement d’Holo‑TC) ont ainsi été associés à : (1) un allongement significatif de la latence des PEV (p = 0,023), ce qui pourrait témoigner d’un ralentissement de la vitesse de conduction de l’influx au sein des gaines de myéline ; (2) une diminution de la vitesse du traitement cognitif de l’information, cet effet négatif étant accentué par l’âge; (3) un volume d’HSB plus élevé en IRM.

Les taux élevés de B12, notamment de sa forme inactive (Holo‑HC) ont, pour leur part, été associés à des taux sériques plus élevés de protéine Tau, témoignant d’une dégénérescence axonale accentuée. 
Cette étude transversale amène à s’interroger sur la validité des seuils retenus pour définir l’intervalle de normalité des taux sériques de vitamine B12 chez le sujet âgé. Il semble que, même au sein de la plage « normale » pour des dosages ne séparant pas les différentes fractions, des taux faibles de forme active (Holo‑TC) soient associés à des modifications tant fonctionnelles que structurelles (mais infracliniques) du système nerveux central, hypothétiquement liées à des modifications de la myéline ou d’autres composants de ce dernier.
Le sujet âgé serait plus vulnérable au manque en vitamine B12, même quand il apparaît modeste et non reconnu si l’on se réfère aux critères diagnostiques actuels. Des taux élevés de cette vitamine pourraient, par ailleurs, être également associés à des effets délétères en augmentant le risque de dégénérescence neuronale. 
Faut‑il pour autant redéfinir l’intervalle de normalité des taux sériques de B12, en distinguant ses formes active et inactive? Seules de nouvelles études portant sur des effectifs plus importants et sur une plus longue période pour objectiver l'impact clinique de ces anomalies neurologiques pourront dans l'avenir le justifier.

Ref : Beaudry‑Richard A, Abdelhak A, Saloner R, et al. Vitamin B12 Levels Association with Functional and Structural Biomarkers of Central Nervous System Injury in Older Adults. Ann Neurol. 2025 Feb 10. doi: 10.1002/ana.27200.JIM.fr

Les dosages sériques de p‑tau sont proposés pour le diagnostic précoce de la maladie d’Alzheimer. Une équipe internationale vient de montrer que ces biomarqueurs sont aussi présents dans la maladie de Charcot, soulevant ainsi la question de leur spécificité.
Au cours des cinq dernières années, les biomarqueurs sanguins ont pris une importance croissante comme alternative non invasive aux analyses du liquide céphalorachidien (LCR) pour le diagnostic de la maladie d’Alzheimer (MA), en tant que marqueurs des modifications neuropathologiques.

Parmi les plus étudiés, on trouve les peptides p‑tau phosphorylés (p‑tau) : p‑tau 217, p‑tau 181 et parfois p‑tau 231. Leur taux se modifierait tôt dans la maladie et reflèteraient la sécrétion de fragments de tau phosphorylés en réponse à la formation des plaques amyloïdes ou à la présence d’espèces amyloïdes solubles‑β.
La p‑tau 217 (forme phosphorylée en thréonine 217) semble le plus spécificifique des biomarqueurs plasmatiques. En raison de leur rentabilité et de leur caractère moins invasif, p‑tau 181 et p‑tau 217 ont récemment été proposés comme tests de dépistage sanguin pour le diagnostic précoce de la MA en population générale. 
Néanmoins, ces biomarqueurs peuvent aussi être présents dans d’autres maladies neurodégénératives. Des travaux précédents ont montré que les taux de p‑tau 181 étaient élevés dans le sang des patients atteints de sclérose latérale amyotrophique (SLA), mais pas dans leur liquide céphalorachidien, comme c'est le cas chez les patients atteints de MA. Aussi, l’étude de la spécificité des dosages des peptides p‑tau est d’un grand intérêt pour le diagnostic positif ou différentiel de ces maladies.

Une équipe internationale vient de montrer que les biomarqueurs p‑tau phosphorylés 181 et 217 étaient présents dans le sérum et les muscles des patients atteints de SLA.
L’étude a porté sur des cas de SLA, des cas de MA, et des témoins, recrutés dans quatre centres (3 en Allemagne et 1 en Italie). Le p‑tau 181 et le p‑tau 217 ont été recherchés, (i) dans le sérum des patients (immunodosage), et (ii) dans des biopsies musculaires (immunohistochimie et spectrométrie de masse).
La sélection des cas reposait sur la disponibilité d'échantillons de sérums provenant de sujets ayant les critères fiables de diagnostic des maladies, semon les recommandations actualisées des sociétés savantes. 
Le diagnostic de SLA a été posé selon les critères révisés d'El Escorial (El Escorial revised criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis).
Le diagnostic de MA reposait sur l'analyse des biomarqueurs du LCR, selon les recommandations de la National Institute on Aging and Alzheimer's Association. Les cas témoins comprenaient des sujets dépourvus de toute preuve clinique et neuroradiologique de maladie neurodégénérative.
Au total 362 sujets ont été inclus dans les 3 cohortes (Co) : (i) la Co SLA comprenait 152 patients, (ii) la Co MA 111 patients, et (iii) la Co témoins 99 sujets. Les patients atteints de MA étaient plus âgés que ceux atteints de SLA et que des cas témoins. 
Les deux espèces de p‑tau ont été recherchées dans le sérum de tous les cas en utilisant l’immunohistochimie et la spectrométrie de masse, et dans les biopsies musculaires de 18 cas de SLA et de 19 témoins.
Les taux sériques de p‑tau 181 et p‑tau 217 étaient plus élevés dans le sérum des patients atteints de MA et de SLA par rapport aux témoins, sans différences entre les patients atteints de MA et de SLA. Les analyses ont révélé la présence de p‑tau 181 et 217 dans les biopsies musculaires des cas de SLA et MA, les échantillons de SLA montrant une réactivité accrue de p‑tau dans les fibres musculaires atrophiques.
Les auteurs confirment, dans cette étude portant sur 362 sujets issus de trois cohortes multicentriques, que les taux sériques de p‑tau 181 sont élevés dans les cas de SLA et de MA par rapport aux témoins, et que cela est également vrai pour les taux sériques de p‑tau 217.
Plus important encore, ils ont montré la présence de p‑tau 181 et de p‑tau 217 dans les biopsies musculaires de cas de SLA à l'aide de spectrométrie de masse et d'immunohistochimie, fournissant des preuves que le tissu musculaire strié peut être une source périphérique supplémentaire de p‑tau sanguin.

Ils concluent que l’élévation des taux sériques des p‑tau 181 et p‑tau 217 chez des patients atteints de SLA nécessite des études supplémentaires sur la pathologie du tau périphérique dans les maladies neuromusculaires. A l’avenir, les espèces de p‑tau pourraient être utilisées pour diagnostiquer à la fois la SLA et la MA, interrogeant l'inclusion récemment proposée du sang p‑tau 181 et p‑tau 217 comme tests de dépistage spécifique pour la MA.
Le potentiel du biomarqueur p‑tau comme test de dépistage spécifique de la MA semble remis en question, en raison du chevauchement des paramètres pathologiques aux stades asymptomatiques ou précoces de la MA et de la SLA. Cette perte de spécificité pourrait être compensée par la possibilité de réaliser un dépistage groupé de maladies neuro‑dégénératives

Ref : Abu‑Rumeileh S, Scholle L, Mensch A, et al. Phosphorylated tau 181 and 217 are elevated in serum and muscle of patients with amyotrophic lateral sclerosis. Nat Commun. 2025 Mar 5;16(1):2019. doi: 10.1038/s41467‑025‑57144‑7. JIM.fr

Une vaste étude révèle un risque 15 fois accru de cancer hématologique la première année qui suit un diagnostic de thrombopénie chez le sujet âgé. Ces données plaident pour une évolution des pratiques et une réalisation large d’une ponction/biopsie médullaire.

Si la pratique d’un myélogramme voire d’une biopsie médullaire est largement pratiquée dans le bilan d’une bicytopénie et/ou en cas d’anomalies cytologiques d’une ou plusieurs lignées sanguines, elle est encore discutée en cas de thrombocytopénie isolée.

Or, si dans cette situation une étiologie auto‑immune est la plus fréquente, un diagnostic d’hémopathie maligne, soit lors de la consultation initiale soit dans le suivi, semble plus fréquente qu’attendu. Des auteurs ont entrepris de déterminer l’incidence des hémopathies malignes devant une thrombopénie isolée afin de préciser l’indication d’examens agressifs tels que le myélogramme ou la biopsie médullaire.

Ils ont ainsi entrepris une étude de population rétrospective qui a concerné une cohorte de plus de 4000 patients âgés de 60 ans ou plus, porteurs d’une thrombocytopénie isolée avec un chiffre plaquettaire inférieur à 100G/L, recrutés entre 2009 et 2019.

Cette cohorte a été comparée aux données de patients anonymisés (du registre des données de santé de l’Ontario) qui ne présentaient pas de thrombocytopénie, avec un appariement de 1 patient pour 4 sujets contrôles.

Une première analyse a comparé 4390 patients avec thrombocytopénie à 17 556 sujets contrôles. Les participants des deux groupes étaient similaires en ce qui concernait les données de base : l’âge moyen était de 72 ans (± 8,5 ans), 40 % des sujets était des femmes dans chaque groupe. La médiane de suivi était de 4,0 ans (2,2‑6,7 ans).

A l’issue de la période de suivi, 378/4930 patients avec thrombopénie (8,6 %), soit 19,1/1000 patients‑années, et 204/17 556 sujets contrôles (1,2 %), soit 2,5/1000 patients‑années, ont présenté une hémopathie maligne.

Chez les premiers, le risque de développer une hémopathie maligne était 15,5 fois plus élevé que chez les sujets contrôles lors de la première année de suivi, puis il demeurait 5,3 fois plus élevé. L’analyse statistique par sous‑groupes prédéfinis montrait qu’il n’y avait pas de différence entre les taux de survenue d’hémopathie maligne selon la sévérité de la thrombopénie.

Par ailleurs les analyses statistiques stratifiées ont montré que l’association d’une thrombopénie à la survenue d’une hémopathie maligne ne dépendait ni de l’âge, ni du sexe, ni de la durée ou de l’intensité de la thrombopénie avant l’inclusion ni enfin l’administration d’une corticothérapie ou non sur 2 semaines autour de l’inclusion dans l’étude.

Lorsque l’examen médullaire était effectué avant les premiers 57 jours, le diagnostic d’hémopathie maligne était plus fréquent que dans les cas où il était effectué après ce délai (respectivement 52/1000 patients années vs 16/1000 patients années). 
Au cours de la première année, un diagnostic d’hémopathie maligne a été porté chez 97/110 patients thrombopéniques (88 %) ayant eu un examen médullaire. Par la suite, ce diagnostic a été porté chez 45/101 (45 %) d’entre eux ayant eu un examen médullaire.

Globalement, parmi les 378 hémopathies notées au terme du suivi des patients thrombopéniques, l’on retrouvait des taux similaires d’hémopathies lymphoïdes matures (39 %), d’hémopathies myéloïdes matures (49 %), et de leucémies aiguës (12 %).

Chez 621 patients un hémogramme était disponible au moment de l’examen médullaire. Chez les patients thrombopéniques, le chiffre plaquettaire médian était de 58G/L et le reste de l’hémogramme était normal ne permettant pas d'anticiper une hémopathie dans la grande majorité des cas.

Ainsi pour la première fois, sur une grande cohorte de patients de plus de 60 ans, il a pu être montré que l’incidence d’une hémopathie maligne devant une thrombopénie isolée était de 8,6 % sur un suivi médian de 4 ans. Ce qui correspond à un ratio 15 fois plus élevé au cours de la première année et 5 fois plus élevé dans les années suivantes par rapport à une population contrôle.

Ces résultats incitent donc à la pratique d’un examen médullaire (par ponction ou biopsie) afin de raccourcir le délai du diagnostic, ce qui dans nombre de cas peut avoir un retentissement positif sur la mise en route d’un traitement et sur le pronostic.

Néanmoins le délai acceptable pour réaliser cet examen médullaire devrait être précisé dans des études ultérieures qui devraient si possible être prospectives et prendre en considération les données cliniques non mentionnées dans cette étude.

Ref: Vijenthira A, Wilton AS, Lee S, et al. Increased risk of haematological malignancy in adults over age 60 with thrombocytopenia compared with matched controls: Time for an upfront bone marrow evaluation? Br J Haematol. 2024 Sep;205(3):1126‑1136. doi: 10.1111/bjh.19649. JIM.fr

Le cancer de la vessie est peu évoqué dans l'actualité médicale comparé à d'autres (sein, colo‑rectal, poumon, prostate...) alors qu'il s'agit du quatrième cancer le plus fréquent chez les hommes. En France 16 500 nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année. Néanmoins, le dépistage systématique du cancer de la vessie dans la population générale ne serait pas pertinent en raison de l'incidence relativement faible de ce cancer.

On sait pourtant qu'une détection précoce des néoplasies vésicales permet de réduire les cas de cancer invasif de la vessie nécessitant une cystectomie radicale. A un stade précoce, la survie à cinq ans peut atteindre 90 %, mais chez 78 % des patients une récidive est observée, ce chiffre justifiant une surveillance renforcée, avec en particulier la réalisation de cystoscopies fréquentes (jusqu’à 4 fois par an pendant plusieurs années, voire à vie). Les tests actuellement utilisés pour le suivi de la récidive, cytologie urinaire ou cystoscopie, reposent sur l’analyse des cellules desquamantes de l’urothelium de la paroi vésicale, dont l’aspect permet de détecter les tumeurs de haut grade. Néanmoins, ce test dépend beaucoup des conditions de recueil, de l'opérateur et n’est pas très sensible pour la détection des tumeurs de bas grade. Or, il est très important de détecter précocement une récidive afin d’éviter le développement de formes plus graves.

L'alternative consiste en des tests biologiques non invasifs utilisant des biomarqueurs urinaires uniques. Il en existe déjà plusieurs avec des méthodes différentes telles que le dosage de la protéine de la matrice nucléaire 22 (NMP22 par dosage immunoenzymatique Alere ou NGS, BladderCheck) qui est le plus utilisé, le test UroVysion (FISH multicible à la recherche d’anomalies sur les chromosomes 3, 7 et 17), et le test ImmunoCyt/uCyt+ (qui utilise trois anticorps monoclonaux et l’immunocytochimie en fluorescence à la recherche d’une variante glycosylée de l’ACE et des mucines membranaires exprimées par les tumeurs vésicales). Ils ont obtenu l'agrément FDA (Food and Drug Administration) de l'Agence européenne des médicaments, et sont disponibles. Cependant, leur utilisation dans la pratique clinique de routine reste limitée en raison de performances discutées et de l'absence d'avantages cliniques démontrés. Il était donc nécessaire de mettre au point d’autres techniques non invasives de diagnostic et de suivi.

Le cancer de la vessie s'accompagne de modifications épigénétiques qui peuvent être recherchées à l'aide d'échantillons d'urine. La méthylation de l'ADN est un processus bien connu, avec des régions hyperméthylées et hypométhylées identifiées dans le cancer de la vessie. Parmi les gènes étudiés, PENK a été retenu comme un biomarqueur spécifique. Des études antérieures ont montré qu'un test de méthylation sur les urines pouvait détecter le cancer de la vessie chez les patients atteints d'hématurie avec une sensibilité et une spécificité élevées. Cependant, ces études étaient limitées, car elles ne portaient que sur des cohortes de petites tailles.

Une équipe de chercheurs coréens a évalué la performance du test de méthylation de l'ADN urinaire (méthylation PENK). Les objectifs étaient de déterminer sa sensibilité et sa spécificité, pour le cancer de la vessie de haut grade ou invasif et pour l’ensemble des cancers de la vessie tous grades confondus, et si les résultats étaient probants de comparer les résultats avec ceux d'un test de protéine NMP22 disponible dans le commerce ou ceux de la cytologie urinaire. Leurs résultats ont été publiés dans le JAMA Oncolology en janvier 2025.

Cette étude prospective multicentrique (10 sites) incluait plus de 1000 patients explorés pour hématurie durant 2 ans. La population cible était constituée de sujets de 40 ans et plus ayant bénéficié d’une cystoscopie dans les 3 mois suivant la découverte d’une hématurie micro‑ ou macroscopique. Les participants ont été évalués pour le cancer de la vessie à l'aide du test de méthylation PENK de l'ADN urinaire. Les personnes aux antécédents de cancer de la vessie ou urothélial supérieur, ou d'autres cancers et qui avaient reçu ou recevaient une chimiothérapie ou une immunothérapie, celles qui avaient été traitées pour un cancer de la prostate ou avaient besoin d'une biopsie de la prostate, ont été exclues.

Des échantillons d'urine (20 ml) pour le test de méthylation de l'ADN, un test NMP22 (Alere NMP22®, ou test NMP22® BladderChek®) ainsi que le test de cytologie de l'urine ont été obtenus avant la cystoscopie.

Parmi les 1249 participants inscrits dans les 10 sites d’étude, des résultats valides pour l’évaluation étaient disponibles pour 1099 (88,0 %). L'âge moyen des participants était de 65 (±10) ans, et 55,9 % d’entre eux étaient des hommes. Sur les 1099 participants, un cancer de la vessie a été détecté chez 219 sujets (19,9 %), dont 176 (80 %) étaient atteints d'un cancer de haut grade ou invasif, soit 16,0 % des 1099 patients.

Le test de méthylation de l'ADN urinaire a détecté le cancer de la vessie chez 89,2 % des 176 sujets atteints d'un cancer de haut grade ou invasif et chez 78% les 219 patients atteints d'un cancer de la vessie tous stades confondus. La spécificité était d'environ 88% avec une valeur prédictive positive du cancer de la vessie de haut grade ou invasif était de 61,3 % et la valeur prédictive négative était de 97,6 %. La sensibilité pour le cancer de la vessie de haut grade ou invasif est restée cohérente sur différents facteurs tels que l'âge, le sexe, le type d'hématurie et le statut de tabagisme.

Ces excellents résultats ont permis de comparer ce test avec le test NMP22 et la cytologie urinaire

Par rapport au NMP22 ou aux tests de cytologie urinaire, le test de méthylation de l'ADN urinaire a montré une sensibilité nettement plus élevée plus élevée dans la détection du cancer de la vessie de haut grade ou invasif et du cancer de la vessie tous stades confondus, puisqu'elle n'était que de 51,5% (haut grade) et 44,1% (tous stades confondus) pour le test NMP22 et 39,7 et 32,3 pour la cytologie urinaire. Même si la spécificité est légèrement inférieure, ce test pourrait améliorer grandement le diagnostic précoce et le suivi des patients.

Ref :Jeong IG, Yun SC, Ha HK, et al. Urinary DNA Methylation Test for Bladder Cancer Diagnosis. JAMA Oncol. 2025 Jan 30:e246160. doi: 10.1001/jamaoncol.2024.6160.JIM.fr

On trouve dans Gyneco on line, une revue très interéssante des données actuelles concernant l'impact de l'endométriose sur la fertilité naturelle et l'AMP : L’article de Barris ATA et Edgardo SOMIGLIANA, paru dans RBMO 2024, analyse les relations entre endométriose et infertilité, les conséquences encore discutées de l’endométriose sur la qualité ovocytaire et embryonnaire, les questions encore sans réponse sur la réceptivité endométriale de l’embryon, les indications de la chirurgie sur l’endométriose ou les traitements médicaux pouvant améliorer le pronostic de l’AMP.

L’endométriose est une affection inflammatoire chronique œstrogèno‑dépendante responsable d’une fibrose et caractérisée par la présence de tissu endométriosique en dehors de l’utérus.
Ces localisations ectopiques peuvent être disséminées sur le péritoine, les ovaires, ou des organes extra‑pelviens, de façon aléatoire.
De nombreuses classifications ont été proposées, mais pour les auteurs, le plus important est de déterminer les conséquences de l’endométriose tant sur le plan algique que sur la corrélation entre endométriose et fertilité.
Une des causes d’infertilité liée à une endométriose est liée à la pathologie tubaire ou péri‑tubo‑ovarienne, notamment les adhérences entraînant une dysfonction d’ordre « mécanique ».
L'une des principales questions est l’impact de l’endométriose sur le fonctionnement ovarien et une ovulation spontanée en dehors de lésions tubaires. 
L’endométriose est probablement liée au reflux des cellules endométriales au niveau pelvien, ce qui dépend, a priori, d’une fonction ovulatoire présente ; l’endométriose est également probablement stimulée par les phénomènes de sécrétions œstrogéniques durant la phase folliculaire. De ce fait, une oligo anovulation ne contribue pas, a priori, à un phénomène d’infertilité chez des patientes présentant une endométriose.

Par ailleurs, de nombreux articles ont considéré que l’endométriose, particulièrement à localisation ovarienne, affecte « la qualité ovocytaire », terme assez vague dans ce contexte.
Pourtant, les études précédentes ont par ailleurs démontré que les ovocytes récupérés après induction d’ovulation chez des patientes présentant une endométriose et/ou des endométriomes, avaient un potentiel identique de fertilisation et que les blastocystes formés avaient un pourcentage d’euploïdie identique à des groupes contrôle.
Comme preuve supplémentaire, l’étude de MAGGIORE et al. (2015) avait montré des taux comparables de grossesses spontanées chez des patientes présentant un endométriome unilatéral, ce qui suggère l’absence d’effet négatif d’un endométriome sur la qualité ovocytaire in‑vivo.

Qu’en est‑il de l’indication de chirurgie de l’endométriome sur la fertilité? Dans les recommandations récentes, les indications chirurgicales sur les endométriomes sont indiquées en cas de volumineux endométriomes pouvant être cause de complications en cours de grossesse ou de phénomènes algiques importants.
La plupart des auteurs recommandent une abstention chirurgicale afin de ne pas affecter la « réserve ovarienne » (études de YILMAZ, 2019 – STEINER, 2017 – SOMIGLIANA, 2023).

L’implantation embryonnaire est‑elle réduite en cas d’endométriose ? Il s’agit d’une donnée encore très controversée. Mais les études les plus récentes n’ont pas montré de différence significative en termes d’implantation de blastocystes euploïdes chez des patientes présentant une endométriose par rapport à un groupe contrôle. L’étude de PAFFANI et coll. (2024) avait montré, dans une méta‑analyse, que l’implantation embryonnaire et les taux de grossesses à terme dans les protocoles de dons d’ovocytes n’étaient pas diminués chez des patientes présentant une endométriose par rapport à un groupe contrôle.
On peut donc considérer qu’en dehors des phénomènes d’adénomyose, l’endométriose ne semble pas avoir un impact aussi important sur la réceptivité de l’endomètre pour l’implantation embryonnaire.

Quel est l’impact des phénomènes inflammatoires liés à l’endométriose sur l’ovulation et la qualité ovocytaire  (en l’absence de lésion tubaire ou péri‑tubaire) ? En théorie, l’inflammation pelvienne liée à l’endométriose entraîne probablement une diminution de la fonction et de la mobilité des spermatozoïdes au niveau de la partie distale de la trompe, la fertilisation ou le développement dans les premiers stades de l’embryon. En revanche, il n’est pas évident que les localisations extra‑génitales de l’endométriose, tels que péritoine pelvien, vessie, colon rectosigmoïde, affectent l’ovulation et la fertilité, en dehors du fait que la symptomatologie algique, notamment la dyspareunie, diminue la fréquence des rapports. Dans ces cas, il ne sera pas illogique de penser qu’un traitement médical ou chirurgical des lésions d’endométriose puissent restaurer ou améliorer la fertilité naturelle. En ce qui concerne les lésions d’endométriose péritonéale, selon les données de la bibliographie, il n’y a pas de preuve évidente que l’excision des lésion péritonéales d’endométriose ait un bénéfice sur la fertilité spontanée.

Selon l’analyse de BECKER et coll. (2022), l’indication d’une coelioscopie diagnostique qui, dans le même temps, pourrait traiter d’éventuelles lésions péritonéales, n’est pas recommandée et ce, dans la mesure où l’IRM pelvienne permet un diagnostic d’endométriose avec une spécificité/sensibilité notable. Dans ce même ordre d’idée, la plupart des auteurs ne retrouvent pas d’effets bénéfiques de traitements médicaux, censés réduire les phénomènes inflammatoires liés à l’endométriose, qu’il s’agisse de traitements par oestro‑progestatifs ou analogues de la Lh‑Rh.

De même, les traitements médicaux, même si les données sont contradictoires, ne semblent pas améliorer, dans un second temps, le traitement d’AMP, sauf à réduire, lorsqu’ils sont présents, les phénomènes douloureux.
Selon la plupart des auteurs, l’intérêt de la coelioscopie réside principalement dans les chirurgies tubaires ou de libération d’adhérences.

Les auteurs vont donc ainsi à contre‑courant des opinions médicales largement répandues : En dehors de lésions tubaires ou d’adhérences péri‑tubo‑ovariennes liées à l’endométriose responsables de fertilité, il n’y a pas de corrélation évidente entre les grades d’atteinte de l’endométriose, qu’elle soit ovarienne, superficielle ou profonde, et des chances d’une conception naturelle. Pour les auteurs, il n’a pas été prouvé de parallélisme anatomoclinique entre le degré d’atteinte par l’endométriose (en dehors de lésions tubaires ou péri‑tubo‑ovariennes) et le pronostic de fertilité.
De même, les auteurs estiment qu’il est temps de reconsidérer la présence d’une endométriose comme un facteur de mauvais pronostic dans le cadre d’une assistance médicale à la procréation de type FIV, tant en termes de qualité ovocytaire que de diminution de la réceptivité de l’endomètre à une implantation embryonnaire.

Ref : Endometriosis, staging, infertility and assisted reproductive technology : time for a rethink – B. ATA, E. SOMIGLIANA – RBMP volume 49 Issue 1 2024 – 103943

Cette méta‑analyse a évalué le risque de récidive post thérapeutique d’une LIEHG (ou HSIL, lésion intra‑épithéliale de haut‑grade) en fonction de la présence d’un seul ou de plusieurs génotypes d’HPV avant le traitement.
Elle a sélectionné 22 articles ce qui a représenté 8321 femmes traitées pour une LIEHG (conisation à l’anse ou au bistouri froid, laser).
A l’heure actuelle, le rôle d’une infection à de multiples HPV par rapport à un seul HPV reste discuté en ce qui concerne l’augmentation du risque de LIEHG ou de cancer cervical.
Cette différence de risque n’a été prouvée que pour les femmes vivant avec le VIH. Dans cette population, les co‑infections à HPV sont plus fréquentes que dans la population générale et il existe plusieurs facteurs impliqués dans l’augmentation du risque de survenue de LIEHG.
Dans les cancers invasifs avec co‑infection HPV, l’analyse des transcripts viraux montre qu’un seul génome d’HPV est préférentiellement exprimé.
Les facteurs connus de récidive sont : 
‑un test HPV positif à 6 mois post traitement
‑des marges de conisation non saines (surtout si endocervicales).
Les infections multiples à HPV sont plus fréquentes en cas de multiples partenaires sexuels, de début précoce de la sexualité, d’immunodépression et de jeune âge des femmes.
Elles sont responsables de charges virales plus élevées et de persistance de l’infection à HPV ce qui sont des facteurs de risque connus de LIEHG et de progression en cancer invasif.
Cette méta‑analyse retrouve un risque de récidive de LIEHG en post thérapeutique de 17,6 % en cas d’infection HPV multiple versus 14,3 % si un seul HPV positif. (OR 1,38)
Ce risque existe pour les HPV recherchés avant ou au moment du traitement, mais n’est pas retrouvé si la co‑infection à HPV est présente seulement en post thérapeutique (4 études seulement).
En conclusion cette méta‑analyse suggère qu’une infection à plusieurs HPV en pré‑thérapeutique est un facteur de risque supplémentaire de récidive.
Cependant, il n’est pas indispensable d’avoir un génotypage lors du test HPV recommandé à 6 mois en post thérapeutique. De nombreux laboratoires le réalisent en systématique ce qui peut nous donner des informations supplémentaires, mais qui ont peu d’impact en pratique clinique, puisque de toute façon, une colposcopie sera réalisée en cas de test HPV positif.
La connaissance d’une co‑infection à HPV doit nous rendre encore plus vigilant que ce soit en dépistage qu’en suivi post thérapeutique.

Ref : Gyneco on line / Cassani C, Dominoni M, Pasquali MF, Gardella B, Spinillo A. The role of multiple high‑risk human papillomavirus infection on the persistence recurrence of high‑grade cervical lesions after standard treatment: A systematic review and a meta‑analysis. 
Acta Obstet Gynecol Scand. 2024 Jun;103(6):1028‑1035. doi: 10.1111/aogs.14827. Epub 2024 Mar 13.PMID: 38477097; PMCID: PMC11103134.

Un premier cas humain de mpox de clade 1b a été déclaré en France, en Bretagne. Il s’agit d’une personne n’ayant pas voyagé en Afrique centrale, ‑ zone dans laquelle cette souche de virus mpox circule activement depuis plusieurs mois ‑ , mais qui a été en contact avec deux personnes de retour de cette zone.
"Les investigations sont en cours pour rechercher l’origine de la contamination et identifier l’ensemble des personnes‑contacts à risque autour du cas diagnostiqué", précisent le ministère de la santé et Santé publique France (SPF), dans un communiqué.

La France n’est pas le premier pays d’Europe à être touché. Des cas sporadiques ont déjà été détectés en Suède, Allemagne, Royaume‑Uni et Belgique. Mais "le risque d'infection par le clade I du Monkeypox pour la population générale en France et en Europe est considéré comme faible par le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC)", veulent rassurer les autorités de santé françaises.

Ce clade du virus mpox est à distinguer du II b qui est à l’origine de l’épidémie apparue en 2022, et qui circule toujours à bas bruit en France (215 cas en 2024).
Concernant la stratégie préventive et thérapeutique, elle ne change pas avec l’arrivée de ce nouveau clade. La prévention est basée, en particulier, sur la vaccination gratuite des personnes à haut risque d’exposition (hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes et personnes trans, avec partenaires multiples, travailleurs du sexe… ; personnes ayant des liens étroits avec les pays d'Afrique où circule activement le virus), ainsi que des personnes contacts à risque autour d’un cas.

En outre, les gestes barrières doivent être appliqués par les voyageurs en provenance d’Afrique centrale :  lavage fréquent des mains, éviter les contacts avec des personnes infectées ou avec des objets potentiellement contaminés.

Ref : Egora.fr, d’après un communiqué du ministère de la Santé et de Santé publique France (7 janvier) 

Les infections urinaires sont les infections bactériennes les plus souvent décrites dans le monde, Escherichia coli étant de loin le principal pathogène. Elles représentent près de 15% des prescriptions d’antibiotique en France et donc un facteur majeur de résistance bactérienne. Une évaluation prospective de la conformité aux recommandations de toutes les antibiothérapies prescrites a été réalisée auprès de médecins généralistes en France et a révélé que 50 % des prescriptions étaient inutiles et 33 % inappropriées. Ces résultats sont parfaitement en accord avec les données internationales. Parmi les infections urinaires, la pyélonéphrite aigue mérite une attention particulière car une antibiothérapie à large spectre est recommandée pour initier le traitement : Fluoroquinolones ou céphalosporines de 3ème génération par voie parentérale. Une désescalade par antibiothérapie à spectre étroit est ensuite conseillée à l’obtention des résultats d’antibiogramme lorsque l’évolution clinique du patient est favorable.
Le but de cette étude récente est d’évaluer la fréquence de la co‑résistance aux antibiotiques recommandés dans les pyélonéphrites aigues communautaires ou associées aux soins à Escherichia coli et d’identifier les situations sans alternatives aux fluoroquinolones.
Les données de cette étude ont été collectées dans un réseau de 1 311 laboratoires de biologie médicale (LBM) répartis sur les 13 régions de France métropolitaine et la Martinique (mission PRIMO).
Du 1er janvier au 31 décembre 2020, les antibiogrammes d’Escherichia coli isolés de prélèvements urinaires à visée diagnostique chez des femmes d’âge >15 ans vivant à domicile ou résidents d’Ehpad ont été collectés.

Le pourcentage de souches résistantes à l’amoxicilline seule ou combiné à une résistance à amoxicilline/acide clavulanique, trimetoprime+sulfaméthoxazole, cefixime ou fluroquinolones a été calculé et comparé par catégories d’âge et de type de pyélonéphrite aigue (communautaire ou associée aux soins).
Parmi les 291367 souches d’Escherichia coli isolés de pyélonéphrites aigues communautaires, 60.3% étaient sensibles à l’amoxicilline et 99.1% aux alternatives orales aux fluoroquinolones. La co‑résistance à l’amoxicilline et trimetoprime+sulfaméthoxazole est plus élevée chez les femmes de plus de 65 ans comparée aux femmes de moins de 65 ans (7.1% vs 6.1%), tout comme la co‑résistance à l’amoxicilline, amoxicilline/acide clavulanique et trimethoprime+sulfaméthoxazole (8.6% vs 10%). Parmi les 11340 souches isolées de pyélonéphrites associés aux soins, 51.2% était sensible à l’amoxicilline et 98% aux alternatives orales aux fluoroquinolones. La co‑résistance à l’amoxicilline, amoxicilline/acide clavulanique et/ou céfixime est plus élevée chez les femmes de plus de 65 ans dans le cadre de pyélonéphrites associées aux soins que dans les pyélonéphrites communautaires (respectivement 11.9% vs 15.3%; 0.8%vs2.8%;1.7%vs 4.4%).
Basé sur ces résultats, la prescription d’alternatives orales aux fluoroquinolones chez des patientes peut être possible dans plus de 99% des cas de pyélonéphrites communautaires et dans plus de 98% des cas de pyélonéphrites associées aux soins en considérant les 4 ATB testés de façon séparée ou en association : AMX +/‑ AMC, CFX, STX. Le but est bien sûr de prioriser ces ATB afin de ne pas augmenter inutilement le risque de résistance aux fluoroquinolones qui seraient prescrites en première intention.
Cette étude a permis d’obtenir des résultats sur un grand nombre d’échantillons provenant des différentes régions de France. Cependant, certaines données comme les facteurs de comorbidités, l’histoire clinique ou la symptomatologie sont manquantes. Ainsi, la différenciation entre pyélonéphrite, cystite simple ou colonisation urinaire n’a pu être faite de façon totalement satisfaisante.

Ref : Assessment of co‑resistance to antibiotics recommended for acute pyelonephritis among Escherichia coli clinical strains from community and nursing homes acquired urinary tract infections.
Author(s): Leroy, Anne‑Gaëlle; Lemenand, Olivier; Thibaut, Sonia; Coeffic, Thomas; chauveau, marie; Lesprit, Philippe; Caillon, Jocelyne; Boutoille, David; Birgand, Gabriel
https://doi.org/10.1093/jac/dkae431

La méthode de choix pour rechercher une aneuploïdie fœtale (trisomie 21 par exemple) est le séquençage de l’ADN libre circulant (ADNc) obtenu par simple prise de sang des femmes enceintes. Cette méthode évite les techniques plus invasives, telles que l’amniocentèse. Les techniques de séquençage à haut débit utilisées sont les mêmes qu'en oncogénétique où elles ont permis de caractériser des mutations germinales lors du séquençage d’ADN tumoral. Les dépistages anté‑nataux les utilisant exposent les patientes et les cliniciens à la découverte inopinée d'anomalies génétiques comparables.
Pour les femmes enceintes l’analyse de l’ADNc peut identifier des anomalies de nombre des chromosomes (aneuploïdies multiples) incompatibles avec un fœtus viable, alors que celui‑ci est d’apparence normale à l’échographie et permettre une interruption médicale de grossesse.
Ces anomalies chromosomiques peuvent également révéler la présence d’un cancer maternel comme le montre l’étude de Turriff et al. Lors d’une grossesse typique, l’ADNc dérive du placenta (environ 10 %) et du système hématopoïétique de la femme enceinte (90 %). Si une tumeur est présente chez celle‑ci, elle peut libérer de l’ADN dans le sang circulant qui sera détecté lors du test anténatal. L’incidence des cancers pendant la grossesse est de 1 pour 1000 individus. 
Turriff et al. ont mis en place l’étude IDENTIFY afin d’évaluer la fréquence du diagnostic avéré de cancer chez les femmes enceintes dont l’analyse de l’ADNc suggérait un cancer. Au total, 107 participantes sans antécédent de cancer, ont été incluses dans l’étude entre 2019 et 2023. Leur âge moyen était de 33 ans. Quatre‑vingt‑neuf participantes étaient toujours enceintes (moyenne de 22 semaines d’aménorrhée) et 18 étaient en post‑partum au moment de l’étude.
L’analyse de l’ADNc dans le cadre du dépistage anténatal avait été réalisée dans des laboratoires privés avec des techniques différentes ; seul le compte‑rendu (plus ou moins détaillé) était disponible, qui rapportait des résultats inattendus pour le séquençage de l’ADNc, pour lesquels un cancer maternel était un diagnostic possible.
Des bilans diagnostiques ont été réalisés chez les 107 participantes avec une IRM corps entier (sans injection de produit de contraste), des tests sanguins (comprenant, entre autres, des dosages des marqueurs tumoraux), une recherche de sang dans les selles et un séquençage large de l’ADNc. 
Près de la moitié des patientes (52/107 ; 48,6 %) avaient un cancer. L’IRM corps entier était l’examen le plus performant pour détecter un cancer occulte avec une sensibilité et une spécificité de, respectivement, 98 % et 88,5 %. Le diagnostic le plus fréquent était celui de lymphome (31/52 ; 59,6 % ; 20 lymphomes de Hodgkin et 11 lymphomes non‑Hodgkiniens), suivi du diagnostic de cancer colo‑rectal (9/52 ; 17,3 %) et de cancer du sein (4/52 ; 7,7 %). Les autres cancers diagnostiqués étaient des cholangiocarcinomes (2 patientes), un cancer du poumon non à petites cellules, un cancer du pancréas, un sarcome d’Ewing et un cancer du rein. 
Vingt‑neuf des 52 femmes diagnostiquées avec un cancer (55,8 %) étaient asymptomatiques et 13 (25 %) présentaient des symptômes qui avaient été initialement attribués à la grossesse. Chez 10 patientes (19,2%), les symptômes n’avaient pas été identifiés ou lorsque des examens avaient été réalisés, les résultats étaient rassurants. 
Cinquante‑cinq des 107 patientes (51,4 %) n’avaient pas de cancer. Quinze patientes avaient un séquençage large de l’ADNc et une recherche de cancer négatifs. Chez 30 participantes (30/107 ; 28 %), les anomalies génomiques étaient expliquées par des fibromes utérins (17/107 ; 15,9 %), un mosaïcisme placentaire (anomalies génomiques confinées au placenta ; 8/107 ; 7,5 %), une anomalie fœtale (3/107 ; 2,8 %) et une hématopoïèse clonale (2/107 ; 1,9 %). Chez 10 femmes, les anomalies détectées n’avaient pas d’explication. Dans ce cas, la décision a été de les suivre régulièrement pendant 5 ans. 
Concernant les anomalies génomiques, 49 patientes présentaient une association de gains et de pertes chromosomiques intéressant au moins trois chromosomes, dont 47 (95,9%) avaient un cancer. Des gains seuls (trisomies multiples) ou des pertes seules (une ou plusieurs monosomies) étaient détectés chez des patientes sans cancer, notamment en cas de fibromes utérins. 
Au total, la détection d’aneuploïdies dans le cadre du dépistage anténatal peut révéler un cancer occulte chez la femme enceinte. L’IRM corps entier est l’examen le plus pertinent (et sans risque) dans ce contexte pour confirmer ou non la présence d’un cancer. L’association de certaines anomalies chromosomiques est particulièrement évocatrice de néoplasie sous‑jacente. La prise en charge des patientes après la détection de telles anomalies ne doit pas être retardée afin d’offrir les meilleures chances de survie à ces femmes jeunes.

Ref : Turriff AE et al. Prenatal cfDNA sequencing and incidental detection of maternal cancer. N Engl J Med 2024;391:2123‑32. DOI:10.1056/NEJMoa2401029 (JIM.fr)

Quel est le lien entre la survenue d’un cancer colorectal et le régime de type « occidental », caractérisé par la consommation d’aliments ultratransformés (AUT) et de mauvaises graisses ? Selon une récente étude publiée dans Journal of Nutrition, les AUT représenteraient plus de la moitié des calories consommées au domicile par un adulte américain. Des chercheurs américains de plusieurs états (Floride, Californie, Massachusetts) ont décrit précisément un état inflammatoire chronique pouvant mener à la tumorogenèse. Leurs résultats, publiés dans la revue Gut, montrent que c’est en nourrissant l’inflammation que l’alimentation ultratransformée serait impliquée dans l’apparition et la progression du cancer colorectal.
Une étude précédente de l’équipe avait suggéré que les AUT pouvaient entraver les processus naturels de guérison de l’organisme. Les auteurs développent leur analyse sur les processus pro‑inflammatoires, comparant l’inflammation chronique à « une plaie mal cicatrisée », dans laquelle certains lipides jouent un rôle.
L’association entre AUT et le risque accru de cancers avait été pointée du doigt dans plusieurs études, comme celle de NutriNet‑Santé ou encore celle menée par le Centre international de recherche sur le cancer (Circ) publiée dans The Lancet Regional Health Europe. Au‑delà d’avoir mis en évidence un surrisque de cancer et de multimorbidité cardiométabolique associé aux AUT, cette dernière étude a aussi montré que remplacer la consommation de 10 % d’aliments transformés et ultratransformés par une quantité équivalente de produits frais diminuait le risque de plusieurs cancers (ORL, côlon, foie)
Dans ce nouveau travail, les auteurs expliquent que les lipides bioactifs dérivés de « bonnes graisses » permettent à l’organisme de lutter activement contre les inflammations, tandis que les lipides issus d’AUT déséquilibrent directement le système immunitaire et provoquent une inflammation chronique.
L’équipe a recherché des traces de lipides dans 162 échantillons de tumeurs prélevés sur des patients de l'hôpital général de Tampa (Floride) et y a retrouvé un nombre excessif de molécules pro‑inflammatoires, et une pénurie de celles anti‑inflammatoires. D'après les auteurs, l'inflammation observée dans les tumeurs du côlon est comme une blessure chronique qui ne guérit pas. L'excès d'aliments ultratransformés diminue les capacités de cicatrisation en raison de l'inflammation et de la suppression du système immunitaire qui, en fin de compte, permet au cancer de se développer concluent‑ils.
Pour l’équipe, ces résultats invitent à penser à des prises en charge naturelles préventives, afin d'exploiter l’effet considérable du système immunitaire sur le micro‑environnement tumoral. Il s’agirait ainsi d’inverser l’inflammation en utilisant des aliments sains et non transformés, riches en acides gras oméga‑3 et en dérivés de l'huile de poisson appelés “médiateurs pro‑résolution spécialisés”, pour restaurer les mécanismes de guérison du corps, ainsi qu'un sommeil équilibré et de l'exercice physique , détaillent‑ils. Les auteurs citent de premiers essais utilisant des dérivés d'huile de poisson pour traiter l'inflammation.

Ref : lequotidiendumedecin.fr

Alors que le risque de cancer colorectal dépend de nombreux paramètres, l’idée d’un dépistage davantage ciblé et personnalisé fait son chemin. Mais cette approche se heurte à plusieurs écueils.
En France, le dépistage du cancer colorectal est ajusté en fonction du risque individuel de cancer, mais de façon assez « simpliste », la stratégie adoptée étant fonction essentiellement des antécédents personnels ou familiaux. En pratique, la majorité de la population, sans antécédents et donc à risque moyen, est invitée à débuter dès l’âge de 50 ans un suivi par test immunologique fécal (FIT) biennal, tandis que les personnes considérées comme étant « à haut risque » en raison d’antécédents sont orientées vers la coloscopie.

Pour certains épidemiologistes, en particulier en Allemagne, il faut affiner davantage le niveau de risque pour mieux dépister. Ils défendent la notion de dépistage du cancer colorectal (CCR) sur‑mesure afin que le dépistage concentre les ressources sur les personnes qui en tireraient le plus de bénéfices. Ainsi le niveau de risque devrait tenir compte d’autres facteurs : sexe, ethnicité, alcool, tabac, obésité, diabète, sédentarité, etc.

Néanmoins, les nombreux modèles de prédiction du risque sont loin d’être parfaits. De ce fait, il faut se garder de déconseiller le dépistage chez les personnes considérées comme à faible risque ». Par exemple, 60 % des femmes présentant un cancer colorectal auraient reçu l’avis de ne pas faire de dépistage cinq ans avant si elles avaient utilisé le calculateur « QCancer » décrit dans BMJ.

Pour des gastro‑entérologues et oncologues français, déçus par la faible participation au dépistage,l’ajustement à la française, avec ces deux niveaux de risque, pourrait expliquer ces résultats et l’effet moins important du dépistage sur la baisse de l’incidence du cancer en France par rapport à l’Allemagne et aux États‑Unis où le type de dépistage n’est pas fonction du niveau de risque. Par ailleurs, concernant les antécédents familiaux à prendre en compte pour un dépistage sur‑mesure, les informations histologiques sont la plupart du temps difficiles voire impossibles à obtenir de la part des patients.

L’âge de début est également sujet à réflexion. L’élément nouveau est l’augmentation importante de l’incidence du CCR chez les moins de 50 ans : + 1,6 %/an entre 40 et49 ans et + 8 % entre 20 et 29 ans. L'American Cancer Society prône désormais le dépistage du cancer colorectal dès 45 ans. Une étude de cohorte coréenne (H.‑S. Kim et al) focalisée sur le dépistage par coloscopie a évalué l'effet préventif de la coloscopie chez les 40‑49 ans, avec un risque de cancer colorectal réduit de 37 % chez les sujets en fin de quarantaine et de 32 % en début de quarantaine. urgence La question de proposer en France le dépistage aux personnes entre 45 et 49 ans se pose donc actuellement.
Enfin et dès à présent, le résultat quantitatif du FIT ‑un élément objectif et précis du risque‑ pourrait être exploité. Il est en effet admis que les niveaux les plus élevés au‑dessus du seuil de référence pour une coloscopie devraient conduire à proposer une coloscopie en priorité. Mais des niveaux élevés légèrement en dessous du seuil de référence devraient aussi retenir l’attention. Cette piste est explorée par exemple par les essais BIOFIT (Italie) et PERFECT‑FIT (Pays‑Bas) qui cherchent à déterminer l'intervalle optimal entre deux dépistages par FIT en fonction des niveaux cumulés d'hémoglobine des tests FIT précédents.

Ref : D’après la session « CRC: It's all about screening » UEWG 2024 Quotidien du médecin 14/11/2024

On connait mal les risques d’un purpura thrombopénique immunologique (PTI) au cours de la grossesse : risques hémorragiques, risques de thrombopénie néonatale, complications hémorragiques néonatales, risques d’évolution vers un PTI chronique…Chez les femmes précédemment victimes de PTI la grossesse peut en outre être une source d'anxiété supplémentaire, le risque de conséquence foetale se surajoutant au risque intrinsèque. 2 études ont permis d'apporter aux médecins des informations afin d'optimiser le suivi.

L'objet d'une étude observationnelle précédente étaient de comparer 131 femmes enceintes atteintes de PTI  au même effectif de femmes non enceintes atteintes de PTI. Il a été montré que les femmes préalablement atteintes de PTI n'augmentaient pas leur risque de survenue de thrombopénie sévère (< 30×10.9/L) et d'hémorragie grave pendant la grossesse. Le principal inconvénient restait une modification du traitement du PTI, plus fréquente chez les femmes enceintes que chez les femmes non enceintes atteintes de PTI.
Concernant le risque de thrombopénie néonatale, celui‑ci était de 27,2 %, dont 14 % de thrombopénie < 50×109/L. Ce risque de thrombopénie néonatale < 50×10.9/L était associé à des antécédents de thrombopénie néonatale lors de grossesses précédentes et à une numération plaquettaire maternelle < 50×10.9/L dans les 3 mois précédant l’accouchement.

L’objectif d'une étude très récente etait en complément de mieux décrire les caractéristiques et le devenir d’un PTI nouvellement diagnostiqué pendant la grossesse, et de comparer sa gravité pendant la grossesse à celle du PTI chronique préexistant. 
Sur une période de 4 ans, 34 femmes enceintes atteintes de PTI nouvellement diagnostiqué (nadir plaquettaire < 50×10.9/L et pas de thrombopénie avant la grossesse), suivies depuis le diagnostic de PTI jusqu'à la fin de la grossesse et au moins 12 mois après l'accouchement, ont été recrutées et comparées à 61 femmes enceintes souffrant de PTI préexistant au moment de la grossesse (depuis au moins 1 an et avec une numération plaquettaire < 100×10.9/L)
Sur les 34 PTI nouvellement diagnostiqués pendant la grossesse, 50 % ont présenté une thrombopénie sévère, avec des hémorragies chez 41 % d'entre elles. En comparaison avec le groupe témoin (61 femmes enceintes avec PTI chronique préexistant), il n’y avait pas de différence significative d'incidence de thrombopénie sévère et d’événements hémorragiques. Cependant, les femmes atteintes de PTI chronique ont subi moins d'interventions thérapeutiques que les femmes atteintes de PTI nouvellement diagnostiqué : 51 % versus 76 %.
Le pronostic obstétrical demeure bon en cas de PTI même si logiquement les complications sont plus fréquentes du fait des risques hémorragiques que pour une population normale: Accouchements par césarienne (44 % versus 21 %), accouchements prématurés (18 % versus 6 % à 8 %), hémorragie du post‑partum (11,8 % versus 5 %).
En ce qui concerne le risque de thrombopénie néonatale, les chiffres de l'étude précédente sont confirmés : Huit (27,6 %) nouveau‑nés ont présenté une thrombopénie néonatale, 6 (20 %) avec une numération plaquettaire < 50×10.9/L et 5 (16,7 %) avec une numération plaquettaire < < 30 ×10.9/L.
Lors du suivi à long terme, parmi les 34 femmes enceintes ayant eu un PTI nouvellement diagnostiqué, il s’est chronicisé (numération plaquettaire < 100×10.9/L) dans 39% des cas avec  recours à un traitement de seconde ligne pour le PTI dans un peu moins de la moitié des cas. Une rémission (numération plaquettaire >100×10.9/L) à 1 an était observée dans 60% des cas. À la fin de l'étude, 17/31 (51,8 %) femmes ont été classées en PTI chronique et 4 d'entre elles ont présenté une rechute de PTI au cours d'une grossesse ultérieure.

Au total, l'évolution d’un PTI nouvellement diagnostiqué pendant la grossesse est similaire à celle du PTI chronique connu avant la grossesse, de même que le risque de thrombopénie néonatale. Une évolution chronique du PTI après l'accouchement a été observé chez plus de la moitié des femmes ayant présenté un PTI nouvellement diagnostiqué au cours de la grossesse, ce qui n'est pas différent de ce qui est observé pour les PTI nouvellement diagnostiqués en dehors de la grossesse. Même si les risques de mortalité néo‑natale restent très faibles, la prudence doit être de rigueur car le risque de rechute du PTI et de thrombopénie néonatale existe lors d'une nouvelle grossesse, y compris chez les patientes dont la numération plaquettaire s'est normalisée après l'accouchement.

Ref : JIM 26/11/24 ‑ (1) Guillet S, Loustau V, Boutin E, et al. Immune thrombocytopenia and pregnancy: an exposed/nonexposed cohort study. Blood. 2023 Jan 5;141(1):11‑21. doi: 10.1182/blood.2022017277 ‑ (2) Guillet S, Loustau V, Boutin E, et al. Immune thrombocytopenia newly diagnosed during pregnancy: Outcome for mothers and neonates and comparison with chronic immune thrombocytopenia during pregnancy. Am J Hematol. 2024 Oct;99(10):2032‑2036. doi: 10.1002/ajh.27432.

Le Small Intestinal Bacterial Overgrowth (SIBO) est une pullulation bactérienne endoluminale dans l’intestin grêle associée à diverses symptomatologies ou pathologies (anomalies anatomiques, troubles sévères de la motricité digestive, maldigestion ou malabsorption, déficits immunitaires) ‑ voire à certains traitements (opiacés, IPP). Les symptômes incluent la diarrhée, les ballonnements, l'excès de gaz, les douleurs abdominales, les selles grasses, auxquels s’ajoutent des effets biologiques (stéatorrhée, carences en vitamine B12, fer).

Pour certains auteurs le SIBO pourrait être en cause dans le syndrome de l’intestin irritable (SII), mais ce lien reste très controversé.

Pour les tenants de cette relation, plusieurs éléments plaident dans ce sens. En effet, non seulement le SIBO, confirmé par des tests respiratoires et des cultures, est fréquent dans de nombreuses pathologies y compris le SII, mais de plus, la charge bactérienne intestinale est corrélée aux symptômes observés dans le SII, tandis que l’élimination du SIBO par antibiotiques entraîne une amélioration des symptômes et des résultats cliniques.
Des arguments mis à mal par d'autres gastro‑entérologues et chercheurs. Selon ces derniers, la grande majorité de la littérature sur les liens entre SIBO et SII repose sur des tests respiratoires par lactulose (LBT) dont la spécificité et la sensibilité sont faibles, avec de surcroît des résultats hétérogènes. Par ailleurs, le SIBO est souvent avancé pour expliquer la très grande diversité des symptômes rencontrés, mais cela soulève au contraire des questions sur sa réalité ! Quant à l’efficacité des antibiotiques spécifiques au tube digestif dans le SII, celle‑ci est limitée et est davantage liée aux altérations du microbiote intestinal qu’à ce que l’on définit aujourd’hui comme le SIBO.

Le débat reste ouvert. Des études prospectives randomisées ou une meilleure connaissance des microbiotes intestinaux chez les patients concernés et des groupes témoins permettraient probablement d'y voir plus clair.

D’après la session : « Small bowel functional disoders: From bacteria to transit » UEWG 2024 Quotidien du médecin 14/11/2024

Si la vaccination anti‑Covid a été un succès spectaculaire en termes de santé publique, elle ne doit pas être l'arbre qui cache la forêt. L’OMS a ainsi récemment fixé une liste de 17 pathogènes face auxquels la recherche d’un vaccin doit être prioritaire selon elle. Les responsables du département en charge de la vaccination insistent sur la priorité qui doit être donnée aux considérations sanitaires plutôt qu'au retour sur investissement des firmes pharamceutiques qui les développent.

C'est pourquoi l’agence onusienne a diligenté une étude pour dresser une liste des pathogènes pour lesquels le développement d’un vaccin est le plus nécessaire.
Pour établir cette liste de maladies prioritaires, les agents de l’OMS ont d’abord dressé une pré‑liste de 26 pathogènes. Etaient inclus dans cette liste les pathogènes provoquant une maladie chez les humains et pour lesquels des recherches visant à élaborer un vaccin ont déjà été menées dans le passé. Etaient exclus en revanche les pathogènes émergents et ceux pour lesquels un vaccin existe déjà (sauf si ce vaccin ne remplit pas toutes les attentes en matière de prévention). L’agence onusienne a ensuite interrogé des responsables sanitaires des différentes régions d’activité de l’OMS qui ont analysé différents critères, comme le nombre de morts causées par ces pathogènes chaque année ou leur poids socio‑économique, afin d’établir des priorités. Le manque de traitements et, pour les bactéries, la capacité d’antibiorésistance, ont également été pris en compte.

En a découlé, pour chaque région, un classement des pathogènes en fonction du degré de nécessité de développement d’un vaccin. Le classement dépend évidemment de la situation épidémiologique. En Afrique, au Moyen‑Orient et en Asie, c’est l’l’élaboration d’un vaccin efficace contre la tuberculose pulmonaire à l’âge adulte qui est considérée comme la priorité. En Amérique, c’est le VIH qui est le pathogène face auquel un vaccin est le plus attendu. Enfin, les Européens veulent en priorité se protéger contre le staphylocoque doré. Ces trois pathogènes (HIV, staphylocoque doré, mycobacterium tuberculosis) sont dans le top cinq de toutes les régions et sont donc clairement la cible première des experts en santé publique.

En combinant ces différentes analyses, l’OMS a pu établir une liste mondiale plus restreinte de 17 pathogènes contre lesquels des vaccins doivent être mis au point en priorité. En se fondant sur les données des laboratoires de recherche et pharmaceutiques, l’agence onusienne a pu séparer ces agents pathogènes en trois groupes : 
‑ Ceux concernant lesquels des vaccins ont été élaborés et sont sur le point d’être autorisés par les différentes autorités de régulation (dengue, streptocoque de groupe B, E. coli, tuberculose, VRS)
‑ Ceux concernant lesquels des travaux sont en cours et « doivent se poursuivre » (CMV, grippe, leishmania, salmonelle, norovirus, paludisme, shigella, staphylocoque doré)
‑ Ceux enfin à propos desquels les travaux de recherche sont pour le moment au point mort et rencontrent « des difficultés techniques substantielles » (streptocoque de groupe A, virus de l’hépatite C, VIH, klebsiella pneumoniae).

L’agence onusienne espère que les firmes pharmaceutiques, les gouvernements et les bailleurs de fonds s’appuieront sur ces travaux pour sélectionner les agents pathogènes sur lesquels il est nécessaire qu’ils concentrent leur attention pour la protection des populations concernées.

Ref : Mateusz Hasso‑Agopsowicz et coll. : “Identifying WHO global priority endemic pathogens for vaccine research and development (R&D) using multi‑criteria decision analysis (MCDA): an objective of the Immunization Agenda 2030”, eBioMedicine 2024; 105424 https://doi.org/10. 1016/j.ebiom.2024. 105424

Chaque année aux États‑Unis, plus de 20 millions de personnes sont explorées dans les services d'Urgence pour une suspicion d’infarctus du myocarde (IDM). On estime que, parmi elles, 5 % présentent un syndrome coronarien aigu. 
Les tests de troponine cardiaque à haute sensibilité (hs‑cTn) permettent une quantification inférieure au 99ème percentile (seuil d'IDM). Le protocole standard comporte une mesure de hs‑cTn à 0 et à 3 heures ce qui contribue à l'engorgement des Urgences.

Des études observationnelles semblent montrer que les protocoles d'évaluation de l'infarctus avec des mesures à 0 et 1 heure, utilisant des valeurs inférieures au 99ème percentile, ont une valeur prédictive négative élevée. Les études non randomisées mettant en œuvre ces protocoles accélérés de hs‑cTn à 0/1 heure montrent de faibles taux de décès et d’IDM à 30 jours. Des essais prospectifs randomisés sont toutefois indispensables pour recommander l'utilisation de protocoles accélérés et la sortie des patients à faible risque sans autre test cardiaque ni application d'un score de risque. 
C'est cette lacune que se propose de combler l'essai RACE‑IT, un essai randomisé mené dans 9 services d'Urgences et qui a recruté 32 609 patients évalués pour un possible IDM. L'objectif principal d'évaluer les résultats d'un protocole accéléré de hs‑cTn 0/1 heure par rapport à un protocole de soins standard 0/3 heures parmi les patients sortis en toute sécurité des Urgences, c’est‑à‑dire sans décès ni IDM à 30 jours.
Tous les patients avec des concentrations de hs‑cTn initiales inférieures ou égales au 99ème percentile ont été inclus. Les patients dont l'IDM avait été exclu par le protocole 0/1 heure ont pu quitter les Urgences. Les patients du protocole de soins standard ont eu des tests de troponine à 0 et 3 heures et l'application d'un score HEART modifié pour être éligible à la sortie. 
Respectivement, 13 505 et 19 104 patients ont été évalués dans les groupes de soins standard et de protocole accéléré, dont 19 152 (58,7 %) sont sortis directement des Urgences. Il n'y a pas eu de différence significative entre les soins standards et le protocole accéléré pour ce qui est des sorties en toute sécurité (59,5 % vs 57,8 %. À 30 jours, 90 décès ou IDM ont été enregistrés, dont 38 (0,4 %) dans le groupe des soins standard et 52 (0,4 %) dans le groupe du protocole accéléré (aOR = 0,84 [0,43 à 1,68]).
En conclusion, cet essai d'application d'un protocole accéléré 0/1 heure pour exclure l'IDM à l'aide de la hs‑cTn n'a pas modifié les chances d'une sortie plus sûre des Urgences, par rapport aux soins standard. 
il y a même eu chez les patients dont l'IDM a été exclu dans l'heure selon le protocole accéléré (54,7 %) une augmentation significative de la proportion de sorties des Urgences en toute sécurité par rapport au protocole standard. Cependant, chez ceux dont l’IDM n’avait pas été exclu dans l’heure, les chances de sortie en toute sécurité ont diminué. L'introduction du protocole accéléré n'a pas été inférieure aux soins standards en ce qui concerne les taux de décès ou d'infarctus à 30 jours. Il n’y a eu aucune différence dans les procédures de revascularisation à 30 jours.

Le protocole accéléré de 0/1 heure a donc permis de réduire le temps nécessaire pour exclure un IDM… mais n’oublions pas que d'autres facteurs peuvent s’avérer plus importants pour déterminer quels patients peuvent sortir rapidement des Urgences en sécurité et que cet essai n'est pas sans reproche (les scores HEART n'ont pas été enregistrés et il n’a pas utilisé de seuils spécifiques au sexe).

Ref : Miller J, Cook B, Gandolfo C, et al ; RACE‑IT Research Group. Rapid Acute Coronary Syndrome Evaluation Over One Hour With High‑Sensitivity Cardiac Troponin I: A United States‑Based Stepped‑Wedge, Randomized Trial. Ann Emerg Med. 2024 Oct;84(4):399‑408. doi: 10.1016/j.annemergmed.2024.04.024. 

La biopsie liquide est une technique de biologie moléculaire novatrice en onco‑hématologie reposant sur une prélèvement non invasif (une simple prise de sang) et qui permet de caractériser rapidement la réponse au traitement en analysant l’ADN tumoral circulant. 
Jusqu'à cet été, le profilage génomique par biopsie liquide était délocalisé en Allemagne, l’une des rares plateformes certifiées en Europe. Depuis le mois de Juillet, l’institut Gustave Roussy a implanté la technique en France dans un partenariat avec l'un des acteurs majeurs du diagnostic génomique.
Le laboratoire de biopsie liquide baptisé Fresh a une capacité d’analyse de 4 000 à 8 000 tests par an. Plusieurs centaines d’échantillons ont été analysées depuis cet été, issues des centres d’Unicancer et des CHU qui ont rejoint le programme.
La création d’un centre français contribue à la souveraineté sanitaire du pays et offre un gain de temps significatif pour l’obtention des résultats. Le directeur général de Gustave‑Roussy explique que l'ouverture du laboratoire permettra de rendre la médecine de précision accessible au plus grand nombre. 
À partir d’une prise de sang pouvant être effectuée à n'importe quel endroit du territoire, cette biopsie non invasive effectuera le profil génétique d’une tumeur en analysant l’ADN tumoral circulant, grâce au Next Generation Sequencing. Les avantages sont multiples avec 3 aspects principaux : la technique offre une vision globale des sites tumoraux et de leur hétérogénéité; son taux d’échec technique est de 3,9 % contre 15 % pour une biopsie solide; l’analyse est obtenue en 12 jours contre 46. L’examen bénéficie donc considérablement aux patients métastatiques, mais aussi aux personnes avec des contre‑indications à la biopsie solide ou avec une tumeur inaccessible.
L’accès collaboratif à Fresh facilitera l’ouverture d’études cliniques précoces dans de petits centres et l’orientation d’un patient vers l’essai le plus adapté à son profil génomique. De plus, à mesure que la base de données s’enrichira, les algorithmes d’intelligence artificielle auront de quoi s’entraîner pour découvrir des moyens d’action thérapeutique ou d’aide au diagnostic et au pronostic. L’enjeu est de générer une quantité de données extrêmement importante afin de compenser la faible quantité de matériel exploitable dans le prélèvement.
Dans son usage autorisé à date, le profilage génétique tumoral par biopsie liquide se limite au choix de la stratégie thérapeutique mais ses indications ont vocation à s’étendre. Le diagnostic précoce et le monitoring sont les prochaines étapes envisagées. Dans la surveillance de la maladie résiduelle, la biopsie liquide permettrait une désescalade thérapeutique en identifiant les patients vraisemblablement guéris.
À plus long terme, une biopsie liquide « de routine » lors d’un bilan sanguin annuel pourrait être proposée. « La société demande à pouvoir identifier un risque de cancer et le modifier pour ne jamais être malade. C’est le domaine de l’interception. », explique le directeur de l'IGR. Son ambition pour l’institut ? « Être les découvreurs de l’équivalent du cholestérol pour dépister le cancer », que cela vienne de la biopsie liquide ou d’une autre technologie.

Ref : Quotidien du médecin 25/10/2024

En spermiologie, préalablement à la réalisation du spermogramme, il est recommandé d'interroger les patients sur leurs antécédents d'infections uro‑génitales dont on sait qu'elles peuvent jouer un rôle délétère sur la spermatogénèse. Mais on pense plutôt dans ce cas à des infections bactériennes comme des prostatites ou virales comme les orchites ourliennes. Le rôle de l'HPV n'a jamais été sérieusement évoqué jusqu'à une publication récente. Il s’agit d’une méta‑analyse menée par une équipe italienne en collaboration avec des centres des autres continents qui semble mettre en évidence des conclusions surprenantes.

Les auteurs ont inclus 25 études compilant 6942 patients dont ils ont étudié les caractéristiques spermatiques dont 16 études en Europe, 6 en Asie, 2 en Amérique du sud et 1 au moyen orient. L’âge moyen des patients étudiés était de 35 ans.

Les résultats montrent une morphologie altérée significativement dans le groupe HPV positif et une mobilité également inferieure dans le groupe HPV positif.

Les auteurs signalent par ailleurs dans la littérature de nombreux articles qui n’ont pu être inclus dans le méta‑analyse mettant en évidence des troubles de la fertilité et du déroulement des grossesses significativement plus élevés chez les sujets masculins HPV positifs (augmentation des fausses couches ; défaut d’implantation en AMP, échecs de FIV…)

Les auteurs évoquent le possible rôle de l’altération des paramètres spermatiques induits par l’HPV, l’induction d’altérations de l’ADN spermatique ou d’une instabilité génomique mais on a un peu de mal à comprendre comment un virus dont le tropisme est épithélial puisse modifier les caractéristiques de la spermatogenèse sauf si le marqueur de la positivité de l’HPV était celui d’autres cofacteurs confondants comme par exemple le tabagisme ou d’autres antécédents d’infections sexuellement transmissibles (chlamydia…) ou d’une altération immunitaire cause possiblement principale de l’infertilité.

Une affaire à suivre peut‑être d’autant que la vaccination des jeunes garçons serait dès lors possiblement utile également à la préservation de la fertilité?

Ref : Gyneco on line et Health Sci Rep 2024 Aug 29;7(9):e70048. doi: 10.1002/hsr2.70048. eCollection 2024 Sep.
Papillomavirus infection and male infertility: A systematic review and meta‑analysis

Depuis des décennies, l’examen de la morphologie des spermatozoïdes ou spermocytogramme a été un standard de l’analyse du sperme. Il y a eu plusieurs modifications de classification depuis la première de l’OMS en 1992 et la 6ème édition du Manual of Human Semen Analysis qui différencie toujours le spermatozoïde typique de l’atypique par l’étude de la tête, de la pièce intermédiaire, de la queue et des résidus cytoplasmiques. L’intérêt clinique de cette classification de plus en plus stricte, complexe à réaliser et empreinte d’une grande variabilité intra et inter laboratoire liée au caractère subjectif de l’évaluation a longtemps été considérée comme essentiel. Néanmoins, les dernières données de la littérature montrent une faible valeur prédictive entre les anomalies morphologiques des spermatozoïdes, la fertilité spontanée et les résultats de l’assistance médicale à la procréation (AMP).  Alors que traditionnellement, le spermocytogramme était considéré comme un indicateur fort de succès pour la fécondation in vitro (FIV), les données récentes ne valident pas cette corrélation. De même, le taux de succès des inséminations intra utérines (IIU) ou des Intra Cytoplasmique Sperm Injection (ICSI) n’est pas corrélé avec le taux de formes typiques. D'ailleurs depuis 2020, les recommandations de l’American Association of Urology (AUA) et l’American Society of Reproductive Médecine (ASRM) considèrent que la tératospermie isolée n’est ni un bon facteur prédictif, ni un critère diagnostique pour l’infertilité. Cependant, d’anciennes études ont montré que les médecins sont convaincus de la valeur de la morphologie des spermatozoïdes, ce qui conduit à mal orienter les  patients des thérapies AMP plus complexes et coûteuses.
C’est pour mieux comprendre l’impact et l’intérêt de l’analyse morphologique du spermatozoïde sur la fertilité, qu'une étude récente portant sur l’évaluation de la morphologie spermatique dans une population d’hommes connus comme fertiles a été initiée.

Une équpe américaine a donc réalisé une étude prospective de cohorte incluant des hommes de plus de 18 ans, en bonne santé ayant accepté qu’une analyse de sperme soit réalisée avant vasectomie entre mars 2020 et Novembre 2022 à l’Université de Pittsburgh. Les critères d’inclusion étaient : avoir au moins un enfant biologique de moins de 5 ans, ne pas avoir eu de contexte d’infertilité ou de prise en charge en AMP
Diverses données démographiques étaient collectées : l’âge, l’indice de masse corporelle (IMC), le tabagisme, le nombre et l’âge des enfants biologiques.
L’analyse morphologique des spermatozoïdes a été faite avec la coloration de Papanicolaou et les critères stricts de Kruger (5ème Manuel) ont été appliqués par 2 techniciens dans un laboratoire spécialisé en andrologie. Les paramètres spermatiques étudiés étaient : la concentration, la mobilité progressive, la morphologie (forme typique) et le détail des anomalies morphologiques.
Les tests statistiques classiques ont été utilisés pour comparer les hommes qui avaient une morphologie spermatique normale < 4% avec ceux ≥ 4%. Les résultats avec un P ≤ 0,05 ont été considérés comme significatifs.

68 hommes récemment fertiles et en attente de vasectomie ont eu une évaluation complète de la morphologie spermatique. L’âge moyen était de 36,7 ans avec un IMC moyen à 28,0 kg/m2. Ces hommes avaient en moyenne 3 enfants et le plus jeune avait, en moyenne, 11,5 mois.
Concernant le tabagisme (informations pour 61 hommes) : 38 (62,3%) n’ont jamais fumé, 7(11,5%) sont d’anciens fumeurs sevrés et 16 (26,2%) sont des fumeurs actifs. Concernant la consommation d’alcool (information pour 59 hommes) : 49 (83,1%) consomment de l’alcool occasionnellement, 9 (15,3%) sont abstinents, et 1 (1,69%) a une consommation fréquente.
La concentration spermatique moyenne était de 54,2 M/mL, la mobilité moyenne était de 61,4%. La numération, la mobilité étaient normales pour plus de 90 % de ces hommes.
Par contre a médiane de la morphologie normale était de 3% avec 38 hommes (55,9%) avec une tératospermie ≤3% (incluant 2 hommes à 0%). Les anomalies les plus fréquemment retrouvées étaient les anomalies de la tête (n : 59 soit 84,3%) et les flagelles enroulés (n : 14 soit 20,3%). Parmi les hommes avec des spermatozoïdes typiques < 4%, la moitié d’entre eux avaient une mobilité inferieure à la normale et aucun des hommes  avec une morphologie spermatique normale ≥ 4% n’avaient une mobilité en dessous de la normale.
D’autres analyses ont été réalisées pour évaluer l’association entre d’éventuels facteurs modifiables et la tératospermie. Il n’a pas été retrouvé d’association significative concernant ni les patients fumeurs ou ancien fumeurs (P : 0,73), ni avec l’IMC (P : 0,23) et le risque de tératospermie.
Cette étude relativise donc l'importance du spermocytogramme car elle montre qu'il peut être altéré chez une proportion importante d'hommes fertiles, ce qui minimise donc son importance en tant que cause d'infertilité. Même des hommes avec 0% de formes typiques avaient pu  concevoir sans AMP.  La présence d’une teratospermie isolée ne devrait donc plus être une indication pour réaliser une AMP. Or un spermocytogramme anormal (tératospermie) induit non seulement de l'anxiété chez le patient mais également une escalade thérapeutique qui n'est peut‑être pas justifiée sauf en cas d'anomalies monomorphes (globozoospermie avec absence d'acrosome rendant la fécondation naturelle impossible)
Il s’agit donc de tenir compte des résultats de la première et seule étude prospective évaluant la morphologique des spermatozoïdes dans une population d’hommes fertiles.
Pour les auteurs, en dehors du diagnostic de la globozoospermie, les capacités actuelles de l’analyse morphologique ne permettent pas d’être bénéfique pour le patient car  génère de l’anxiété et une éventuelle sur médicalisation. Une option serait alors de simplifier le compte rendu de l’analyse spermatique en ne mentionnant plus systématiquement le spermocytogramme.
Il existe cependant quelques limites à cette étude. La durée d’abstinence n’a pas été enregistrée bien qu’un délai de 2 à 3 jours ait été recommandé. De plus, la morphologie a été évaluée par 2 techniciens différents et il se peut qu’il y ait un biais inter observateur. Un seul recueil a été effectué par patient et une variabilité intra patient ne peut pas être exclue. Enfin, cette étude est considérée comme prospective car réalisée avant vasectomie, mais malheureusement il n’a pas été possible de réaliser ces analyses avant conception. Il n’est donc pas possible d’avoir les informations des paramètres spermatiques au moment de la conception. De prochaines études devront étudiées les paramètres spermatiques et la morphologie avant la conception naturelle.

Ref : Gyneco on line et "High rate of isolated teratospermia in questionable clinical utility of sperm morphology"
Lucille G Cheng et al. Fertil Steril Rep (Juin 2024)

Selon l’Institut Pasteur, cette épidémie atteint un niveau sans précédent dans l'Hexagone depuis "au moins 25 ans". L’épidémie s’est accrue en ville, en particulier depuis avril, avec une stabilisation en juillet et août, selon le réseau Sentinelles, qui comptabilisait 134 639 cas confirmés pour 2024.
L’activité est aussi très importante à l’hôpital, avec une augmentation au cours des 31 premières semaines de l’année. En particulier, le réseau Renacoq rapporte, sur 2024, 277 hospitalisations pour des nourrissons de moins de 12 mois dont la majorité (79%) de moins de 6 mois.
En outre, 35 décès ont été recensés depuis le début 2024, dont 22 enfants (20 âgés de moins de 1 an chez lesquels se développent les formes les plus graves) et 13 adultes âgés de 51 à 95 ans, mais dont la coqueluche n’était pas indiquée comme première cause de décès", précise SPF.
S'il est vrai qu'en France, la vaccination a largement permis de faire diminuer le nombre de cas, la coqueluche continue néanmoins de circuler de façon cyclique, avec observation de pics épidémiques tous les trois à cinq ans entre 1997 et 2019", a rappelé l'Institut Pasteur cette semaine. Le pic actuel a donc été plus tardif qu'attendu mais aussi beaucoup plus élevé que les précédents.
Pourquoi un tel rebond ? Plusieurs hypothèses sont avancées. La première est la conséquence de la crise du Covid en 2020‑2021, comme pour d'autres résurgences épidémiques, comme la rougeole. Les multiples restrictions sanitaires instaurées à l'époque, notamment les confinements, ont limité l'exposition des uns et des autres à de multiples pathogènes. Il en aurait résulté une moindre stimulation de l'immunité globale de la population, ce qui laisse la porte ouverte à des contaminations plus importantes et des formes potentiellement plus graves lors de l'épidémie suivante.
Une deuxième hypothèse est issue d'une étude publiée en août dans la revue Eurosurveillance, à partir de l'examen d'échantillons prélevés sur une soixantaine de malades de la coqueluche depuis le début de l'année. Chez ces patients, la bactérie Bordetella pertussis, à l'origine de la maladie, avait un profil bien particulier. Dans la plupart des cas, elle contenait deux protéines généralement absentes avant la période Covid : la pertactine et l'adhésine FIM2. Or ces deux protéines jouent un rôle essentiel dans l'adhésion de la bactérie aux cellules de l'épithelium respiratoire et dans la modulation de la réponse de l'hôte. Leur prédominance actuelle, à l'encontre de ce qui était observé avant la 'période Covid', pourrait également expliquer la très forte circulation actuelle de la coqueluche, selon ces chercheurs.
Une dernière hypothèse semble moins privilégiée : celle d'un recul de la vaccination, sur fond d'un moindre accès au système de santé pendant les périodes de confinement. En effet rien ne prouve que la vaccination contre la coqueluche ait reculé en France, même si on a observé des retards pendant les premiers temps de la pandémie, a relevé l'étude d'Eurosurveillance.
Enfin, un cumul de ces 3 hypothèses, et éventuellement d'autres non encore dévoilées, est probable car les origines multifactorielles sont la règle dans ce type de crise sanitaire.

Ref : Egora.fr et www.santepubliquefrance.fr

La connaissance de la pathophysiologie du psoriasis, dermatose inflammatoire chronique caractérisée par une prolifération anormale de kératinocytes, a beaucoup progressé au cours des dernières décennies avec la mise en évidence, en particulier, de l’implication de cytokines, telles que le TNF alpha, les IL 23/IL 17 ce qui a conduit à l’élaboration de biothérapies ciblées. Cependant des zones d’ombre demeurent.

Ainsi, par exemple, cela fait près de 50 ans qu’a été pour la première fois signalée une élévation de la concentration en fer dans l’épiderme des patients psoriasiques sans que la raison en soit élucidée, sinon que le fer est essentiel à la prolifération des cellules. Cependant, une équipe française a récemment découvert que l’hepcidine peut être produite par les kératinocytes.

Or l’hepcidine, hormone peptidique provenant essentiellement du foie, est responsable du maintien de l’homéostasie du fer dans l’organisme. Il était donc temps d’explorer l’expression et le rôle de l’hepcidine (et du fer) dans la pathogénèse du psoriasis.

En premier lieu, avec diverses approches (modèles murins, modèles de peau humaine, biopsies de peau etc.) il a été montré que l’expression de l’hepcidine dans les lésions provenant de patients atteints de psoriasis est augmentée par rapport aux contrôles sains, d'autant plus dans les formes graves (psoriasis pustuleux).

Parallèlement est constatée une augmentation de l’expression de l’hepcidine et des concentrations de fer dans les modèles d’inflammation aiguë. L’hepcidine dérivée des kératinocytes est nécessaire à la rétention du fer dans les kératinocytes. De plus, elle contribue au recrutement des neutrophiles, en favorisant la production de la chémokine CXCL1 dans les modèles murins d’inflammation aiguë.
L’augmentation marquée de l’expression de l’hepcidine dans le psoriasis pustuleux, dont une forme est liée à un déficit de l'antagoniste du récepteur de l'interleukine 36 (DITRA) suggère que l’IL36 pourrait jouer un rôle clé comme facteur déclenchant de la production d’hepcidine. 
Au total, l’ensemble des observations indique que l’hepcidine dérivée des kératinocytes pourrait entraîner une inflammation « psoriasiforme » au niveau de la peau via la prolifération liée au fer des couches épidermiques et au recrutement des neutrophiles. Ces résultats demandent à être approfondis mais l’on peut déjà imaginer la mise au point de médicaments capables de bloquer la production d’hepcidine et donc de fer dans la peau des patients dans l’espoir d’empêcher les poussées de la maladie.

Ref : Abboud E, Chrayteh D, Boussetta N, et al. Skin hepcidin initiates psoriasiform skin inflammation via Fe‑driven hyperproliferation and neutrophil recruitment. Nat Commun. 2024 Aug 7;15(1):6718. doi: 10.1038/s41467‑024‑50993‑8.

La mesure des protéines totales est importante pour le diagnostic et le suivi de maladies rénales, cardiaques et métaboliques essentiellement. Elles peuvent schématiquement être classées en 5 types.
‑ Protéinurie glomérulaires : ce sont les plus fréquentes des protéinuries rénales. Elles sont liées à une augmentation de la perméabilité de la membrane basale glomérulaire entraînant le passage d'albumine (66 kDa, > 70%) de transferrine (80 kDa) et d'Ig (150 kDa), la sélectivité dépendant de l'importance des lésions. L'atteinte glomérulaire est le plus souvent observée dans le cadre de la néphropathie diabétique, post‑HTA, les glomérulonéphrites auto‑immunes, médicamenteuses, idiopathiques...
‑ Protéinuries tubulaires : Elles sont plus rares, souvent plus modérées (< 1g/j) et sont dues à un défaut de réabsorption tubulaire. Les principales causes sont toxiques (médicaments, métaux lourds), ischémiques, inflammatoire, congénitale (cystinose, maladie de Wilson, maladie de Lowe...) avec une albuminurie représentant souvent moins de 30% de la protéinurie constituée majoritairement de protéines de faible PM. A noter que dans certaines néphropathies avancées, on retrouve des protéinuries mixtes (la composante glomérulaire est néanmoins souvent prépondérante).
‑ Protéinuries de surcharge : Elles sont également constituées majoritairement de protéines de faible PM présentes en concentration trop importante dans la circulation sanguine pour être complétement réabsorbées au niveau du tubule proximal. C'est principalement le cas des protéinuries des dysglobulinémies avec présence de chaînes légères libres, qui peuvent être secondairement néphrotoxiques (tubulopathie myélomateuse). On peut en retrouver diverses formes dans d'autres circonstances en rapport avec la physiopathologie : Fuite de lysozyme en cas de LMMC, d'orosomucoide en cas de cancer bronchique, de myoglobine si rhabdomyolyse, d'Hb en cas d'hémolyse...
‑ Protéinuries post‑rénales : Dues au passage de protéines plasmatiques ou lymphatiques dans le tractus uro‑génital à l'occasion d'une inflammation ou d'un saignement (lithiase, tumeur)
‑ Protéinuries bénignes ou intermittentes : Elles sont causées par des conditions physiologiques particulières,en particulier hémodynamiques, sans lésions rénales. On peut les voir en cas de fièvre importante, convulsions, exercice intense, poussée hypertensive, insuffisance cardiaque...La situation la plus fréquente est la protéinurie orthostatique rencontrée chez 5% des adolescents lorsque les urines sont recueillies en position débout et disparaissant en cas de décubitus.
A noter que le dépistage est souvent effectuée avec des bandelettes urinaires. Cette technique dépiste essentiellement l'albumine (avec un seuil habituel de 0.2 g/l) mais est très peu sensible aux protéines de faible PM ce qui entraine des faux négatifs pour divers types de protéinurie. De plus la lecture est subjective et semi‑quantitative, d'où un risque accru d'erreur ou d'imprécision. Le dosage de la protéinurie par technique automatisée doit donc être privilégié car plus sensible quantitativement (0.05 g/l) et qualitativement et beaucoup plus précise (CV < 5%). Les méthodes colorimétriques (rouge de pyrogallol) se fixent aux divers types de protéines sur leurs groupements amines (même si les Ig peuvent être sous‑estimées et le des urines hématiques entraîner une surestimation). Le dosage automatisé plus spécifique de l'albumine est habituellement réalisé par précipitation avec une détection par néphélémétrie ou turbidimétrie.
Le recueil des urines de 24h s'avérant être fastidieux, il est largement remplacé par le dosage sur échantillon avec un rapport Uprot/Ucréat qui tient compte de la concentration urinaire (l'élimination de la créatinine est excrétée certes proportionnellement à la masse musculaire mais de façon relativement constante sur la durée du nycthémère).
La présence de protéines en faible quantité (< 0.08 g/j au repos) est "normale". Lors de la découverte d'une protéinurie, à la bandelette confirmée par dosage automatisé (ou directement), il faut définir une stratégie pour distinguer les causes bénignes des causes fréquentes (diabète sucré) et les causes rares mais plus graves (glomérulonéphrites, gammapathies monoclonales). Une protéinurie pathologique est définie quantitativement par une excrétion journalière supérieure à 0.15 g/j (0.30 au 3ème trimestre de grossesse) ou la présence de protéines normalement absentes dans l'urine. Il faut être précis au niveau de la revue de prescription. Le dosage d'albumine urinaire est souvent désigné par les cliniciens comme microalbuminurie, qui correspond à une concentration faible d'albumine dans les urines adaptée aux méthodes immunologiques automatisées. Elles permettent de quantifier des concentrations d'albumine très faibles ( jusqu'à 0.005 g ou 5 mg/l selon l'unité choisie par le laboratoire). Il s'agit du marqueur de choix de l'atteinte glomérulaire dans des pathologies telles que le diabète et l'HTA. En cas de protéinurie non glomérulaire et/ou non sélective, c'est le dosage des protéines urinaires "globales" qui doit être privilégié.
L'enjeu est d'explorer toute protéinurie potentiellement grave afin d'identifier le risque de maladie rénale. Il est aujourd'hui admis que la classification de l'insuffisance rénale (en 5 classes) doit inclure la ptotéinurie ou l'albuminurie dans la néphropathie diabétique en plus du DFG pour stratifier le risque et organiser le suivi (Cf tableau KDIGO 2012 du CKD work group). Le dépistage précoce par la détermination du rapport albuminurie/créatininurie (RAC) permet une meilleure prise en charge et une ralentissement de la progression de la maladie rénale chronique, mais aussi de la maladie causale. Selon les dernières recommandations de la HAS, l'albuminurie doit être dosée a minima une fois par an comme la créatininémie dans le cadre des maladies rénales chroniques, du diabète de type 2, de l'HTA, de traitement néphrotoxique ou pour tout patient à risque. Pour les protéinuries non majoritairement constituées d'albumine, il faudra privilégier le rapport protéinurie/créatininurie (RPC).
Dans tous les cas, la collaboration entre le clinicien et le biologiste est essentielle pour donner aux patients les informations les plus adaptées au contexte clinique.

Ref : Revue de biologie médicale N°378 Mai‑Juin 2024

La Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) vient d’actualiser ses recommandations concernant l’infection par le virus varicelle‑zona (VZV) chez la femme enceinte et le nouveau‑né lors d'un congrès organisé en Juin par  le Collège national des gynécologues et obstétriciens français.
Ce virus expose l'enfant à naître à trois risques : le syndrome de varicelle congénitale, la varicelle potentiellement grave et le zona. La séroprévalence du VZV dans la population adulte dépasserait 95% en France. Cependant, l’incidence de la varicelle chez la femme enceinte n’est pas négligeable, étant estimée entre 0,5–1,2 cas pour 1000 grossesses.
Concernant le risque pendant la grossesse, la première étape est de connaitre le statut immunitaire de la femme enceinte vis‑à‑vis du VZV. Ainsi, sont considérées comme immunisées : les femmes immunocompétentes ayant des antécédents cliniques de varicelle/ zona, ou une vaccination complète contre la varicelle (2 doses), ou un antécédent d’immunoglobulines (Ig) G anti‑VZV positives. La connaissance de ce statut immunitaire en préconceptionnel est importante car la vaccination contre la varicelle est contre‑indiquée pendant la grossesse du fait que les 2 vaccins disponibles en France (Varilrix de GSK, et Varivax de Sanofi Pasteur MSD) sont des vaccins vivants atténués. En l'absence d'immunité prouvée, elle doit être proposée en cas de désir de grossesse chez les femmes non immunisées.
En cas de contage pendant la grossesse chez une femme non immunisée, la prise en charge préventive consiste en l’administration d’Ig anti‑VZV à la dose de 0,5 à 1ml (12,5‑25 UI)/kg, le plus précocement possible. Ce traitement réduit l’incidence de la varicelle clinique de 40 à 50 % et protège du risque de varicelle grave maternelle. Il réduit aussi le risque de passage transplacentaire du VZV de plus de 90%.
Le principal changement par rapport à la précédente édition des recommandations, qui datait de 1998, est la modification du délai pour l’administration de ces Ig. Ainsi, désormais, ce délai a été prolongé à 10 jours, au lieu de 3 précédemment. Ce qui laisse le temps de réaliser la sérologie pour vérifier le statut immunitaire anti VZV de la femme et de pratiquer le traitement si la mère se révèle non immunisée. Lorsque le délai depuis le contage se situe entre 10 à 14 jours, on préconise l’administration de valaciclovir oral à la dose de 1g trois fois par jour pendant 7 jours.
En cas de varicelle chez la femme enceinte, le traitement de la mère est basé sur les antiviraux. Concernant l’enfant, le risque est considéré comme maximal entre sept jours avant et sept jours après la naissance car l’infection peut entraîner une varicelle néonatale grave. Ceci justifie donc l'administration d'Ig anti‑VZV au nouveau‑né le plus tôt possible après la naissance et jusqu’à 7 jours de vie à la dose de 1 ml (25UI)/kg. Le délai pour l’administration des Ig est étendu à 21 jours avant l'accouchement pour les nourrissons nés avant 28 semaines d'aménorrhée ou pesant moins de 1 000g à la naissance. En outre, il n’y a pas de séparation mère/enfant ; mais l’allaitement est contre‑indiqué.
L'information des femmes avant la grossesse, la réalisation d'une sérologie en l'absence d'immunité connue en début de grossesse et les conseils de prévention en cas de séronégativité restent prioritaires pour éviter la varicelle néo‑natale.
 

Références :Charlier C. et al. Prevention and management of VZV infection during pregnancy and the perinatal period, Infectious Diseases Now, Volume 54, Issue 4, 2024, 104857, ISSN 2666‑9919.https://doi.org/10.1016/j.idnow.2024.104857

L’histoire de la variole du singe (ou mpox) s’est brutalement accélérée à la mi‑Août. Alors que l’épidémie provoquée par le variant Ib était pour le moment cantonnée à l’Afrique centrale, un premier cas de ce nouveau variant a été détecté en Europe. Un ressortissant suédois a en effet testé positif a annoncé le gouvernement de Stockholm. Il s'agit d'un cas importé, la personne touchée ayant été infectée lors d’un séjour dans une région d’Afrique où sévit une importante épidémie de mpox du sous‑type clade I.
Même si le centre européen de contrôle des maladies (ECDC) considère que que la Suède est bien préparée pour diagnostiquer, isoler et traiter les personnes atteintes de mpox de manière sûre et efficace et que le risque d’épidémie en Europe demeure très faible, l’OMS a déclenché son niveau d’alerte maximum le mercredi 14 Août concernant la recrudescence de la variole du singe. En effet, le ton est bien plus pessimiste du côté de l’Organisation Mondiale de la Santé. "Il est probable que d’autres cas importés du clade I soient enregistrés dans la région européenne au cours des prochains jours et des prochaines semaines" a commenté l’agence onusienne dans un communiqué.
Comme une réponse à ce communiqué, le Pakistan a déclaré avoir détecté son premier cas de variole du singe ce vendredi, tandis que la Chine a annoncé mettre en place des contrôles sanitaires aux frontières pour les personnes venant des pays d’Afrique centrale touchés par l’épidémie.
24 heures avant la découverte du cas suédois, l’OMS avait décidé de déclencher une « urgence de santé publique de portée internationale » (USPPI), son niveau d’alerte maximale, à propos de la variole du singe, après une réunion de son comité d’experts. L’agence onusienne avait déjà déclenché le même niveau d’alerte lorsque le clade II de la variole du singe, moins létal, s’était répandu en Occident, notamment chez les hommes homosexuels, en 2022. Après avoir contaminé quelques 100 000 personnes et causé la mort de 200 individus, l’épidémie avait ralenti et l’OMS avait levé son alerte en mai 2023.
Si l’OMS a décidé de tirer à nouveau la sonnette d’alarme, c’est parce qu’elle s’inquiète de la situation actuelle en République Démocratique du Congo (RDC). Dans ce pays d’Afrique centrale, le clade I est endémique. Mais le pays connait depuis neuf mois une épidémie particulièrement virulente, avec environ 15 000 cas et plus de 550 morts en 2024. 
Une poussée épidémique provoquée par le clade I mais également par un nouveau variant, le clade Ib, considéré comme à la fois plus contagieux, puisqu’il peut se transmettre par voie sexuelle, mais également comme plus mortel. En RDC, son taux de létalité est actuellement estimé à 3,6 % et il semble toucher particulièrement les enfants (mais ce taux de létalité devrait être moindre en cas d’épidémie dans des pays "riches").
Ces dernières semaines, le nouveau variant a également été détecté dans plusieurs pays voisins de la RDC (Kenya, Rwanda, Ouganda, Burundi…) qui n’avaient encore jamais recensé de cas de variole du singe, ce qui a incité l’OMS à déclencher l’alerte.
L’USPPI va permettre à l’OMS de débloquer des fonds pour combattre l’épidémie et de demander aux pays occidentaux d’épauler les pays africains, afin d’éviter que cette épidémie locale ne se transforme en pandémie. Pays extrêmement pauvre ravagé par des années de guerre civile, la RDC manque de tout. La communauté internationale est appelée à lui acheminer des antiviraux (le técomovirat a prouvé son efficacité contre la maladie en 2022) mais surtout des vaccins. 
Le seul vaccin disponible, l’Imvanex, a été développé par le laboratoire danois Bavarian Nordic, au départ pour contrer un éventuel retour de la variole classique. En 2022‑2023, une campagne de vaccination menée chez les hommes homosexuels avait permis de favoriser le recul de l’épidémie. Ce jeudi, après l’alerte de l’OMS, le laboratoire a annoncé qu’il avait la capacité de produire 2 millions de doses en 2024 et 10 millions supplémentaires en 2025. Plus de 200 000 doses vont être acheminées en Afrique dans les prochains jours grâce à un accord entre l’Union Européenne et la firme danoise.
En France la DGS a communiqué le 16/08 en estimant que la probabilité d'infection par le clade I du MPXV pour les contacts étroits de cas importés possibles ou confirmés était élevée, mais que la gravité de la maladie devrait être faible ou au pire modérée chez les personnes souffrant de maladies sous‑jacentes, en particulier les personnes immunodéprimées. 
Enfin, la probabilité d'infection pour les personnes ayant de multiples partenaires sexuels qui n'étaient pas auparavant infectées par le clade IIb du MPXV ou qui n'étaient pas vaccinées lors de l'épidémie de 2022 est considérée comme "modérée". Cette évaluation est basée sur la difficulté de contrôler la propagation de l'infection lors de l'épidémie de clade II en 2022/23 dans ce groupe à risque. Bien que la gravité de la maladie soit dans la plupart des cas faible, les personnes immunodéprimées et celles atteintes d'une infection par le VIH non traitée pourraient présenter une gravité clinique modérée.
La stratégie de réponse mise en place en 2022 (Mpox de 2022, clade 2) en matière de prévention, de dépistage (MDO avec envoi au CNR des orthopoxvirus des souches positives), de prise en charge des cas et des contacts ainsi qu’en matière de vaccination est toujours en vigueur et sera adaptée si nécessaire vis‑à‑vis du Mpox clade I. Après avoir placé le système de santé français en "état de vigilance maximale", le premier ministre a annoncé le mardi 20 août que 232 sites de vaccination étaient déjà ouverts en France pour lutter contre la recrudescence des cas de mpox. 
 

Ref : JIM.fr; DGS‑Urgent n°2024_12 : Epidémie de MPox (Clade I/IB) en RDC

L’identification précoce des pathologies cardiovasculaires atherosclérotiques (CVA) chez des patients à risque pourrait aider à élaborer des stratégies préventives plus efficaces. Actuellement, elle repose principalement sur les scores de facteurs de risque traditionnels cliniques ou anamnestiques (par ex : score PREVENT de l’AHA, SCORE2), tels l’âge, le sexe, le tabagisme, la pression artérielle... Dans le même temps, les biomarqueurs cardiovasculaires, troponine cardiaque, peptide natriurétique et C réactive protéine (CRP), sont d’usage fréquent, bien établi en clinique mais plutôt dans un cadre de diagnostic positif. Plusieurs études ont fait état d’associations fortes entre ces marqueurs et l’incidence des événements CVA, en cas de pathologie préexistante ou de facteurs de risque identifiés mais aussi chez des individus en bonne santé apparente. L’ajout de ces biomarqueurs aux modèles prédictifs pourrait apporter une amélioration de la stratification du risque et de la prévention primaire. Cette hypothèse reste toutefois à confirmer.

Dans ce but, une vaste étude a été menée pour préciser la valeur prédictive des différents biomarqueurs dans la population générale lorsqu’ils sont ajoutés aux facteurs de risque établis, et déterminer l’influence éventuelle de l’âge. Ce travail repose sur l’analyse de 28 cohortes internationales d’individus sains en apparence, qui avaient eu au moins un dosage de la troponine cardiaque de haute sensibilité (HS) de type I, un dosage également de la troponine de type T, du peptide natriurétique de type B (BNP), du pro BNP préterminal (NT‑pro BNP) et de la CRP HS. Ces dosages étaient réalisés avec des méthodologies performantes (chimiluminescence) permettant d'avoir une sensibilité et une spécificité satisfaisantes pour l'interprétation des résultats. Le suivi fut prolongé, d’une durée médiane de 12 ans. Ont été exclus, de principe, les individus porteurs d’antécédents CVA ou de défaillance cardiaque.

Le critère principal de jugement a été l’incidence des événements CVA, mortels ou non (coronaropathie, AVC ischémique, …). L’analyse statistique porte sur l’association non ajustée entre les biomarqueurs et le devenir clinique et  l’établissement de courbes d’incidence en fonction des niveaux (quintiles) des biomarqueurs.

Furent inclus 164 054 individus, provenant de 28 cohortes distinctes de populations générales de 12 pays sur 4 continents. L’âge moyen s’établissait à 53,1 ans. Parmi eux, 52,4 % étaient de sexe féminin, 6,1 % diabétiques, 41,6 % hypertendus et 24,8 % tabagiques actifs. A 10 ans, le risque de maladies CVA, selon l’algorithme SCORE2, était de 4,1 %.

La concentration médiane des biomarqueurs a été, respectivement, de 2,5 ng/L (IQR : 1,9‑ 4,1) pour la troponine de type I, de 3,1 ng/L (IQR : 3,0‑ 6,0) pour la troponine T, de 43,8 ng/L (IQR : 20,6‑ 80,2) pour le NT‑pro BNP, de 14,9 ng/L (IQR : 7,9‑ 28,6) pour le BNP et, enfin, de 1,4 mg/L (IQR : 0,7‑ 3,2) pour la CRP HS. Pour l’ensemble des marqueurs, à l’exclusion du NT‑pro BNP, il était noté une relation linéaire entre concentration médiane et âge.

La durée médiane de suivi s’établit à 11,8 ans (IQR : 6,2‑ 18,0). On déplora, durant cette période, 17 211 événements pathologiques CVA, 25 346 décès toutes causes confondues, 6 766 défaillances cardiaques, 4 794 AVC et 8 024 nécroses myocardiques.
Après ajustements multiples, la concentration en biomarqueurs a été associée significativement à l’incidence des pathologies CVA, les HR étant calculés, pour une variation de 1 SD à : 1,13 (CI : 1,11‑1,16) pour la troponine de type I, 1,18 (CI : 1,12‑1,23) pour celle de type T, 1,21 (CI : 1,18‑1,24) pour le NT‑pro BNP et à 1,14 (CI : 1,12‑ 1,16) pour la CRP HS. En analyses séparées, la troponine I, le NT‑pro BNP et la CRP HS sont apparues prédictifs d’évènements pathologiques CVA. Stratifiée en fonction des concentrations, l’incidence cumulée augmentait parallèlement avec la hausse des biomarqueurs.
A 10 ans, parmi la population âgée de moins de 65 ans, la combinaison des dosages de CRP, troponine de type I et du NT pro BNP amena une amélioration de la prévision des événements CVA. On nota également une amélioration nette de la reclassification du risque (NRI) comparée au modèle conventionnel, plus particulièrement en ce qui concerne la mortalité globale et la survenue d’une insuffisance cardiaque. Ce reclassement a été plus marqué pour les sujets plus âgés, le NRI étant alors de 0,062 (CI : 0,013‑ 0,120) vs 0,028 (CI : 0,010‑ 0,020) pour les moins de 65 ans.

Au niveau statistique, il est ainsi confirmé que les divers biomarqueurs étudiés dans ce travail sont des éléments prédictifs de la survenue d’événements pathologiques CVA mais aussi de la mortalité globale. Ces marqueurs apparaissent comme des facteurs prédictifs indépendants, fonction de voies physiopathologiques distinctes. Leur dosage améliore l’évaluation reposant sur les facteurs de risque conventionnels à 10 ans. Enfin, leur valeur pronostique est plus importante chez les sujets âgés, de plus de 65 ans. 
Quelques réserves sont, toutefois, à apporter. En clinique, leur valeur pronostique est limitée. De plus, le travail a été mené essentiellement parmi des populations européennes et américaines du Nord, rendant toute généralisation aléatoire. Enfin, reste à déterminer le rapport coût/efficacité de ces mesures dans la population générale et à mieux identifier les individus cibles.
En conclusion, le dosage des biomarqueurs CV permet de mieux préciser le risque de survenue d’événements pathologiques CVA mais aussi, de déterminer, de façon légèrement plus fiable, celui d’une défaillance cardiaque et de mortalité globale. La pertinence d'une stratégie de dosage systématique n'est toutefois pas établie et doit être laissée à l'appréciation du médecin traitant ou du cardiologue.

REF : Neumann JT, Twerenbold R, Weimann J, et al. Prognostic Value of Cardiovascular Biomarkers in the Population. JAMA. 2024 Jun 11;331(22):1898‑1909. doi: 10.1001/jama.2024.5596

Le "bilan hépatique" fait partie des prescriptions les plus souvent rencontrées en médecine : Il comprend 3 types d'enzymes, les transaminases (ALAT et ASAT), la phosphatase alcaline (PAL) la gamma‑glutamyltransférase (GGT) (la bilirubine est parfois rajoutée en cas de suspicion de cholestase ou d'hémolyse). Les valeurs de référence de la plupart des examens biologiques sont établies à partir de mesures effectuées dans un groupe de personnes réputées en bonne santé. Les résultats obtenus pour chaque analyse se répartissent souvent selon une distribution gaussienne qui permet de définir une norme supérieure et inférieure correspondant à̀ ±1 déviation standard. Par définition, ce calcul implique que 2,5% de la population « saine » se trouve au‑dessus et au‑dessous de ces valeurs limites. Comme certains de ces tests ne sont pas spécifiques, leurs résultats doivent être interprétés selon le contexte clinique (importance de l’interrogatoire). Ils peuvent ainsi être discrètement élevés chez une personne saine ou être encore normaux en cas d’atteinte hépatique. Ils ne reflètent donc pas directement la gravité de l’atteinte hépatique contrairement aux tests non invasifs de la fibrose hépatique.

Habituellement les patients et les médecins sont souvent alertés par des taux d’enzymes hépatiques pathologiques, et sont peu interessés par ceux inférieurs à la limite inférieure. Pourtant ils ne doivent pas être négligés car, s’ils sont rares et souvent bénins, ils peuvent être utiles à certains diagnostics médicaux. C'est à cette problématique que s'est attaquée une étude récente. A noter que les valeurs de référence sont évoqués de façon indicative, sachant qu'elles varient selon les automates, réactifs utilisées mais aussi selon la population étudiée.

Les valeurs basses des transaminases
Ces enzymes intracellulaires assurent le transfert du groupement ‑NH3 des acides aminés. Leur valeur dépend du sexe, de l’âge (augmentation au‑delà de 60 ans), de la température corporelle, de l’indice de masse corporelle (IMC), ainsi que de facteurs héréditaires. Les valeurs habituelles se situent entre 6 et 25 UI/ chez la femme, entre 8 et 35 UI/L chez l’homme. Un taux abaissé peut être observé chez les femmes enceintes et lors d’infections urinaires. 
L’alanine aminotransférase (ALAT, TGP ou SGPT) se trouve majoritairement dans le foie. Une élévation de son taux sérique est souvent synonyme d’une destruction des cellules hépatiques. Elle est classiquement corrélée à une augmentation de la mortalité liée au foie et nécessite une enquête étiologique minutieuse. L’aspartate aminotransférase (ASAT, TGO ou SGOT) se trouve non seulement dans le foie mais également dans le muscle cardiaque, les muscles squelettiques, les reins, le cerveau, le pancréas, les poumons, les leucocytes et les érythrocytes. Elle est donc peu spécifique d’une lésion hépatique.

   La maladie alcoolique du foie : ALAT et ASAT nécessitent toutes deux le PLP (pyridoxal 5′‑phosphate, forme biologiquement active de la vitamine B6) pour leur activité. Le déficit en PLP est fréquent chez les consommateurs d’alcool avec ou sans maladie hépatique. Ainsi, des valeurs plasmatiques de PLP ≤ 4 ng/mL ont été rapportées chez 57 % des patients alcooliques sans manifestation hépatique ou hématologique évidente. Exceptionnellement, des taux sériques d'ASAT et d'ALAT peuvent être normaux ou légèrement élevés, donc  faussement rassurants, chez les patients présentant une insuffisance hépatique grave lorsque le parenchyme hépatique est réduit de manière drastique. La chute des facteurs de coagulation, de l’albuminémie et l’hypoglycémie sont alors patentes.
   La maladie cœliaque : La diminution du PLP peut également être due à une diminution de l'absorption intestinale de la vitamine B6, car les humains et les autres mammifères ne peuvent pas la synthétiser. L'intestin joue donc un rôle central dans le maintien et la régulation de l'homéostasie de la vitamine B6. Chez les patients présentant des manifestations classiques de maladie cœliaque, on observe souvent une malabsorption conduisant à des carences en micronutriments et en vitamines. Des niveaux insuffisants de vitamine B6 peuvent ainsi entraîner une réduction de l'activité aminotransférase affectant la conversion et la synthèse de nouveaux acides aminés.
   La maladie de Crohn : La malnutrition est constatée chez jusqu’à 85 % des patients atteints de cette affection inflammatoire fréquente, lorsqu’il existe une atteinte active de l’intestin grêle provoquant des lésions ulcérées importantes de la muqueuse et lorsque ceux‑ci ont été opérés avec une anse borgne entraînant une prolifération bactérienne. Environ 30 % des patients atteints de la maladie de Crohn présenteraient un déficit en vitamine B6.
   L’insuffisance rénale chronique : Chez les patients en pré‑dialyse, la réduction du taux d'aminotransférase sérique est proportionnelle à la progression de la maladie d’après deux études. De faibles taux de vitamine B6 ont été signalés chez 83 % des patients atteints de glomérulonéphrite chronique et chez 14 % des patients dialysés. Bien que le mécanisme exact de taux sériques d'aminotransférases inférieurs à la normale dans l'IRC reste controversé, les raisons possibles sont : la gravité de l'altération de la fonction rénale causée par un dysfonctionnement glomérulaire, une hémodilution, une carence nutritionnelle en pyridoxine et/ou la présence d'une substance inhibitrice contemporaine de l’urémie (homocystéine ?). La restriction alimentaire peut également limiter les aliments riches en vitamines, en particulier en vitamines hydrosolubles, en raison de leur teneur élevée en potassium ou en phosphore.
   Les causes rares : En cas de lésion hépatique grave ou d’insuffisance hépatique fulminante, une perte importante d’hépatocytes peut entraîner une diminution de la libération d’aminotransférases dans la circulation sanguine, abaissant leurs taux sériques à des valeurs inférieures à la normale. L’ictère associé à la chute du taux de prothrombine et du facteur V sont alors au 1er plan.

La diminution de la phosphatase alcaline

La PAL se trouve majoritairement dans le foie et les os. Dans le foie et le système biliaire elle hydrolyse les esters de l’acide phosphorique, convertit certains intermédiaires d'acides biliaires en acides biliaires primaires essentiels à la digestion et à l'absorption des graisses alimentaires, et participe à la formation et le maintien de microvillosités canaliculaires à la surface des hépatocytes, qui aident l'excrétion de la bile dans les canalicules biliaires.
Son taux varie de 36 à 120 U/l chez l’adulte avec de fortes variations chez l’enfant. La PAL est physiologiquement élevée durant le troisième trimestre de la grossesse et chez les adolescents en croissance. Le dosage concomitant de la GGT permet de déterminer l’origine d’une l’élévation de la PAL : si celui‑ci est normal, l’origine est osseuse, sinon elle soit intra soit extra‑hépatique. 
Une PAL basse est le plus souvent synonyme d’un grave dysfonctionnement du foie (insuffisance hépatocellulaire) pouvant être engendré par plusieurs causes (hépatite ou cirrhose par exemple). Plusieurs affections peuvent néanmoins expliquer la diminution sérique de cette enzyme en dehors de ce contexte évident.

   La maladie de Wilson : Cette maladie autosomique récessive, se traduit par une surcharge intrahépatique en cuivre responsable de formes aiguës ou chroniques. Elle se manifeste souvent par des troubles neurologiques non spécifiques associés à des lésions de la substance grise à l’IRM cérébrale et à un anneau de Kayser‑Fleischer autour de la cornée (qui manque cependant dans la moitié des formes hépatiques). Une fonction anormale de la protéine ATP7B induit une excrétion réduite de cuivre dans la bile, à l’origine de son accumulation dans le foie, ainsi qu’une diminution de l’incorporation du cuivre dans la céruloplasmine qui s’abaisse dans le sérum (< 0,1 g/L) avec augmentation de la cuprurie des 24h basale (> 100 μg/j). Lorsque la capacité de stockage hépatique est dépassée, le cuivre est déplacé à partir du foie par voie systémique, à l’origine des lésions multi‑organes. La maladie de Wilson débute généralement par une période présymptomatique au cours de laquelle l’accumulation de cuivre hépatique va favoriser le développement d'une cirrhose. Des taux de PAL inférieurs à la normale ont été observés chez 60 à 90 % des sujets porteurs d’une maladie de Wilson, principalement chez ceux présentant une insuffisance hépatique sévère. 
   La malnutrition : Elle peut diminuer l'activité de la PAL par plusieurs mécanismes, y compris des carences en protéines, vitamines, minéraux et nutriments essentiels à la synthèse et au fonctionnement de la PAL. Dans les cas graves de lésions hépatiques, les taux de PAL peuvent être diminués et jouer un rôle dans la minéralisation osseuse. Enfin, les lésions ou inflammations intestinales causées par la malnutrition peuvent réduire la production de PAL. L'hypoalbuminémie, souvent associée à la malnutrition, contribue à des taux de PAL inférieurs à la normale, notamment chez les enfants. 
   Les causes rares : De nombreuses études ont montré que la carence en Zinc diminue l'activité des enzymes et des minéraux liés aux os comme la PAL, le calcium, le phosphore et le magnésium. Des taux inférieurs à la normale de 5′‑nucléotidases ont été associés à l’intoxication au plomb et à l’anémie hémolytique non sphérocytaire. L’hypophosphatasie, maladie héréditaire osseuse rare, systémique et progressive comporte un déficit génétique en PAL vitamine B6 dépendante non spécifique de tissu hépatique (TNSALP) secondaire à une mutation du gène ALPL. C’est un facteur de mauvais pronostic chez les nourrissons.

La baisse de la GGT
La GGT est présente dans divers tissus, notamment le foie, les voies biliaires, les reins, le pancréas et l'intestin. Elle collabore normalement avec le glutathion pour transporter les peptides dans la cellule à travers la membrane cellulaire. Cette enzyme microsomiale est habituellement un marqueur de cholestase hépatique chronique. Elle est également élevée lors d’induction, par exemple par certains médicaments et l’alcool. Les taux sériques normaux varient de 9 à 36 UI/L chez la femme et de 12 à 64UI/L chez l’homme.
Des taux de GGT inférieurs à la normale ont été signalés dans la cholestase intrahépatique aiguë due à une lésion hépatique d’origine médicamenteuse, virale et auto‑immune. De plus, l’utilisation de clofibrate a été associée à une GGT basse chez certains individus. Les agents qui affectent le remodelage osseux tels que les œstrogènes, la vitamine D et l’hormone parathyroïdienne peuvent également influencer les taux de GGT.

En conclusion, des taux d'enzymes hépatiques inférieurs à la normale, notamment les transaminases, la PAL, la GGT, peuvent être associés à une maladie insoupçonnée alors qu’ils sont fréquemment demandés pour dépister une maladie hépatobiliaire associées à des taux élevés. Leur reconnaissance peut conduire à des diagnostics pouvant permettre une intervention précoce, avant le stade de fibrose hépatique avancée. A noter néanmoins que comme pour tout résultat de laboratoire, des erreurs sont possibles et des tests répétés doivent être effectués pour confirmer les résultats avant d’entreprendre un bilan étiologique qui reste encore l’objet de recherches portant notamment sur un déficit en vitamine B6.

Ref : Youssef EM, Wu GY. Subnormal Serum Liver Enzyme Levels: A Review of Pathophysiology and Clinical Significance. J Clin Transl Hepatol. 2024 Apr 28;12(4):428‑435. doi: 10.14218/JCTH.2023.00446.

Les dernières enquêtes nationales montrent une prévalence cumulée de l'asthme de plus de 10 % chez l'enfant âgé d'au moins dix ans et une prévalence de l'asthme actuel de 6 à 7 % chez l'adulte. La respiration sifflante (ou "wheezing" en anglais) est le symptôme cardinal de l'asthme. Sa présence précoce dans la vie constitue un facteur de risque majeur d'apparition de l'asthme. Les agents infectieux incriminés sont des virus respiratoires courants, principalement les rhinovirus (RV) et, dans une moindre mesure, le virus respiratoire syncytial (VRS), le parainfluenza, le métapneumovirus humain, les coronavirus, les adénovirus, les virus de la grippe et le bocavirus.
La présence excessive de bactéries, dont plusieurs font partie du microbiome, a également été associée à une respiration sifflante et des exacerbations aiguës de l'asthme, notamment Haemophilus influenza, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae et Chlamydophila pneumoniae. Ces infections sont fréquentes dans l'enfance et concourent au développement "normal" de l'immunité.  
Le rôle d'anomalies génétiques ou de variations lésant l'épithélium des voies respiratoires en réponse à des stimuli environnementaux (infectieux et/ou allergiques) est désormais considéré comme un déterminant majeur de ces changements structurels précoces connus sous le nom de remodelage des bronches. Il peut être présent entre 1 et 3 ans, avant même la présence de manifestations allergiques ou la formulation du diagnostic de l'asthme. 
Des infections virales répétées peuvent induire et pérenniser une hyper‑réactivité bronchique (HRB). La sensibilisation allergique, qui précède ou accompagne le wheezing, entraine une inflammation de type Th2, tandis que les infections respiratoires courantes elles‑mêmes favorisent ce type d'inflammation. Néanmoins, la plupart des enfants qui ont une respiration sifflante associée à des infections virales pendant la petite enfance et pendant la période préscolaire ne développeront pas d’asthme persistant.
De multiples facteurs, notamment la gravité de la maladie, l’étiologie virale, la sensibilisation allergique et l’exposome, sont associés à la persistance de la maladie. Il existe certes des index prédictifs comme l'API (Asthma Predictive Index) mais la plupart de ceux‑ci ont une forte spécificité et une faible sensibilité.
Ainsi, il n’est pas évident de savoir quand se situe le début de l’asthme et, de plus, ses caractéristiques évoluent avec le temps. Une étude récente résume les connaissances actuelles et les développements en matière d’épidémiologie des infections de l’asthme chez les enfants, décrivant l’impact connu de chaque facteur pris individuellement et les mécanismes de transition de la respiration sifflante récidivante vers l’asthme.
En pratique, les virus respiratoires, principalement les rhinovirus, et la dysbiose bactérienne ont été identifiés comme des causes majeures de la respiration sifflante et des exacerbations de l'asthme chez les enfants plus âgés. La respiration sifflante au début de la vie a été fortement associée à la survenue ultérieure de l'asthme.
Le remodelage des voies respiratoires au cours des premières années de la vie, une prédisposition génétique (atopie), les anomalies de la barrière épithéliale des voies respiratoires contribuent pour une part variable selon les individus à la pérennisation de l'inflammation et des symptômes associés à l'asthme.
L’asthme du nourrisson est un cas particulier qui serait le monopole du VRS. Des études longitudinales au long cours ont montré que la persistance d'un asthme à l'adolescence était plus fréquent à l'âge de 13 ans dans le "groupe VRS" (43 %) que dans le "groupe témoin" (8 %).
De même, une sensibilisation aux principaux pneumallergènes était plus fréquente dans le groupe VRS que chez les témoins, estimée par les tests cutanés (50 % vs. 28 %) et par les dosages des IgEs (45 % vs. 26 %). Les mêmes résultats ont été observés 18 ans plus tard ce qui démontre la persistance des lésions probablement induites précocément sur des terrains prédisposés. Si l'asthme reste un modèle de maladie multifactorielle, le rôle d'infections respiratoires précoces semble néanmoins important dans l'apparition des lésions bronchiques favorisant la perennisation de l'affection.

Ref : JIM.fr 15/07/24
Papadopoulos NG, Apostolidou E, Miligkos M, et al. Bacteria and viruses and their role in the preschool wheeze to asthma transition. Pediatr Allergy Immunol. 2024 Mar;35(3):e14098. doi: 10.1111/pai.14098.
Brouard J, Nimal D, Vabret A, et al. Asthme du nourrisson : monopole du virus respiratoire syncytial? [Infant asthma: sole role of respiratory syncytial virus?]. Arch Pediatr. 2006 Jun;13(6):801‑3. French. doi: 10.1016/j.arcped.2006.03.082.
Sigurs N, Gustafsson PM, Bjarnason R, et al. Severe respiratory syncytial virus bronchiolitis in infancy and asthma and allergy at age 13. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Jan 15;171(2):137‑41. doi: 10.1164/rccm.200406‑730OC.
Sigurs N, Aljassim F, Kjellman B, et al. Asthma and allergy patterns over 18 years after severe RSV bronchiolitis in the first year of life. Thorax. 2010 Dec;65(12):1045‑52. doi: 10.1136/thx.2009.121582

Pour la Fédération internationale du diabète (IDF), exit les autres critères : il faut retenir l’HGPO à une heure pour le dépistage du prédiabète chez les personnes à risque.

De nombreuses personnes atteintes de prédiabète évoluent vers le diabète de type 2 (DT2), ce qui pourrait être évité par une modification précoce du mode de vie, voire des traitements préventifs. Mais les critères utilisés actuellement pour les repérer sont parfois discordants ou non physiologiques, et cela peut retarder le diagnostic et l’intervention précoce sur la dysglycémie. Ainsi, l’Association américaine du diabète (ADA) et l’Organisation mondiale de la santé (OMS) ne retiennent pas les mêmes seuils de glycémie à jeun (GAJ) ni la même valeur diagnostique de l’HbA1c.
Par ailleurs, la seule GAJ ne permet pas de dépister précocement l’intolérance au glucose. Le diagnostic requiert donc une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) à deux heures, qui est actuellement considérée comme normale en dessous de 1,4 g/l, la mauvaise tolérance au glucose étant retenue entre 1,4 et 2 g/l. « Mais ces normes semblent supérieures aux chiffres témoignant d’une diminution de la sensibilité au glucose et à l’insuline. Nous devons donc identifier un nouveau biomarqueur afin de pouvoir détecter les individus à haut risque, plus tôt que nous ne pouvons le faire actuellement », explique le Pr Michael Bergman (New York, États‑Unis), coprésident du groupe d’experts de la Fédération internationale du diabète (IDF) qui a publié sa position à ce sujet lors de leur récent congrès.
L’HGPO‑1H s’est ainsi avérée être un biomarqueur plus sensible pour l’identification plus précoce des personnes à haut risque, avant l’apparition du prédiabète, tel que défini par les critères actuels.
Le dosage de la glycémie à une et deux heures permettrait aussi de stratifier plus précisément le risque, en fonction de l’existence d’une hyperglycémie intermédiaire (HI) ou d’un prédiabète. Ainsi, chez les personnes ayant une glycémie à deux heures < 1,40 g/l (un chiffre normal selon les critères actuels), certains peuvent avoir à une heure une glycémie > 1,55 g/l, ce qui, selon le nouveau concept, définirait l’HI. Le prédiabète étant retenu pour une glycémie > 1,4 g/l à deux heures.
Pour ces experts, ce qui est important, c’est que les patients ayant à la fois une glycémie > 1,55 g/l à une heure et > 1,4 g/ à deux heures seraient exposés à un risque supérieur d'évolution vers des complications et une surmortalité que ceux ayant une glycémie élevée seulement à une heure.
Le recours à l’HGPO‑1H permettrait d’inclure de nombreuses personnes supplémentaires dans des programmes de prévention du diabète. Une glycémie élevée sur l’HGPO‑1H témoigne déjà d’un déclin des cellules bêta, avec une moindre sensibilité à l’insuline, alors même que la GAJ est normale. Elle constitue donc une nouvelle cible de prévention et doit être identifiée, avant l’évolution vers le prédiabète.
Cela permettrait de détecter plus tôt les personnes à haut risque de DT2 non diagnostiquées par une GAJ ou l’HbA1cet aurait des conséquences incontestables sur la santé publique. L’IDF préconise donc, chez les sujets à risque élevé de DT2, déterminés selon un score validé comme le Findrisc ou le score ADA, de réaliser une HGPO‑1H afin de dépister précocement HI, prédiabète ou DT2.

Ref : Bergman M et al. Diab Res Clin Pract. March 2024 (209)111589
https://www.lequotidiendumedecin.fr/specialites/diabetologie‑endocrinologie/avec‑lhgpo‑1h‑lidf‑fait‑evoluer‑le‑depistage‑du‑prediabete?

Entre 4 % et 32 % des patients qui ont présenté des diarrhées du voyageur au retour de régions tropicales ou subtropicales, développent un syndrome de l’intestin irritable. Le fait que l’agent causal soit un parasite augmente le risque comparé à une infection bactérienne. Un lien préoccupant quand on sait que de 10 % à 40 % des voyageurs seront victimes de turista. Quelles sont les caractéristiques de ces patients ?
La prévalence d'un SII (syndrome de l'intestin irritable) est de 10 % à 12 % dans la population générale. Les facteurs déclenchants sont difficiles à identifier mais l'anamnèse suggère parfois un lien chronologique entre une infection intestinale initiale et l'apparition ultérieure de symptômes de SII amenant au concept de SII post‑infectieux (SII‑PI). Plusieurs études épidémiologiques ont montré que l'incidence du SII était plus élevée en cas de gastroentérites bactériennes antérieures. L'analyse de l'ensemble des séries publiées permet de conclure que 10 % à 15 % des SII définis selon les critères de Rome II, seraient en fait des SII‑PI.
Une étude rétrospective a inclus 669 patients ayant voyagé entre 2009 et 2018, et présentant des symptômes persistants après un diagnostic de diarrhées aiguës du voyageur (DA). Un SII‑PI est défini comme : 1/ la présence de manifestations gastro‑intestinales persistantes ou récurrentes au‑delà de 6 mois après un diagnostic de DA, 2/ une coproculture négative et 3/ une recherche de kystes ou de parasites négative. Sur les 669 patients avec un diagnostic de DA, 68 (10,2 %) ont développé un SII‑PI (âge moyen : 33 ans, femmes 52,9 %). Les régions du monde les plus visitées étaient l'Amérique latine (29,4 %) et le Moyen‑Orient (17,6 %), avec une durée médiane du voyage de 30 jours. Sur les 68 patients qui développaient un SII‑PI, les trois quarts (75 %) étaient infectés par un parasite. Giardia duodenalis était le plus fréquemment détecté (83,3 %). La durée moyenne de persistance des symptômes était de 15 mois après le diagnostic et le traitement de la DA. Une analyse multivariée a montré qu'une diarrhée causée par un parasite est un facteur de risque indépendant de SII‑PI (HR = 3, soit un risque triplé).
La chronologie des événements joue un rôle. La probabilité de voir apparaître un SII‑PI au décours de l'infection est multipliée par 11 lorsque la durée de l'infection est de plus de 3 semaines comparée à une durée de moins de 7 jours. Le délai d'apparition est important avec un risque 4,2 fois plus important en cas de diarrhées infectieuses dans les 12 mois précédents et 2,3 fois plus important lorsqu'elles datent de plus de 12 mois. Le sexe féminin ou un terrain anxieux et/ou dépressif augmente le risque avec des HR respectifs de 2,2 et 1,5. L'agent causal de l'infection est déterminant. Une méta‑analyse de 45 études (plus de 20 000 patients) a conclu à un taux de SII‑PI plus élevé après une infection par parasite (42 %) que par bactérie (14 %).
La diarrhée peut être contrôlée par des anti‑diarrhéiques (lopéramide, racecadotril). Des antibiotiques imidazolés peuvent s'utiliser en cas de prolifération bactérienne avérée et dysbiose intestinale. Le pronostic d'un SII‑PI semble meilleur que celui du SII sans infections préalables. Il est aussi meilleur quand le syndrome infectieux a été aigu et de courte durée. A peine un cinquième des patients seront guéris à 5 ans. Au‑delà de 5 ans, la persistance est statistiquement corrélée à l'existence concomitante de troubles psychiatriques.
En conclusion, cette étude rapporte que l'incidence de SII‑PI est de 10 %, un chiffre qui concorde avec les données de la littérature. On retrouve également cette notion qu'un parasite accroît le risque par rapport à une bactérie. Un patient avec un SII doit être interrogé sur ces habitudes de voyage. Le mot d'ordre est la prévention par une information sur l'hygiène alimentaire. Bien connaître le profil de ces patients est important quand on sait que de 10 % à 40 % des personnes qui voyagent vont à un moment ou l'autre souffrir de turista.

Ref : España‑Cueto S, Oliveira‑Souto I, Salvador F, et al. Post‑infectious irritable bowel syndrome following a diagnosis of traveller's diarrhoea: a comprehensive characterization of clinical and laboratory parameters. J Travel Med. 2023 Mar 6:taad030. doi: 10.1093/jtm/taad030. Epub ahead of print. Erratum in: J Travel Med. 2023 Mar 29; PMID: 3688

En cas de b‑thalassémie ou de drépanocytose homozygote, l’hémoglobine A (Hb a2‑b2), la principale forme d’hémoglobine de l’adulte sain, est en faible quantité, soit car la production de la chaîne b est diminuée voire absente dans la b‑thalassémie (bT), soit car le gène b porte une mutation menant à une hémoglobine pathologique, l’HbS, dans la drépanocytose (DRP). Le seul traitement potentiellement curatif est une greffe de cellules souches et progéniteurs hématopoïétiques (CSPH) provenant d’un donneur génétiquement le plus proche possible, généralement issu de la fratrie. Or seuls 20 % des patients disposent d’un tel donneur.
Diverses observations et deux études récentes ont fait émerger l’hypothèse qu’une reprogrammation génique des CSPH autologues permettant une néoexpression de l’Hb fœtale (HbF : a2‑g2 qui est remplacée par l'HbA à la naissance) pourrait permettre une amélioration voire une guérison de patients bTou DRP. Pour ces 2 maladies, 1 méthodologie commune est donc envisagée : la néo‑expression de l’hémoglobine fœtale 
Dans les deux études, l’expression de l’HbF a été « réveillée » par édition génique des cellules CD34+ des patients grâce à la méthodologie des "ciseaux génétiques" (CRISPR)‑Cas9. La séquence activatrice spécifique de la lignée érythroïde au sein du promoteur du gène BCL11A a été invalidée. La protéine codée par BCL11A étant impliquée dans le switch g/b à la naissance, son extinction a permis la reprise de la synthèse de la chaîne g et donc d’HbF. 
Les progéniteurs CD34+ ont été mobilisés et collectés avant de subir l’édition génique. Les exagamglogene autotemcel (exa‑cel) ainsi obtenues ont été réinjectées après une chimiothérapie myéloablative permettant d'éliminer les progéniteurs résiduels. Les lignées leucocytaire et plaquettaire se sont reconstituées dans tous les cas (52 patients bT et 44 patients DRP). La tolérance et les effets indésirables ont été comparables à ceux habituellement observés lors de greffes autologues de CSPH. 
Pour être évaluables pour chacun des deux critères principaux, les patients devaient être suivis au moins 16 mois. La significativité a été testée contre l’hypothèse nulle : H0 = observation de 50 % de réponse avec un risque alpha de 5 %.
Les principaux objectifs cliniques étaient que les patients b‑thalassémiques soient libérés des transfusions érythrocytaires (TE) et les drépanocytaires des crises vaso‑occlusives.
52 patients bT, tous dépendants de transfusions érythrocytaires (TE), ont reçu la greffe d’exa‑cel ; 91% (30/35 participants évaluables) ont atteint l’objectif principal, c’est‑à‑dire une Hb moyenne ≥ 90 g/L sans TE pendant au moins 12 mois (p < 0,001). L’indépendance transfusionnelle est apparue au bout d’un mois et s’est maintenue jusqu’à la fin du suivi (moyenne 22,5 mois ; max 45,1).
L’Hb totale moyenne des 52 patients a été de 131 g/L et l’HbF moyenne de 119 g/L, l’HbF étant présente dans 94 % des hématies. Parallèlement, 64 % des cellules mononuclées sanguines portaient la modification génique dès 2 mois post‑greffe ainsi que plus de 75 % des cellules CD34+ médullaires à 6 mois. Ces résultats sont restés stables une fois leur maximum obtenu.
44 patients atteints d’une forme sévère de DRP ont été greffés. Parmi les 30 participants évaluables, 97 % (29/30) ont atteint l’objectif principal, à savoir l’absence de crises vaso‑occlusives (CVO) pendant au moins 12 mois (p < 0,001).
Chez ces 44 participants drépanocytaires, l’Hb totale moyenne était de 125 g/L à 6 mois puis entre les valeurs de référence tout au long du suivi. l’HbF représentait 40 % à 50 % de l’Hb totale et 93 % des hématies en contenaient. Plus de 70 % des cellules mononuclées sanguines étaient génétiquement modifiées à partir de 2 mois ; 86,1 % des cellules CD34+ médullaire à partir de 6 mois. Une amélioration significative des marqueurs biologiques d’hémolyse intravasculaire a été constatée.
Ces études démontrent qu’une néo‑expression de l’HbF permet de supprimer durablement la dépendance aux transfusions et les CVO chez la quasi‑totalité de patients atteints respectivement de bT et de DRP sévères. Dans les deux cas, la tolérance est équivalente à celle d’une classique greffe de CSPH autologues et la qualité de vie améliorée. Si ces traitements pouvaient être utilisés en routine, il s'agirait d'une avancée majeure pour des millions de patients y compris des enfants. Pour toutes ces raisons, le traitement par exa‑cel a été approuvé au Royaume‑Uni et aux États‑Unis à l’hiver 2023‑2024 pour le traitement de la DRP et de la bT dépendante des transfusions.

Ref : Locatelli F, Lang P, Wall D, et al ; CLIMB THAL‑111 Study Group. Exagamglogene Autotemcel for Transfusion‑Dependent β‑Thalassemia. N Engl J Med. 2024 May 9;390(18):1663‑1676. doi: 10.1056/NEJMoa2309673.
Frangoul H, Locatelli F, Sharma A, et al ; CLIMB SCD‑121 Study Group. Exagamglogene Autotemcel for Severe Sickle Cell Disease. N Engl J Med. 2024 May 9;390(18):1649‑1662. doi: 10.1056/NEJMoa2309676L

Après que le 117 ème congrès de l'Asociation Française d'Urologie ait mis en avant l'intérêt de traiter l'hypogonadisme masculin pour améliorer la qualité de vie, une autre étude internationale aborde le sujet sous un autre angle. Chez l’homme âgé, les relations entre les taux d’hormones sexuelles circulantes et la mortalité tant globale que cardiovasculaire sont à la fois complexes et controversées. Les études de cohorte prospectives ayant abouti à des résultats discordants, un essai randomisé, mené à double insu contre placebo, dit TRAVERSE (Testosterone Replacement Therapy for Assessment of Long‑term Vascular Events and Efficacy ResponSE in Hypogonadal Men) a tenté de répondre aux interrogations actuelles.

Les taux sériques de DHT (dihydrotestostérone), de SHBG ( sex hormone‑binding globulin), de LH (luteinizing hormone) et d’estradiol doivent‑ils être pris en compte, au même titre que ceux de la testostérone pour affiner l’évaluation pronostique à long terme ? Autant de questions pertinentes quand l’on sait que toutes les formes galéniques de la testostérone, en particulier les formes orales et transdermiques, favorisent l’augmentation des taux sériques d’estradiol et de DHT sous l’effet de la 5 alpha‑réductase.

Ces incertitudes sont à l’origine d’une méta‑analyse qui repose sur une revue systématique de la littérature internationale menée jusqu’en mars 2024. N’ont été retenues que les études de cohorte prospectives menées chez des sujets âgés vivant au sein de la communauté, le suivi à long terme devant être d’au moins 5 ans. Les critères de jugement principaux ont été la mortalité, tant globale que cardiovasculaire, d’une part, et la fréquence des évènements cardiovasculaires majeurs (ECVM), d’autre part. Les facteurs de risque classiques (âge, indice de masse corporelle, statut marital, consommation d’alcool, tabagisme, activité physique, hypertension, diabète, créatinine plasmatique, rapport cholestérol total/HDL‑cholestérol et traitements hypolipémiant) ont été pris en compte dans les calculs statistiques pour ajuster les résultats des 30 000 participants (255 830  sujets années) regroupant 11 études

Une méta‑analyse  appliquées aux données individuelles, a permis d’identifier des profils biologiques considérés comme à haut risque. Ainsi, des taux sériques de testostérone <7,4 nmol/L (<213 ng/dL), de LH >10 UI /L ou d’estradiol <5,1 pmol/L ont été associés à une surmortalité globale. Des taux de testostérone encore plus bas, en l’occurrence <5,3 nmol/L (<153 ng/dL) ont été associés à une surmortalité cardiovasculaire. Les taux élevés de testostérone endogène n’étaient pas associés à un surrisque de mortalité.

Les taux sériques bas de SHBG (reflétant une imprégnation androgénique suffisante) ont été associés, pour leur part, à une moindre mortalité globale au terme d’une comparaison interquintile ( hazard ratio ajusté [HRa], 0,85) avec des résultats comparables pour la baisse des évènements cardio‑vasculaires.

Les basses concentrations sériques de DHT (< 0,59 nmol/L) ont également été associées à une surmortalité globale (HRa, 1,19). Il en a été de même pour la mortalité cardiovasculaire (HRa, 1,29) mais elle est également augmentée pour des concentrations hautes de DHT (>2,45 nmol/L)

Cette méta‑analyse rigoureuse et sophistiquée souffre néanmoins de certaines limites qui tiennent à la nature des études, qui sont de fait observationnelles, et à leur hétérogénéité. Les interactions entre l’axe hypothalamo‑hypophysaire, la fonction gonadique per se et diverses comorbidités, notamment l’obésité, modulent le risque en toute complexité, un écho aux diverses formes étiologiques de l’hypogonadisme dont le traitement ne saurait être univoque.

Après TRAVERSE, les questions demeurent car l’administration de testostérone à doses modérées sous forme de gel n’a pas eu d’incidence dans l’essai TRAVERSE sur le pronostic cardiovasculaire  (mais sur une durée de seulement 22 mois). Les réponses reposent probablement sur la poursuite des investigations, la détermination de valeurs seuils pour le risque ou de concentration à atteindre, ainsi que sur l'amélioration et la standardisation des techniques de dosage de l’estradiol (faibles concentration chez l'homme), de la DHT ou encore de la SHBG.

Ref : JIM.fr 15/05/2024

Si on connait la nocivité de la pollution atmosphérique pendant la grossesse – que ce soit sur le plan cardio‑métabolique, respiratoires ou encore neuropsychologiques – on en sait peu sur les mécanismes de cette relation. C’est pourquoi des chercheurs français (Inserm, CNRS, Université Grenoble Alpes) se sont penchés sur cette question.

Ils ont, en particulier, voulu savoir comment la pollution impacte le placenta, organe qui joue un rôle majeur dans le développement du fœtus et est très sensible à l’environnement.

Ils se sont donc basés sur trois cohortes mère‑enfant regroupant au total plus de 1500 femmes enceintes. Ils ont alors pu analyser les liens entre trois polluants aériens – le dioxyde d’azote (NO2), et les particules fines (PM2,5 et PM10) – et la méthylation de l’ADN placentaire (mécanisme épigénétique), concernant des gènes impliqués dans le développement fœtal.

Les résultats de leurs travaux montrent que les niveaux de méthylation de l’ADN placentaire étaient significativement corrélés à l’exposition aux trois polluants aériens. Et dans un tiers des cas, ces modifications avaient un impact direct sur le développement de l’enfant : cela concernait le poids et taille de naissance, le périmètre crânien, la durée de la grossesse... "D’autres modifications placentaires concernaient aussi des gènes impliqués dans le développement du système nerveux, du système immunitaire et du métabolisme – dont des gènes impliqués dans la survenue du diabète néonatal ou de l’obésité", précise l’Inserm dans un communiqué.

Certaines de ces altérations étaient présentes chez les deux sexes, mais d’autres touchaient des gènes différents en fonction du sexe de l’enfant à naître. En outre, les scientifiques ont pu identifier deux périodes de la grossesse particulièrement à risque : le 1er trimestre chez les garçons et le 3e trimestre chez les filles. "Nos résultats montrent que l’exposition à la pollution de l’air pendant la grossesse induirait des modifications de la méthylation de l’ADN placentaire propres à chacun des deux sexes, indique Johanna Lepeule, coordinatrice de cette étude. Cet impact différencié pourrait contribuer à des altérations du développement et du déroulement de la grossesse différentes en fonction du sexe de l’enfant à naître."

Ainsi, chez les garçons, des gènes impliqués dans le développement du système nerveux et de l’intellect étaient concernés. Chez les filles, les altérations touchaient en particulier des gènes impliqués dans le développement fœtal, la régulation du stress oxydatif, le risque de maladies chroniques métaboliques, ou encore la survenue de fausses‑couches ou de pré‑éclampsies chez la mère.
"De prochaines études pourront investiguer si les changements épigénétiques placentaires causés par l’exposition à la pollution de l’air pendant la grossesse persistent après l’accouchement et comment ils pourraient influencer le développement durant l’enfance, complètaient les auteurs. En outre, ce travail de recherche ayant été réalisé sur des cohortes françaises, ses résultats devront être vérifiés dans des populations d’autres régions géographiques et avec des profils génétiques différents. Ces données complémentaires permettront peut‑être d'adapter des politiques de santé publique ayant des effets à long terme sur les populations exposées.

Ref : Egora.fr. Communiqué de l’Inserm (7 mai). Et Broseus L. et al. The Lancet Planetary Health (7 mai)
https://www.thelancet.com/journals/lanplh/article/PIIS2542‑5196(24)00045‑7/fulltext 

Alors que l'on pensait que les progrès des traitements anti‑viraux et la vaccination contre l'hépatite B permettrait l'extinction des hépatites Delta, il semblerait que l'on observe au contraire une recrudescence des cas. Le virus de l'hépatite D (VHD ou virus Delta) est un virus incomplet qui nécessite la présence du virus de l'hépatite B (VHB) pour infecter les cellules humaines. Le génome du VHD est en effet entouré par des protéines du VHB qui forment sa surface et sont indispensables à sa survie dans la cellule hépatique.
Les sujets peuvent contracter le VHD par co‑infection avec le VHB aigu, ou par surinfection s'ils sont déjà atteints d'une infection chronique par le VHB. Le VHD se transmet, comme le VHB, par contact avec le sang ou les fluides corporels d'une personne infectée, soit en même temps que le VHB, soit de façon décalée chez des sujets déjà infectés.
Les personnes les plus exposées au risque d'infection par le VHD sont celles qui consomment des drogues par injection intraveineuse, les travailleurs du sexe, les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, partenaires sexuels multiples, patients vivants avec le HIV ou sous hémodialyse, les migrants provenant de régions du monde où les taux d'infection par le VHB et le VHD sont très élevés.
L’infection par le VHD touche classiquement  5 % des 240 à 300 millions de personnes infectées chroniquement par le VHB soit environ 12 millions d’individus co‑infectés VHB‑VHD mais selon d’autres statistiques, l’hépatite D toucherait de 12 à 72 millions de personnes dans le monde.
Les zones de forte prévalence (40 % des porteurs chroniques du VHB) comprennent certains pays d’Afrique, la région Amazonienne au Nord de l’Amérique du Sud, et l’Asie centrale. Les zones de prévalence intermédiaire (10 % des porteurs chroniques du VHB) sont situées également en Afrique, mais aussi en Asie, en Océanie et sur le pourtour méditerranéen, ainsi qu’en Europe de l’Est et dans le Sud‑Est de la Turquie. 
De façon surprenante, l’infection par le VHD est peu répandue en Inde et dans le Sud‑Est asiatique malgré la forte prévalence du VHB.
L’Europe du Nord et de l’Ouest, l’Amérique du Nord constituent des zones à faible prévalence où le virus circule essentiellement au sein de populations à risque. L’infection VHD en Europe est liée essentiellement à l’immigration de patients co‑infectés provenant de zones de forte endémicité. En France, 86 % des patients co‑infectés sont des migrants originaires majoritairement d’Afrique subsaharienne (53 %) et d’Europe de l’Est (19 %). Les patients co‑infectés nés en France (14 %) sont le plus souvent des usagers de drogue par voie intraveineuse.

Environ 95 % des personnes atteintes d'une co‑infection aiguë VHB/VHD guérissent spontanément de leur infection après une brève hépatite aiguë. L'élimination du VHB se traduit par une impossibilité d'intégration du virus Delta au génome des hépatocytes.
Par contre, plus de 90 % des patients déjà atteints d'une infection active par le VHB qui contractent ensuite une infection par le VHD développeront une hépatite chronique. Au niveau pronostic, l'infection chronique par le VHD et le VHB entraîne une progression plus rapide vers la cirrhose et le cancer du foie que l'infection chronique par le VHB seul. Plus de 50 % des personnes atteintes d'une infection chronique par le VHD meurent d'une maladie du foie dans les 10 ans qui suivent le diagnostic (cirrhose, décompensation hépatique, carcinome hépatocellulaire). Ce pronostic péjoratif justifie un dépistage systématique de la co‑infection
Un test sérologique sanguin peut détecter la présence d'anticorps anti‑VHD, témoignant d’une infection passée ou actuelle. En cas de positivité, un test d'amplification en chaîne par polymérase (RT‑PCR), lorsqu’il détecte l’ARN viral dans le sang, signe une infection actuelle. En cas de recherche d’ARN VHD négative sur un premier prélèvement, il est capital de la renouveler plusieurs fois avant de déclarer qu’il s’agit d’une infection ancienne guérie, car la réplication du VHD peut être faible et détectée de façon intermittente.
Les directives internationales pour le dépistage du VHD varient, mais en France le dépistage devrait concerner toutes les personnes ayant une infection actuelle par le VHB, y compris avec des taux de VHB faibles ou indétectables.
Il n'existe actuellement malheureusement aucun traitement spécifique et/ou approuvé pour l'infection par le VHD et c'est donc le traitement anti‑VHB qui reste le seul recours.
La stratégie thérapeutique actuellement recommandée, malgré l’absence de données probantes, est l’association IFN‑PEG/BLV pendant au moins 48 semaines avec comme objectif l’obtention d’un ARN VHD indétectable pendant et à distance de l’arrêt du traitement et une normalisation prolongée des ALAT. Dans les études contrôlées où la durée de traitement a été d’au moins 48 semaines, les taux de réponse virologique soutenue 6 mois après l’arrêt du traitement étaient décevants, variant de 25 à 30 %. D'autres médicaments plus récents qui agissent, soit en bloquant le récepteur d’entrée du virus, soit en inhibant son assemblage, sont en cours d’évaluation dans des essais cliniques.
Pour les patients atteints d'une cirrhose avancée due à une co‑infection VHB‑VHDLa transplantation hépatique est la seule possibilité thérapeutique envisageable.
Il n'existe pas de vaccin contre le VHD. Cependant, la vaccination contre l'infection par le VHB prévient la co‑infection par le VHD chez les patients non encore infectés par le VHB. Le vaccin contre le VHB et l'immunoglobuline contre l'hépatite B administrés à la naissance aux enfants nés de mères infectées par le VHB/VHD peuvent prévenir la transmission du VHB et du VHD. Le vaccin contre le VHB est également recommandé pour les contacts sexuels et familiaux des personnes atteintes d'une infection par le VHD qui n'ont pas reçu le vaccin contre le VHB auparavant et qui n'ont pas eu d'infection antérieure par le VHB.
Pour les personnes atteintes d'une infection chronique par le VHB, la seule mesure préventive de l'infection par le VHD est d'éviter tout contact avec le sang et les liquides corporels des personnes infectées par le VHD.

Ref : JIM.fr
Voelker R. What Is Hepatitis D Infection? JAMA. 2024 May 14;331(18):1602. doi: 10.1001/jama.2024.1317.
Société française d’hépatologie : L’hépatite D ; https://afef.asso.fr/hepatite‑d/#:~:text=La pr évalence de l'infection,'individus coinfectés VHB‑VHD.
Ministère du Travail de la Santé et des Solidarités : Les hépatites virales ; L’hépatite D (ou Delta) ; https://sante.gouv.fr/soins‑et‑maladies/maladies/hepatites‑virales/article/l‑hepatite‑d‑ou‑delta
HAS : ecommander les bonnes pratiques ; https://www.has‑sante.fr/upload/docs/application/pdf/2023‑10/fiche_synthetique_vhb_2023_09_21.pdf

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est la plus fréquente des arthrites inflammatoires chroniques puiqu'elle touche entre 0.5 et 1% des adultes (18 Millions de personnes diagnostiquées en 2019). Une atteinte infectieuse est potentiellement responsable d'une aggravation de la maladie, en particulier dans les formes sévères déjà traitées (implants orthopédiques, traitement antirhumatismal). L'un des risques principaux est la greffe osteo‑articulaire d'un germe au cours ou au décours d'une bactériémie. Le microorganisme le plus fréquemment retrouvé étant le staphylocoque doré, une  étude de cohorte nationale danoise a été conduite incluant tous les patients ayant présenté entre 2006 et 2018 une première bactériémie à  staphylocoque doré (SAB) confirmée sur le plan microbiologique.
Les auteurs ont identifié 18 274 patients avec une SAB dont 367 avec une polyarthrite rhumatoïde. A 90 jours, l’incidence cumulative d’une infection ostéo‑articulaire (OAI) était presque deux fois plus fréquente (23,1 %  versus 12,5 %) pour les patients avec une PR par rapport aux patients sans PR. L'incidence était encore plus élevée en cas d'implants orthopédiques (29,4%) ou de traitement immunosuppresseur tels que les anti‑TNF (41,9%).
Les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR) présentent donc un risque accru de bactériémie à staphylocoque doré. A noter néanmoins qu'il n'y avait pas de surmortalité significative à 90 jours (35,4% en cas de PR, 33,9% en l'absence de PR). Mais les conséquences à moyen ou long terme avec des séquelles importantes à type de douleurs et d'impotence fonctionnelle justifient une recherche active de cette complication (clinique, NFS, CRP, PCT, imagerie). Ces constats incitent donc à la vigilance chez les malades porteurs d’une PR avec une SAB afin d’éviter des retards au traitement d’une OAI secondaire.

Ref : Dieperink SS, Nørgaard M, Mehnert F, et al. Rheumatoid arthritis and risk of osteoarticular infection and death following Staphylococcus aureus bacteraemia: A nationwide cohort study. Rheumatology (Oxford). 2024 Mar 9:keae132. doi: 10.1093/rheumatology/keae132.

Le dépistage du cancer de la prostate reste un sujet controversé. D'un côté on dispose d'un marqueur tumoral spécifique d'organe, le PSA, facile à doser et peu cher qui permettrait de traiter précocément les sujets atteints. D'un autre côté, le risque de faux positifs conduisant potentiellement à des traitements invasifs inutiles, fait hésiter les pouvoirs publics pour systématiser le dépistage. Sans oublier le risque de faux négatifs qui conduisent à des cancers manqués. Mais la donne devrait changer grâce à l'IRM, qui permet d'éviter des biopsies inutiles, et au recours à une « surveillance active », par laquelle les hommes atteints d'un cancer à un stade précoce sont suivis et ne subissent un traitement que si leur maladie progresse.
Les directives et les politiques actuelles des gouvernements et des organismes de santé européens restent cependant toujours contradictoires et peu claires, ce qui contribue à augmenter le taux de tests opportunistes et conduit à une inégalité d'accès au diagnostic précoce (les hommes bien informés étant plus susceptibles de se faire dépister et d'obtenir un diagnostic précoce).
Une étude neerlandaise a passé en revue les politiques de détection précoce dans l'ensemble des pays de l'Union européenne et a organisé des groupes de discussion avec des urologues pour déterminer comment les directives étaient interprétées dans la pratique clinique. Elle a montré que les directives de certains pays sont clairement opposées au dépistage, tandis que d'autres ne s'engagent pas alors que certains enfin l’organisent de manière officielle!
Dans certains pays, c'est encore plus ambigu. Les directives britanniques NICE par exemple paraissent d’ailleurs incongrues : Signalant qu’aucune preuve n’existe en faveur du dépistage par le PSA, ces directives ajoutent que n'importe quel homme peut demander un test du PSA s'il le souhaite ; avec pour résultat que les hommes informés et motivés posent des questions, tandis que d'autres (dont de nombreux afro‑caraïbéens, a priori plus à risque) ne le font pas, de telle sorte que nombre de cancers de la prostate passent inaperçus.

Afin de rationnaliser et d'harmoniser les politiques de dépistage du cancer de la prostate, PROBASE, une étude allemande toujours en cours, étudie différents protocoles sur plus de 20 000 hommes âgés de 45 à 50 ans. Les participants ont été répartis en trois groupes en fonction de leur taux de PSA initial. 
En pratique, lorsque le taux de PSA est <1,5 ng/ml, ils sont considérés comme à faible risque et ne font l'objet d'un deuxième dosage que 5 ans après. Lorsque le taux de PSA se situe entre 1,5 et 3 ng/ml, ils sont considérés à risque intermédiaire et font l'objet d'un suivi après deux ans. Enfin, quand le taux de PSA est >3 ng/ml, ils sont considérés comme à risque élevé, ce qui demande une IRM et une biopsie.
Parmi les 20 000 hommes recrutés, 12 517 ont bénéficié d’un deuxième test à l'âge de 50 ans. Les résultats présentés par les auteurs ont montré que 1,2 % d'entre eux (146 au total) avaient des taux de PSA >3 ng/ml et ont été référés pour une IRM et une biopsie. Seuls 16 de ceux‑ci ont par la suite été diagnostiqués porteurs d'un cancer, soit seulement 0,13 % de la cohorte totale, ce qui reste raisonnable en termes d'incidence.
Ces résultats suggèrent que l'intervalle de dépistage adapté au risque (basé sur le taux initial du PSA), c’est‑à‑dire des intervalles de suivi de 2 ans pour les personnes à risque (taux >1 ng/ml), pourrait être allongé pour les personnes à faible risque.
L’étude est toujours en cours, et pourrait aboutir au constat qu'un intervalle de dépistage encore plus long (5 ans), est possible sans risque supplémentaire, en minimisant ainsi à la fois les coûts du dépistage et les risques de surtraitement.
Dans ce contexte, les résultats de l’essai PROBASE pourraient contribuer à faire bouger les politiques nationales dans un sens approprié.

References
1. Albers P, et coll. Challenging EAU Guidelines on Prostate Cancer Risk Definition in the Screening Setting: Insights from the PROBASE Trial. EAU 2024, Paris, 5‑8 avril 2024. Session Guideline changes in screening and diagnosis for prostate cancer?
2. Beyer K, et coll. Why is there a need to re‑think Prostate Cancer early detection ?  EAU 2024, Paris, 5‑8 avril 2024. Abstract#A0666.

Les maladies auto‑immunes sont les maladies chroniques les plus fréquentes après le cancer et les maladies cardio‑vasculaires. On estime à une centaine environ le nombre d'affections liées au moins partiellement à un mécanisme auto‑immun, ce qui correspondrait par exemple à environ 50 millions d'individus atteints aux Etats‑Unis. Une très nette prédominance féminine est connue depuis plusieurs décennies puisque globalement 4 patients sur 5 concernés par une de ces affections sont des femmes. S'agissant du lupus érythémateux systémique (LES), le sex ratio est de 9 femmes pour 1 homme, et dans le syndrome de Sjögren il est de 19 femmes pour 1 homme.
La prédominance féminine reste à ce jour non élucidée malgré de nombreuses études ayant porté sur le rôle possible des hormones. L'hypothèse alternative est celle du chromosomes X surnuméraire qui, au vu des dernières études, a le vent en poupe.
Ainsi les patients ayant un syndrome de Klinefelter (XXY), de phénotype masculin et présentant un profil hormonal masculin, ont un risque élevé de développer une maladie auto‑immune équivalent à celui des sujets de sexe féminin. Par ailleurs, certains gènes liés à l'X comme TLR7, qui peuvent échapper à l'inactivation du chromosome X, ont pu être mentionnés dans la littérature comme contribuant à l'apparition de maladies auto‑immunes. Mais le principal candidat est Xist, un ARN qui participe à l’inactivation d’un chromosome X dans les cellules des femmes.
Dans l'espèce humaine, les cellules possèdent 23 paires de chromosomes, la 23ème paire étant constituée des chromosomes sexuels (génotype XX chez la femme, XY chez l'homme). Chez la femme, dans chaque cellule, un des chromosomes X est inactivé au hasard de telle sorte que l'expression protéique induite par les gènes des chromosomes sexuels est globalement équivalente chez les hommes et chez les femmes. Cette inactivation d'un des chromosomes X est un processus épigénétique qui met en jeu un ARN long non codant (lncRNA), Xist, qui comporte dans l'espèce humaine 19 000 nucléotides (19kb). Xist est transcrit uniquement chez les femmes par un des deux chromosomes X qui sera inactivé ; il n'est pas exprimé chez l'homme. Xist agit en se liant à un groupe de protéines pour former un complexe dit complexe RNP qui va "recouvrir" l'un des chromosomes X.
Chez la souris, 81 protéines ont ainsi été identifiées dont 10 se lient directement à l'ARN, les autres agissant indirectement par des liaisons protéines‑protéines. Des travaux antérieurs avaient montré que certaines de ces protéines pouvaient être la cible d'une réponse auto‑immune comme dans le LES. 
Le but d'une étude récente a été de préciser le rôle de ce complexe Xist RNP dans la survenue des maladies auto‑immunitaires.
Les auteurs ont d'abord procédé à des expériences chez les souris. Ainsi, par l'expression transgénique d'une forme non‑silencieuse de Xist chez des souris mâles ils ont pu induire la formation de complexes Xist RNP et la formation d'auto‑anticorps. Chez des souris mâles SJL/J (modèle de lupus induit par le pristane), l'expression transgénique de Xist a été capable d'entraîner une pathologie touchant de multiples organes, plus sévère que celle observée chez des souris mâles de type sauvage.
L'expression de Xist chez ces souris mâles entraînait des modifications des sous‑populations lymphocytaires B (avec apparition de cellules B atypiques) et T et une densification de la chromatine nucléaire qui ressemblait à ce qui est observé chez les souris femelles de type sauvage. 
Ils ont testé les sérums de différentes cohortes de souris dans le modèle de lupus induit par le pristane, à différents temps (0, 4, 12 et 16 semaines) par rapport au panel antigénique de Xist RNP . Les sérums des souris femelles sauvages traitées par pristane étaient porteurs de douzaines d'auto‑anticorps anti‑Xist RNP dont le pic était observé à 12 semaines et qui persistaient à 16 semaines et dont la cible était similaire à celles des auto‑anticorps anti Xist RNP observés en cas de LES dans l'espèce humaine.
Chez les souris mâles transgéniques pour Xist, une concentration importante des mêmes auto‑anticorps anti‑Xist RNP était observée, à un taux plus élevé que chez les souris mâles sauvages non transgéniques, mais à un taux légèrement plus faible que chez les souris femelles sauvages (avec une cinétique d'apparition ralentie puisque le taux observé chez les souris femelles à 12 semaines n'était atteint chez les mâles transgéniques qu'à 16 semaines). Enfin les auteurs n'ont pas observé de tels anticorps chez les souris non traités par pristane.
Ils ont cherché à transposer ces résultats chez l'homme en vérifiant qu''il existait des auto‑anticorps dirigés contre le complexe Xist RNP dans le sérum de patients atteints de maladies auto‑immunes telles la dermatomyosite, la sclérodermie ou le LES, comparativement à un groupe contrôle de donneurs de sang. Ont été testées comme antigènes candidats 130 protéines ayant pu être rattachées au complexe Xist RNP. Les patients avec une affection auto‑immune étaient de façon significative plus réactifs à 55 groupements de protéines dont 16 correspondaient à des marqueurs de maladies auto‑immunes et 39 étaient des antigènes portés par le complexe Xist RNP.
Les antigènes mis en jeu étaient différents pour chaque groupe de maladies, mais 9 d'entre eux étaient communs. Plus précisément, les serums des patients étaient plus réactifs à 79 protéines dont 27 correspondaient à des marqueurs de ces maladies et 53 appartenaient aux complexes Xist RNP dont 28 non encore décrites comme pouvant être impliquées dans des maladies auto‑immunes.
Ainsi cette étude montre clairement que les complexes Xist RNP sont immunogènes et peuvent induire une auto‑immunité (qui s'exprimera ou non selon le contexte génétique et les stimuli environnementaux). Le type d'affection auto‑immune est différent selon les antigènes du complexe Xist RNP impliqués. A ce stade, on peut envisager que la découverte de ces nouveaux antigènes puissent permettre la mise au point de tests de détection afin de faciliter le diagnostic souvent erratique pendant plusieurs années de ces maladies auto‑immunes et afin, peut‑être, de corréler leur taux à la sévérité de l'atteinte clinique.
Au plan thérapeutique, les applications sont plus lointaines mais des recherches portant sur une thérapie ciblée visant certaines populations lymphocytaires B, selon l'avis même des auteurs, pourrait être envisagées. Au plan fondamental, la mise en évidence de l'implication de ce complexe Xist RNP ‑ qui n'existe pas chez l'homme‑ dans l'induction d'une auto‑immunité apporte des éléments de compréhension importants à la forte prédominance féminine dans l'incidence des maladies auto‑immunes.

Ref : Z Zhang · 2024 — Wutz, P. J. Utz, H. Y. Chang, Xist ribonucleoproteins promote female sex‑biased autoimmunity. Cell 187, 733–749.e16 (2024). 

L'importance du microbiote dans diverses pathologies digestives (et au‑delà) ne fait plus guère de doute. L'équipe du Pr Harry Sokol (Saint‑Antoine, Paris), précurseur dans les travaux entre immunié et microbiote a présenté les résultats d’un travail reposant sur le séquençage métagénomique de 764 échantillons fécaux, dont 447 provenaient de patients souffrant de maladie de Crohn, 264 de patients souffrant de rectocolite hémorragique (RCH) et 55 de sujets sains, associé à une analyse métabolomique (étude de l’ensemble des molécules de bas poids moléculaire) ciblée de 294 molécules différentes retrouvées dans le sérum et les selles.

Cette analyse a permis dans un premier temps de constater une altération de la composition et une réduction de la diversité du microbiote chez les patients atteints de MICI. Elle a aussi permis de constater des variations de la composition selon la localisation de la MICI, la prise d’antibiotiques au cours du mois précédent, l’existence d’une poussée ou d’une rémission, le type de MICI et la présence d’une résection iléocæcale.

De manière plus précise, ils ont constaté une augmentation de la proportion de Ruminococcus gnavus, d’Escherichia coli (d’autant plus élevée que la maladie est plus sévère) et de Veillonella parvula dans la maladie de Crohn avec réduction de la proportion de Faecalibacterium prausnitzii, d’autant plus marquée que la maladie est plus sévère. Ils ont également constaté une augmentation de la diversité des souches d’Escherichia coli avec la sévérité de la maladie, et une réduction de diversité des souches de Faecalibacterium prausnitzii.

Ils se sont interessés  de manière plus spécifique à 8 patients avec iléostomie, comparés à des patients avec MICI sans chirurgie, pour constater une moindre diversité du microbiome au niveau iléal avec augmentation de la proportion de Veillonella parvula, de Streptococcus lutetiensis et d’Haemophilus parainfluenzae au niveau iléal par rapport au niveau fécal.
Enfin, ils ont observé de très nombreuses corrélations entre les métabolites et les espèces bactériennes dans les selles. Ces corrélations étaient beaucoup moins marquées dans le sérum.

Au total, cette étude montre que les facteurs qui modifieraient le plus la composition du microbiote sont la localisation de la maladie, le traitement reçu (en particulier les antibiotiques), l’activité de la maladie et les antécédents chirurgicaux (en particulier les résections iléocæcales). Par ailleurs, l’abondance et la diversité de Faecalibacterium prausnitzii est réduite (de manière plus importante dans la maladie de Crohn que dans la RCH) tandis qu’elles sont augmentées pour Escherichia coli (plus marquées dans la maladie de Crohn). Enfin, le microbiote iléal est différent du microbiote fécal tandis que les corrélations entre métabolites et taxonomie bactérienne restent encore à analyser.

Ref : Bredon M, et coll. Metagenomic and metabolomic profiles in IBD: understanding microbial and metabolic shifts from a large deeply phenotyped cohort. Abstract#DOP26. ECCO 2024, Stockholm, 21‑24 février2024.

En France, 3,3 millions de personnes sont touchées par l’infertilité, avec une hausse de plus en plus préoccupante dans un contexte de baisse de la natalité, et dont les causes sont nombreuses. 
Un couple sur quatre rencontre des difficultés pour avoir un enfant après 12 mois d’essais. Si elle demeure bien placée parmi les pays européens, la France connaît un net recul. De 2,03 en 2010, l’indice conjoncturel de fécondité, à savoir le nombre moyen d’enfants par femme, n’était plus que de 1,68 en 2023. Face à la hausse de l’infertilité, le président de la république a annoncé mi‑janvier à l’Elysée, l’instauration d’un « grand plan de lutte contre ce fléau ». Ce futur plan fertilité, dont l’Elysée prévoit le lancement dans les six prochains mois ‑soit avant l’été, un délai optimiste‑, sera le premier consacré au sujet en France. Il reposera en grande partie sur le rapport remis en février 2022 au Gouvernement par le Pr Samir Hamamah, chef du service de biologie de la reproduction du CHU de Montpellier et Salomé Berlioux, fondatrice de l'association Chemins d'avenirs. Les deux experts y dressent un panorama des nombreuses causes de l’infertilité. Schématiquement, elles peuvent être rangées en trois grandes catégories, de nature sociétale, environnementale et médicale.
Dans leur rapport, les deux experts accordent cependant la primeur au « déclin naturel de la fertilité avec l’âge », selon eux le premier facteur d’infertilité. En cause, un recul très prononcé de l’âge lors de la parentalité : de 24 ans en 1974, l’âge moyen de la mère lors de son premier accouchement atteignait 28,8 ans en 2019. Selon l’Institut national des études démographiques (Ined), la tendance devrait se poursuivre ces prochaines années ‑ en Espagne, cet âge s’élève à 32,8 ans. Parmi les bébés nés en 2020, un quart avaient une mère âgée de 35 ans ou plus à la naissance, un quart un père âgé de 38 ans ou plus. Les femmes doivent donc prendre conscience que leur fertilité chute avec l’âge. Chez la femme, elle est optimale à 25 ans, et elle commence à chuter au‑delà . En cause derrière ce vieillissement des jeunes parents, la recherche d’une stabilité professionnelle et affective, mais aussi les difficultés financières et organisationnelles qu’occasionne l’arrivée d’un enfant. A ce recul de l’âge, s’ajoute « une confiance excessive » dans l’efficacité de la procréation médicale assistée (PMA). Malgré les résultats remarquables que les différentes innovations ont permis d'obtenir, il n’existe pas une baguette magique qui permet de régler tous les problèmes d’infertilité. Chez les femmes en recherche de grossesse après 40 ans, 36% resteront sans enfant. D’autant que les chances de succès de l’AMP chutent rapidement : de 13% chez les femmes de 38/39 ans, le taux d’accouchement après ponction tombe à 2,5% chez celles de 43 ans et plus
Au‑delà du recul de l’âge au premier enfant, l’infertilité progresse pour des raisons tout autres que sociétales. Et ce, en France comme ailleurs : entre 1973 et 2011, la concentration de spermatozoïdes dans le sperme a chuté de 52,4% au niveau mondial, soit une perte moyenne de 1,4% par an, selon une méta‑analyse publiée en 2017. Derrière ce phénomène, l’environnement paraît le coupable le plus évident. Notamment les perturbateurs endocriniens, molécules omniprésentes qui interfèrent avec le fonctionnement hormonal, et impliquées dans de nombreuses maladies chroniques, du cancer au diabète, en passant par l’obésité, les troubles neurologiques du développement… et l’infertilité. Que ce soit par nos assiettes, nos vêtements, nos produits d’hygiène, mais aussi par l’air, le sol et l’eau, nous sommes exposés à des centaines de molécules toxiques . Raison pour laquelle le rapport propose la création d’un logo reprotoxique, apposé sur tout produit de consommation contenant des perturbateurs endocriniens. 
Egalement en cause dans l’infertilité, la pollution de l’air, le tabagisme, la consommation excessive d’alcool, le cannabis, l’obésité, mais aussi une alimentation de mauvaise qualité, pauvre en fruits et légumes. Pour l’homme, l’exposition à une température trop élevée au niveau testiculaire, que ce soit en cas de conduite automobile prolongée, de pratique intensive du vélo ou de la moto, ou chez certaines professions (verrier, boulanger, pizzaiolo, etc.), altère aussi la spermatogénèse. Enfin, l’infertilité compte aussi de nombreuses raisons médicales, dont l’endométriose, le syndrome des ovaires polykystiques et l’insuffisance ovarienne prématurée chez la femme. Chez l’homme, elle peut être d’origine hormonale (comme l’hypogonadisme), testiculaire (la varicocèle est la première cause d’infertilité masculine), ou liée à des lésions des voies génitales. Dans les deux sexes, diverses infections peuvent favoriser l’infertilité, qu’elles soient sexuellement transmissibles (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, VIH, HPV, etc.) ou non (virus ourlien responsable des oreillons, virus de l’hépatite C, etc.).
Vers des consultations spécifiques ? Dès lors, comment informer les jeunes adultes, en couple ou non ? Cette démarche d'information et de prévention doit impliquer les médecins généralistes, les sage‑femmes, les infirmières en pratique avancée. Parmi les préconisations du rapport, la mise en place d’une consultation préconceptionnelle ‑ « trois mois avant la mise en route du bébé », au cours de laquelle les jeunes couples ayant un projet parental se verraient proposer une évaluation de leur environnement et de leur mode de vie, avec des conseils afin de maximiser leurs chances. Le rapport propose aussi une consultation longue « santé reproductive et fertilité » assortie d’un examen clinique, à la demande de tout homme ou femme en âge de procréer. Par courrier de l’assurance maladie, chaque personne âgée de 29 ans, âge à partir duquel il est autorisé de congeler ses gamètes, se verrait rappeler l’existence de cette consultation, éventuellement en vue d’une autoconservation. En marge de la conférence de presse de janvier, l’Elysée a indiqué envisager la proposition d’un examen gynécologique et d’un spermogramme lors de la consultation de prévention prévue à l’âge de 25 ans. Ces examens, entièrement remboursés, pourraient être proposés dès cette année.

Ref : Egora.fr 18/03/2024

La pollution plastique gagne du terrain  et cette trajectoire devrait se poursuivre jusqu'en 2050. Une fois libérés dans la nature, les plastiques se dégradent en microplastiques (particules de moins de 5 mm) et de nanoplastiques (particules de moins de 1 000 nanomètres) qui peuvent pénétrer dans les organismes animaux par ingestion, inhalation et exposition cutanée, et interagir avec les tissus et les organes. Des micro et nanoplastiques (MNP) ont déjà été trouvés chez l’homme dans le placenta, poumons, foie, ainsi que dans le lait maternel, l'urine et le sang.Si leur rôle toxique pour la biodiversité et comme perturbateur endocrinien est souvent souligné, leur responsabilité sur l'athérosclérose est moins connu. Ici, leur présence dans les plaques athéromateuses est associée à un surrisque d’événements vasculaires. 
Des études récentes précliniques ont suggéré que les MNP soient un nouveau facteur de risque pour les maladies cardiovasculaires. Des données provenant d'études in vitro suggèrent que des MNP spécifiques favorisent le stress oxydatif, l'inflammation et l'apoptose dans les cellules endothéliales et d'autres cellules vasculaires. Des modèles animaux confirment le rôle des MNP dans l'altération du rythme et de la fonction cardiaque, la fibrose myocardique et le dysfonctionnement endothélial. Néanmoins, il n'existe pas de preuves d’un lien entre la charge en MNP et le développement de maladies cardiovasculaires chez l'homme.
Afin de déterminer si des MNP sont détectables dans la plaque d'athérosclérose et si la charge de MNP est associée aux maladies cardiovasculaires, des auteurs ont cherché à évaluer leur présence dans des plaques de la carotide interne excisées chirurgicalement. dans le cadre d'une étude prospective multicentrique observationnelle
Des malades ayant bénéficié d’une endartériectomie carotidienne pour une pathologie carotidienne asymptomatique ont été inclus. La présence éventuelle de MNP au sein de la place a été identifiée à l’aide de diverses techniques (chromatographie en phase gazeuse avec spectrométrie de masse par pyrolyse, l'analyse des isotopes stables et la microscopie électronique). Les auteurs ont ensuite étudié si la présence de MNP était associée à un critère composite d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral ou de décès toutes causes confondues.  Le principal critère d'évaluation était la survenue ultérieure d’un événement du score composite (infarctus du myocarde, d'AVC, décès toutes causes confondues) chez les patients qui présentaient des signes de la présence de MNP dans la plaque par rapport aux patients dont la plaque ne présentait pas de signe de MNP.
Les biomarqueurs inflammatoires classiques ont été également évalués par dosage immuno‑enzymatique et immunohistochimique.
Au total, 304 patients ont été enrôlés dans l'étude dont 257 ont effectué un suivi moyen de 33,7 ± 6,9 mois. Le polyéthylène a été détecté dans la plaque de l'artère carotide interne de 150 patients (58,4 %) à un niveau jugé significatif. De plus, 31 patients (12,1 %) avaient également des quantités mesurables de chlorure de polyvinyle. 
La microscopie électronique a révélé des particules étrangères visibles, à bords déchiquetés, parmi les macrophages de la plaque et dispersées dans les débris externes. Certaines de ces particules comprenaient du chlore. Les patients chez lesquels des MNP ont été détectées dans l'athérome présentaient un risque 4 fois plus élevé plus élevé de survenue d’un des événements du critère principal à 34 mois comparés à ceux chez qui ces substances n'ont pas été détectées (RR, 4,53). De plus, des niveaux plus élevés de marqueurs inflammatoires ont été notés, chez les patients qui avaient des microplastiques dans leurs artères obstruées. 
Ces résultats inquiétants, qui portent uniquement une population de patients asymptomatiques ayant bénéficié d’une endartériectomie carotidienne, ne peuvent pas être généralisés à l'ensemble de la population, mais doivent susciter d’autres études. Il faudra en particulier limiter le risque de contamination au laboratoire en effectuant les futures études dans des salles blanches indemnes de MNP.
Ces résultats ne prouvent pas la causalité. L'association entre la présence de MNP dans la plaque et l'incidence d'un composite de maladies cardiovasculaires ou de décès peut également impliquer l’exposition à d'autres variables de confusion résiduelles et non mesurées, telles que des expositions inconnues au cours de la vie du patient ou, plus largement, l'état de santé et les comportements des patients. En outre, les auteurs n’ont pas pris en compte les niveaux d'exposition aux PM2,5 et aux PM10, qui constituent un autre nouveau facteur de risque de maladie cardiovasculaire.
Sous réserve de ces limites, cette étude démontre que la présence de micro et nanoplastiques dans nos plaques carotidiennes est associée à une augmentation du risque de maladies cardiovasculaires et de la mortalité, ce qui doit nous alerter sur l'impact potentiel de la pollution plastique sur notre santé.
 

Ref : Marfella R, Prattichizzo F, Sardu C, Fulgenzi G et al. Microplastics and Nanoplastics in Atheromas and Cardiovascular Events. N Engl J Med. 2024 Mar 7;390(10):900‑910. doi: 10.1056/NEJMoa2309822. PMID: 38446676.

Le protoxyde d'azote a connu une destinée curieuse. Découvert en 1772, il a d'abord fait la joie des comédiens et des spectateurs du XIXème siècle en étant utilisé comme gaz hilarant lors de spectacles. Le dentiste     américain Welles ayant eu l'intuition de ses propriétés anesthésiantes, il a rejoint la pharmacopée et a été, avec l'éther et le chloroforme, à l'origine de l'anesthésie. Longtemps décrit comme inoffensif et sans risque d'addiction, son usage a de nouveau été détourné et sa consommation massive et croissante a démontré sa toxicité neurologique, au point d'être repertorié dans le DSM‑5 des psychiatres américains. Consommé par inhalation au moyen d'un ballon de baudruche pré‑insufflé (les historiques cartouches de bombe à chantilly ont été remplacées par des bombonnes illicites mais facilement disponibles sur internet permettant des consommations répétées pendant plusieurs heures pour les plus importantes), il a des effets toxiques rapides puis chroniques en cas d'addiction. Le protoxyde d'azote interagit avec différents neuro‑récepteurs (NDMA, GABA) et les systèmes opiïdes et noradrénergiques afin d'entraîner un état de calme, d'euphorie et d'hilarité dans unj premier temps, puis des états hallucinatoires à plus forte dose. Des sensations vertigineuses, des céphalées, une désorientation et une hypoxie sont également décrites en cas de consommations massive avec en plus des conséquences accidentogènes.
Mais ce sont les effets neurologiques persistants qui inquiètent le plus les addictologues avec une recrudescence de neuropathies périphériques, alliant des troubles sensitifs (paresthésies ou hypoésthésies, ataxie proprioceptive) et motrices (troubles de la marche, en particulier avec steppage) jusqu'à des syndromes de sclérose combinée de la moelle. Le diagnostic repose essentiellement sur l'EMG et l'IRM médullaire mais la biologie peut également être mise à contribution.
Initialement dans le diagnostic différentiel d'autre neuropathies où l'analyse du LCS ne montre pas d'anomalie significative : pas de dissociation significative albumino‑cytologique du Guillain Barré par exemple, d'hyperleucocytoracchie ou de synthèse intra‑thécale d'Ig lors de maladies infectieuses ou inflammatoires du SNC.
Le dosage du protoxyde d'azote dans les liquides biologiques n'étant pas envisageable en routine du fait de sa demi‑vie très courte et de son élimination rapide dans l'air expiré, on a du avoir recours à d'autres moyens pour son diagnostic et surtout l'évaluation de la gravité des troubles liés à sa consommation. Ainsi, c'est surtout pour l'exploration des désordres métaboliques qu'entraîne la consommation chronique du protoxyde d'azote que la biologie a été exploitée. La cible la plus documentée est la vitamine B12 (ou cobalamine) qui contient un ion cobalt modifié par le gaz et inactivant ainsi son action dans différents processus : Signalisation cellulaire, méthylation de l'ADN, de l'ARN et de différentes protéines jouant un rôle majeur en épigénétique. 
L'une des réactions inactivée est la transméthylation homocystéine <=> méthionine. Ce processus, auquel participe également d'autres vitamines (B9, B6, B2) aboutit normalement à la synthèse de glutathion qui est un anti‑oxydant majeur.
La vitamine B12 est également impliquée dans des voies métaboliques mitochondriales, en particulier celle de la dégradation de l'acide méthyl‑malonique.
Le dosage de la vitamine B12 n'apporte pas d'argument décisif puisque c'est surtout la fonction qui est altéré plutôt que la concentration. Il peut simplement réveler un déficit d'apport qui est un facteur aggravant (mais paradoxalement, les consommateurs assidus s'automédiquent fréquemment). Même si aucun n'est totalement spécifique, 2 marqueurs précédement évoqués prédominent dans la literrature :
‑ L'homocystéine qui est le plus sensible car une élévation importante de sa concentration est fréquemment retrouvée chez les consommateurs, en particulier dans les premiers jours suivant les prises. Un taux normal est donc plutôt rassurant ou reflète un probable espacement dans la consommation. A noter que d'autres troubles métaboliques acquis fréquents (insuffisance rénale, hypothyroïdie, hypovitaminose B9 ou B6) peuvent entrainer l'élévation de sa concentration.
‑ L'acide méthyl‑malonique, qui est moins sensible mais plus spécifique est retrouvé augmenté en particulier dans les cas graves et reflet d'une imprégnation métabolique plus profonde avec des troubles moins réversibles.
Aucun de ses marqueurs n'étant strictement relié à la quantité de protoxyde d'azote consommé, il convient donc de les associer et de compléter le bilan avec les dosages des vitamines associées dans les voies métaboliques perturbées (vitamines B12, B9, B6), un hémogramme et un bilan hépatique et rénal. Ils devront être répétés pour controler l'arrêt de la consommation en cas de normalisation d'un bilan initialement perturbé.

Ref : Revue de biologie medicale N°376 ‑ Jan/Fev 2024

Alors que le PFLSS 2024 prévoyait la mise en place d'un dépistage généralisé du CMV en cas d'avis favorable de la HAS, l'avis défavorable du HCSP (Haut Conseil de Santé Publique) a jeté un froid. Il s'appuie sur les affirmations suivantes : L'infection à CMV n'est pas un problème de santé publique; la prévention par les mesures d'hygiènes des femmes enceintes doit être privilégiée, le dépistage systématique génère un nombre élevé de faux positifs; il n'a pas été identifié de traitement efficace et sûr; les primo‑infections ne seraient pas détectées à temps pour la mise en oeuvre du traitement; l'acceptabilité par les femmes enceintes est incertaine, comme sa soutenabilité financière.
Ces arguments sont battus en brèche par de nombreux spécialistes, en particulier le Pr Yves Ville de l'hôpital Nécker‑Enfants Malades (AP‑HP) :
‑ Concernant l'importance du problème de santé publique : 4 enfants sur 1000 naissances sont concernés et si les infections tardives sont le plus souvent asymptomatiques, un tiers des infections du premier trimestre a des conséquences significatives avec des séquelles essentiellement neurologiques et auditives. Compte tenu des modalités de transmission, les femmes qui ont un enfant de moins de 3 ans en garde partagée ou en crèche ont un risque d'infection de 10% en début de grossesse. La prévalence est plus importante que celle des autres infections materno‑foetales systématiquement dépistées (syphilis concernant des populations à risque, toxoplasmose et rubéole en diminution).
‑ Concernant l'importance des mesures préventives : Eviter tout contact avec les liquides biologiques des jeunes enfants est une gageure pour des jeunes mères, plus encore en cas de difficultés sociales ou de logement. Globalement la prévention primaire est en échec puique la prévalence de cette infection ne baisse pas malgré les campagnes d'information qui ont pu être menées.
‑ Concernant le manque de spécificité du dépistage et le risque de diagnostic trop tardif  : Les sérologies actuelles permettent un diagnostic fiable de l'infection maternelle. Un dépistage réalisé à la 12ème semaine en même temps que les autres sérologies systématiques permettrait de détecter les infections récentes, à risque pour le foetus (IgM positifs et avidité des IgG faible). Le diagnostic foetal est confirmé par amniocentèse vers la 17ème semaine, après la mise en route éventuelle du traitement anti‑viral. Il n'y a a pas forcément concordance entre les 2 tests (sérologie de la mère et PCR du liquide amniotique) sans erreur diagnostique puisqu'il peut y avoir des positifs du fait des passages transplacentaires plus tardifs du virus (persistance des herpesviridae, mais habituellement sans conséquence clinique) et bien sûr des négatifs en cas de non passage transplacentaire, de traitement efficace ou de clairance virale spontanée.
‑ Concernant l'efficacité du traitement et son acceptabilité : Des études récentes montrent que le recours au Valaciclovir est efficace dans 70 à 80% des cas sans risque tératogène significatif aux doses utilisées. En cas d'amniocentèse négative, le traitement est interrompu.
Il faut espérer que la HAS retiendra ces arguments qui semblent irréfutables afin de prendre en charge ce risque qui semble largement sous‑estimé par le HCSP.

Ref : Le Quotidien du médecin Hebdo; 16/02/2023

Alors que l'incidence du diabète de type 2 est en constante augmentation, identifier les patients diabétiques plus vulnérables reste difficile, en particulier du fait de  la prévalence des comorbidités cardiovasculaires dans cette population. Les scores prédictifs actuels du risque cardiovasculaire à 10 ans intègrent les facteurs de risque tels que l’âge, le poids, le tabagisme, le taux de cholestérol…, mais cela reste peu fiable chez les patients DT2. Il est ainsi important de disposer de nouveaux marqueurs prédictifs spécifiques à cette population.
Dans un travail mené par une équipe française (AP‑HP Necker et Inserm), les auteurs se sont intéressés aux monocytes en raison de leur implication directe dans l’apparition et la progression de l’athérosclérose et ont évalué leur quantité mais aussi la présence de sous‑types particuliers. Dans le cas de l’athérosclérose, les monocytes circulant dans le sang sont “recrutés” au niveau de la paroi interne des artères. Secondairement, ils se différencient en macrophages qui sont capables de "capturer le mauvais cholestérol" et de produire des molécules inflammatoires. Plus les macrophages s’accumulent,  plus la plaque d’athérome croît du fait d'un mécanisme mixte, métabolique et inflammatoire.
L’équipe a travaillé successivement sur trois cohortes. Leurs premières recherches menées à partir de la cohorte AngioSafe2 (n = 672) leur ont permis de constater que le taux de monocytes circulants était positivement corrélé à la présence d’athérosclérose (⍴ = 0,16), et ainsi au risque cardiovasculaire associé, indépendamment de l’âge et de la durée du diabète.
Les chercheurs ont ensuite confirmé cette corrélation avec la cohorte Glutadiab (n = 279) et sont allés plus loin en caractérisant trois sous‑types de monocytes par analyse moléculaire dans les deux cohortes. Ainsi, l’endotype avec les récepteurs CD45+, CD14++ et CD16‑ s’est révélé à plus haut risque cardiovasculaire, par rapport à deux autres endotypes aux récepteurs différents.
À partir de là, comment utiliser ces résultats pour prédire le risque cardiovasculaire? Afin de déterminer une valeur seuil prédictive, les scientifiques ont étudié les taux de monocytes d’une troisième cohorte, Surdiagene totalisant 757 patients suivis en prévention cardiovasculaire. En corrélant ces taux avec les cas d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral, l’équipe a pu déterminer qu’un taux de monocytes > 0,5 x 10.9/l était prédictif d’un risque cinq à sept fois plus élevé d’événements cardiovasculaires dans les 10 ans par rapport à ceux dont le taux était inférieur au seuil.
Les auteurs poursuivent désormais leurs travaux en développant un test sanguin qui serait capable de doser les monocytes circulants et de les classer par sous‑types. Cette valeur permettra donc de quantifier un score inflammatoire qui, en fonction du profil clinico‑biologique du patient, prédira sa trajectoire vers des complications. Ceci pourrait permettre par exemple la prescription ciblée d’un antidiabétique spécifique afin de réduire l'incidence des complications cardio‑vasculaires chez les patients les plus à risque.

Ref : lequotidiendumedecin.fr (cit. "Circulation Research")

Avec l'augmentation d'incidence du diabète de type 2, la question du risque de complications induites se pose encore plus fréquemment. Les connaissances actuelles concernant le risque cardiovasculaire (CV) auquel sont exposés les patients chez qui l’on vient de diagnostiquer un diabète de type 2 sont insuffisantes, même si l'on sait qu'il s'agit d'un facteur de risque significatif. C'est pour le quantifier et guider les mesures préventives qui s’imposent qu'une équipe danoise a cherché à exploiter les données de leur système de santé dannational, particulièrement bien documenté. Ils ont tenté de déterminer, le risque CV à 10 ans, en fonction de l’âge et du genre, et par rapport au risque de la population générale, des patients dont le diabète de type 2 venait d’être diagnostiqué.
Une cohorte nationale danoise suivie pendant 10 ans
L’étude a été menée sur une cohorte de 142 587 patients Danois, sans antécédent de maladie CV athéroscléreuse, dont le diabète de type 2 avait été diagnostiqué entre 2006 et 2013. Ils ont été appariés en fonction de leur genre et de leur âge à 388 410 sujets issus de la population générale, non diabétiques, qui étaient, eux aussi, indemnes d’antécédent de maladie CV athéroscléreuse. Les sujets diabétiques présentaient néanmoins davantage de comorbidités.
Le critère de jugement principal était la survenue à 10 ans d’un événement CV majeur : un infarctus du myocarde (IDM), un accident vasculaire cérébral (AVC), un événement CV fatal.
Davantage d’événements, qui comme l'on s'en doutait, surviennent précocement
Au total, 52 471 événements CV sont survenus. Comparé au risque de la population générale, le risque de survenue d‘un événement CV à 10 ans était plus élevé chez les patients diabétiques et ce, quel que soit le sexe et dans toutes les tranches d’âge, mais particulièrement chez les patients les plus jeunes.
A titre d’exemple, ce sont les patients âgés de 40 à 49 ans qui étaient exposés au risque CV à 10 ans le plus élevé : 6,1 % dans le groupe diabète de type 2 vs 3,3 % dans la population générale, soit une différence de risque de 2,8 % (hazard ratio 1,91 ; intervalle de confiance 95 % : 1,76‑2,07).
Autre façon d'apprécier le surrisque, pour un risque CV donné, l’âge différait substantiellement entre les 2 groupes. Ainsi, si un homme diabétique de 43 ans présentait un risque de 5 % de maladie CV dans les 10 ans, ce même risque de 5 % ne survenait pour un homme non diabétique de la population générale, qu’à l’âge de 55 ans. Ce même risque de 5 % était atteint à 51 ans chez les femmes diabétiques vs 61 ans chez les femmes non diabétiques.

En conclusion, la découverte d’un diabète de type 2 augmente le risque de survenue à 10 ans d’un premier événement CV dans les 2 sexes et à travers toutes les tranches d’âge mais avec une certaine hétérogénéité, ce risque étant plus particulièrement marqué chez les patients plus jeunes. L’événement CV survient chez les diabétiques, plus tôt (d’environ 12 ans) que dans la population générale et cela est probablement encore pire dans des pays ne bénéficiant pas d'un système sanitaire aussi avancé. Tous les patients atteints de diabète de type 2 nouvellement diagnostiqué devraient être considérés comme présentant un risque CV élevé et bénéficier de mesures de prévention et/ou de dépistage ciblées.

REF : Gyldenkerne C, et al. 10‑Year Cardiovascular Risk in Patients With Newly Diagnosed Type 2 Diabetes Mellitus. J Am Coll Cardiol. 2023 Oct 17;82(16):1583‑1594. doi: 10.1016/j.jacc.2023.08.015.

Les indications de la transfusion de globules rouges restent controversées chez les patients anémiques présentant un infarctus aigu du myocarde (IDM). La stratégie consistant à transfuser lorsque le taux d'hémoglobine est inférieur à 7 ou 8 g /dL est largement adoptée. La transfusion pourrait diminuer les lésions ischémiques en améliorant l'apport d'oxygène au myocarde et réduire le risque de nouvel IDM ou de décès. Néamoins, il s'agît d'un acte qui n'est pas dénué de risque et qui reste assez coûteux. Pour essayer d'optimiser la conduite transfusionnelle, 3 essais randomisés comparant les résultats cliniques chez 820 patients ayant un IDM avec des seuils différents ont été évalués mais ils ont donné des résultats contradictoires. 
Un essai plus important, l'étude MINT (Myocardial Ischemia and Transfusion) , avait comme objectif principal de déterminer si le risque de décès ou d'IDM à 30 jours différait entre une stratégie de transfusion restrictive et une stratégie de libérale chez les patients présentant un IDM aigu et une anémie.
Dans cet essai interventionnel de phase 3, les patients présentant un IDM de type 1, 2, 4b ou 4c avec sus‑décalage, et un taux d'hémoglobine (Hb) inférieur à 10 g/dL ont été assignés au hasard à une stratégie de transfusion restrictive (seuil d'Hb pour la transfusion 7 ou 8 g/dL) ou à une stratégie de transfusion plus libérale (seuil Hb < 10 g/dL). Ont été exclus les patients présentant une hémorragie non contrôlée, recevant un traitement palliatif, devant subir une chirurgie cardiaque pendant l'hospitalisation ou ayant refusé une transfusion. Le résultat principal était un composite d'IDM et de décès à 30 jours.
Au total, 3 504 patients ont été inclus dans l'analyse primaire. Le nombre moyen d'unités de globules rouges transfusées a été de 0,7 dans le groupe stratégie restrictive et de 2,5 dans le groupe stratégie libérale. Le taux moyen d'Hb était inférieur de 1,3 et 1,6 g/dL dans le groupe stratégie restrictive que dans le groupe à stratégie libérale 1 jour et 3 jours après la randomisation.

Une complication est survenue chez 295 des 1 749 patients (16,9 %) du groupe stratégie restrictive versus 255 des 1 755 patients (14,5 %) du groupe stratégie libérale. Le décès est survenu chez 9,9 % des patients du groupe stratégie restrictive vs 8,3 % des patients du groupe stratégie libérale; un IDM est survenu chez 8,5 % vs 7,2 % des patients, respectivement (RR 1,19 dans les 2 cas)

Ces résultats montrent que chez les patients anémiques présentant un IDM aigu, une stratégie de transfusion libérale ne réduit pas de manière significative le risque de récidive de l'infarctus ou de décès à 30 jours. Les résultats de l'essai suggèrent toutefois un certain avantage d'une stratégie libérale par rapport à une stratégie restrictive, mais cette étude présente toutefois quelques limites et des études supplémentaires sont nécessaires pour confirmer cette conclusion. Il appartiendra alors aux autorités de santé et aux médecins d'essayer de proposer une stratégie standardisée tout en autorisant des adaptations pertinentes pour les cas particuliers.

RÉF : Carson JL, Brooks MM, Hébert PC et al. Restrictive or Liberal Transfusion Strategy in Myocardial Infarction and Anemia. N Engl J Med. 2023 Dec 28;389(26):2446‑2456. doi: 10.1056/NEJMoa2307983.

A l'heure où des pistes thérapeutiques semblent se préciser, il n'a jamais été aussi important de diagnostiquer précocément la maladie d'Alzheimer. Dans cette approche,la mesure dans le sang des niveaux d’une forme de la protéine Tau phosphorylée, appelée p‑tau217, pourrait être aussi précise que l’examen du liquide céphalorachidien (prélevé par ponction lombaire) actuellement utilisé. Les performances du test utilisé dans l’identification des pathologies de l’amyloïde β (Aβ) et de la protéine Tau semblent même supérieures aux évaluations de l’atrophie cérébrale.
Ces conclusions sont tirées d’une étude publiée dans Jama Neurology sur l’évaluation d’un test déjà commercialisé, l’ALZpath p‑tau217. Pour mesurer ses performances, les auteurs se sont appuyés sur les données de trois cohortes d'observation monocentriques. Au total, 786 participants (âge moyen de 66,3 ans ; 64,1 % de femmes) ont été inclus.
Le test sanguin a montré une précision diagnostique élevée dans l’identification de niveaux élevés de bêta‑amyloïde (jusqu’à 96 % de précision) et de protéine Tau (jusqu’à 97 %)dans le LCR. Le test a ainsi « surpassé » l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et a montré des performances comparables à celles des biomarqueurs du liquide céphalorachidien pour détecter la positivité de l’Aβ et de la Tau. Les résultats suggèrent aussi la pertinence de mesurer régulièrement les niveaux de p‑tau217 pour suivre l’évolution de la maladie.
Par ailleurs, le recours à des examens invasifs et coûteux pourrait être réduit de 80 % par une approche en trois groupes. Environ 20 % des individus se trouvaient dans une zone intermédiaire (positifs pour l’amyloïde β et négatifs pour Tau, NDLR) qui nécessiterait une confirmation par un examen du liquide céphalorachidien ou par tomographie par émission de positons (TEP). Seuls ces patients réclameraient un examen complémentaire, tandis que le test serait suffisant pour les cas complètement négatifs ou complètement positifs.

Cette étude est une étape extrêmement importante vers une prise en charge précoce, car elle montre que les analyses de sang peuvent être tout aussi précises que des tests plus invasifs et plus coûteux. Des travaux supplémentaires sont néanmoins nécessaires pour confirmer ces résultats auprès d’autres catégories de patients, la maladie d'Alzheimer ayant déjà suscité beaucoup d'espoirs déçus.

Ref : Le Quotidien du médecin du 24/01/2024
 

Entre 1990 et 2018, le taux d’incidence des cancers du pancréas a augmenté en France selon un rythme moyen de 2,7 % par an chez les hommes et de manière encore plus importante de 3,8 % chez les femmes. Son pronostic demeure très sombre, avec une survie nette sur cinq ans inférieure à 10 %. Les facteurs de risque classiques (diabète, tabac, obésité, alcool) sont connus. De même, les facteurs de risque familiaux multiplient par 9 le risque de développer un cancer du pancréatique bien que l'on estime que 90 % des gènes de prédisposition impliqués dans le développement de cancers du pancréas restent encore à identifier. 
Dans ce contexte, toute nouvelle approche diagnostique précoce d’un cancer pancréatique de novo est la bienvenue. Une équipe états‑unienne a voulu développer et valider un modèle permettant de prédire le risque de cancer du pancréas.
A cette fin, ils ont utilisé les moyens actuels de l'intelligence artificielle du célèbre Massachusetts Institute of Technology (réseau neuronal (PrismNN) et une régression logistique (PrismLR). Ils les ontfait travailler sur des données cliniques à grande échelle en utilisant les données de dossiers de santé électronique provenant d'un réseau multi‑institutionnel regroupant 55 hôpitaux sur 13 années (35 387 cas d’ACDP, 1 500 081 contrôles et 87 caractéristiques par patient.
Il s'agissait de permettre une prédiction précoce, à partir de l’âge de 40 ans, 6 à 18 mois avant le diagnostic d’adénocarcinome ductulaire pancréatique (ACDP).
Les patients ayant des antécédents familiaux ou une prédisposition génétique à l’ACDP ne représentent qu’environ 2 à 10 % de tous les cas dans la littérature. L’identification de gènes incriminés dans le cancer du pancréas est attendue dans l'avenir grâce au développement des méthodes de séquençage à haut débit. Dans l’attente, on sait surveiller par IRM et écho‑endoscopie les patients à haut risque porteurs de lésions précancéreuses (TIPMP, adénome mucineux et PanIN). Cependant, chez les sujets tout venant, le dépistage d’un petit néoplasme (inférieur à 1 cm) de novo possiblement curable ne repose sur aucun examen biologique.

Cette méthode novatrice a repéré 3,5 fois plus de malades que les critères actuels utilisés pour identifier les patients pour les programmes de dépistage de l’ACDP à des niveaux de risque similaires, 6 à 18 mois avant son apparition. Il s’agit néanmoins d’un travail rétrospectif (développement et validation) avec une sous‑représentation de certains groupes ethniques, de sujets de milieu socio‑économique défavorisé et surtout une hétérogénéité de la biologie (du ionogramme à la glycémie, de l’ACE au CA19‑9) et incluant des données disparates, avec des antécédents personnels de cancer sans donnée génétique, ni connaissance du poids respectif de chaque item dans la prédiction finale positive.

La validation sur une cohorte prospective est indispensable car la sensibilité de cette approche informatique basée sur le deep learning, autour de 35,9 %, demeure insuffisante pour envisager un déploiement individuel sans biomarqueur génétique approprié. Ceci rend pour l’instant impossible une application pratique de dépistage individuel en dehors d’institutions affiliées à un réseau utilisant cette technologie dont la lisibilité reste opaque sans connaissance du nombre de couches successives utilisées dans ce modèle informatique.

En conclusion, ce modèle de deep learning a fourni une base spécifique mais peu sensible destinée à détecter des individus à haut risque d’adénocarcinome canalaire pancréatique. Le caractère éminemment hétérogène des 87 données entrées dans le modèle informatique explique le phénomène bien connu de boite noire. L'intelligence artificielle doit encore progresser pour traduire les avancées algorithmiques en percées biomédicales robustes.

RÉF : Jia K, Kundrot S, Palchuk MB et al. A pancreatic cancer risk prediction model (Prism) developed and validated on large‑scale US clinical data.
eBioMedicine Published Online nov 2023. https://doi.org/10.1016/j.ebiom.2023.104888

Lié à une moindre espérance de vie, le déficit de testostérone, ou hypogonadisme, demeure encore peu pris en charge en France. En cause, des réticences tenaces quant aux effets indésirables de la supplémentation, généralement peu fondés.
En Europe, 2% des hommes de plus de 40 ans souffriraient d’hypogonadisme (1), déficit hormonal lié à une moindre qualité de vie sexuelle (baisse de libido, dysfonction érectile), mais aussi à une fatigue chronique, à une diminution de la force musculaire, à de l’anxiété et des symptômes dépressifs. A l’échelle de la population française, 340 000 hommes pourraient ainsi être concernés. Or, seuls 20% de ces hypogonadiques potentiels, soit 70 000 hommes, sont actuellement traités.

Comment expliquer ce faible engouement pour le traitement de l’hypogonadisme ? Entre autres raisons, par une méconnaissance des critères diagnostiques. Une enquête menée par l’Association française d’urologie (AFU) révèle que 77% des urologues recourent encore aux valeurs de référence spécifiques de la tranche d’âge. Si cette pratique a longtemps été recommandée, elle ne l’est plus car elle écarte des sujets symptomatiques dont la prise en charge serait souhaitable.

Publiées en 2021, les recommandations de l’AFU et de la Société francophone de médecine sexuelle (SFMS) prônent désormais le recours, quel que soit l’âge, aux valeurs de référence de l’homme jeune, sur deux dosages successifs (le matin à jeun, un mois d’intervalle) (2). De même, les deux sociétés savantes conseillent un dosage de la testostérone libre ou de la testostérone biodisponible, plutôt que celui de la testostérone totale, peu fiable dans les groupes à risque.

Autre obstacle à la prise en charge, une réticence des patients, nombreux à confondre ce traitement avec les suppléments utilisés par les culturistes, ou à craindre des effets indésirables non avérés (chute de cheveux, pilosité accrue, comportements agressifs, etc...) Entre autres idées reçues, celle selon laquelle un antécédent de cancer de la prostate constituerait une contre‑indication à ce traitement. De même, 10% pensent à tort que l’hypertrophie bénigne de la prostate est aussi une contre‑indication.

Suivant les recommandations AFU/SFMS, le traitement à la testostérone est en effet à éviter chez les hommes atteints d’un cancer de la prostate évolutif. En revanche, il n’existe aucune contre‑indication en cas d’hypertrophie bénigne de la prostate, ni chez les hommes atteints d’un cancer de la prostate sous surveillance active (donc non traité), ou après un an de rémission complète d’un cancer de la prostate localisé de risque faible ou intermédiaire. A contrario, Chez les patients atteints d’un cancer de la prostate, le déficit de testostérone est lié à une maladie plus agressive. 
En fait la principale contre‑indication demeure la maladie cardio‑vasculaire non contrôlée. Pour les patients hypogonadiques non concernés, il est probable qu'une supplémentation correctement proportionnée de testostérone puisse apporter une amélioration de la qualité de vie très appréciable.

Ref : Rapport de l'Association Française d'Urologie 117 éme Congrés annuel 22‑25/11/23

1) Tajar A et al., Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 1er mai 2012
2) Burté C et al., Progrès en Urologie, juin 2021
3) Baillargeon J et al., JAMA, 10 juillet 2018
4) Cheetham TC et al., JAMA Internal Medicine, 1er avril 2017

La question des implications cliniques sur la réponse au traitement du développement d'anticorps dirigés contre les médicaments biologiques en rhumatologie ‑ souvent appelés aussi biomédicaments ou médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie (bDMARD) ‑ reste posée. À ce jour, des conséquences négatives ont été clairement démontrées seulement pour l'adalimumab. Qu'en est‑il des autres biothérapies utilisées dans la polyarthrite rhumatoïde (PR)?

L'étude prospective qui permet de répondre à cette question a été menée sur 230 patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (177 femmes de 54 ans d'âge moyen), dans 27 centres de 4 pays (France, Italie, Pays‑Bas, Royaume‑Uni). Étaient inclus des patients recevant, au choix du médecin, un nouveau traitement de fond biologique parmi les anticorps monoclonaux anti‑TNF (adalimumab ou infliximab), l'anti‑TNF étanercept, l'anticorps monoclonal anti‑IL‑6 tocilizumab et l'anticorps monoclonal anti‑CD20 rituximab. La réponse au traitement a été appréciée selon les critères EULAR mesurés à 12 mois et cette donnée a été mise en relation avec le développement d'anticorps dirigés contre les biomédicaments utilisés, détecté par des techniques de dosages performantes (électrochimiluminescence) et répétées (mois 1, 3, 6, 12 et 15 à 18). 
Des anticorps anti‑biomédicaments ont été détectés à 12 mois chez 38,2 % des patients sous anticorps monoclonaux anti‑TNF, 6,1 % des patients sous étanercept, 20,0 % des patients sous tocilizumab et 50 % des patients sous rituximab. Les auteurs ont noté une association inverse entre la positivité des anticorps anti‑médicaments dirigés contre tous les médicaments biologiques et la réponse EULAR au douzième mois (50 % contre 83,3 %, probabilité réduite de 81 %). En présence d'anticorps persistants, la probabilité de réponse au traitement s'abaissait à 46,1 %. La plus grande différence entre les taux de réponse des patients positifs vs négatifs pour des anticorps anti‑biomédicaments était observée chez les patients traités par anticorps monoclonaux anti‑TNF (34 % contre 83 %), soit une probabilité de réponse réduite de 89 % en présence d'anticorps anti‑biomédicaments.

Pour les autres bDMARDs, la probabilité de réponse à 12 mois était également significativement réduite en présence d'anticorps anti‑biomédicaments mais de façon moins importante (20% de réponses en moins en moyenne.

A noter que la positivité aux anticorps anti‑biomédicaments était inversement associée à la prescription de méthotrexate en début de traitement : la présence de ce dernier diminuait de 50 % la probabilité de développer des anticorps, pour l'ensemble des bDMARDs, et réduisait cette probabilité de 77 % pour les anti‑TNF. 
Pour les auteurs, la surveillance des anticorps anti‑biomédicaments pourrait être envisagée dans le cadre de la prise en charge personnalisée des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, en particulier les non‑répondeurs.

RÉF : Bitoun S, Hässler S, Ternant D, et al ; ABIRISK Consortium. Response to Biologic Drugs in Patients With Rheumatoid Arthritis and Antidrug Antibodies. JAMA Netw Open. 2023 Jul 3;6(7):e2323098. doi: 10.1001/jamanetworkopen.
Cet article a d'abord été publié sur MediQuality le 07/11/2023

Le cancer de la prostate touche 50 000 nouveaux hommes par an, premier cancer de l’homme, un sur 8 avant 75 ans ; il est à l’origine de 10 000 décès par an, à peu près autant que le cancer du sein chez la femme, avec lequel il partage la propriété d'être hormonosensible. 
Certes les conditions du dépistage paraissent réunies  : Problème majeur de santé publique, moyen approprié de diagnostic (le PSA), phase de latence où la maladie est curable, traitements. Mais à l’échelle de la population gébérale, le gain d’espérance de vie n’est pas forcément très significatif. A titre individuel en revanche, plus le patient est jeune et l’espérance de vie est longue et plus le gain d’espérance de vie est conséquent : 10 ans pour un patient de 61 ans. 
Parce qu’il est très commun, inéluctable (à 100 ans, 100 % des hommes en ont un), il est préférable de débusquer LE cancer qui tue", a souligné l'intervenant (Pr de la Taille, chirurgien urologue, Hôpital Henri Mondor, Créteil) et président de l’Association française d’urologie, lors d’une session urologie des JNMG. Dépister "anarchiquement" en population générale n’est donc pas le plus pertinent. Mieux vaut pratiquer le diagnostic précoce à bon escient. 
Le dépistage doit être ainsi proposé tous les 2 à 4 ans ‑ à partir de 50 ans (dès lors que l’espérance de vie est de plus de 10 ans) et de 45 ans aux populations à risque, afro‑antillaises et/ou quand, dans la famille, deux parents ou plus ont eu un cancer du sein ou de la prostate (possiblement muté BRCA2). 
Si le PSA est inférieur à 1 à l’âge de 50 ans (<2 à 60 ans), on considère que le risque est faible et il peut être refait tous les 3 à 4 ans. En cas d’augmentation, il faut tenir compte du fait que le PSA n’est pas spécifique de cancer. La prostate grossit avec l’âge et le PSA s’élève alors naturellement et faiblement comme avec une infection : de façon importante en cas de prostatite,  plus modérée après grippe ou Covid par exemple. Par ailleurs, il augmente de 20 à 30 % après un toucher rectal (de peu d’intérêt désormais avec l’IRM), de 10% après un rapport sexuel et baisse paradoxalement après une séance de vélo intense (à la faveur de la réduction de testostérone liée à la fatigue). Le PSA doit alors être recontrôlé dans les 15 jours (et jusqu'à six mois pour une prostatite). 
Entre 4 et 15 ng/ml, la stratégie la plus sûre est de réaliser une IRM qui peut objectiver un cancer agressif. En cas de doute, les biopsies confirment ou infirment la cancérogénicité des anomalies, leur grade (apprécié sur le score de Gleason) étant complètement corrélé à l’évolution de la maladie.  
Pour un premier dosage, c’est le PSA total qui convient. Le rapport PSAL/PSATpeut être utile en cas de PSAT élevée ou après l’IRM et une première série de biopsies négatives pour savoir s’il est pertinent d’en réaliser une seconde, une fraction libre plus élevée étant en faveur d’un adénome.  
Enfin, peut‑on légalement ne pas faire de dépistage ? Oui, car il n’y a pas de recommandation en ce sens… En revanche, si un dosage de PSA est demandé et revient anormal, cela doit constituer une première étape à la démarche diagnostique. Si le résultat est élevé, il faut posser les investigations et demander une IRM, voire des biopsies", conseille le Pr de la Taille. Le dosage du PSA est donc utile dans le cadre du diagnostic précoce de cancer. Mais il doit être utilisé à bon escient. La stratégie doit être individualisée au patient.  

Ref : Journées nationales de médecine générale (CNIT‑La Défense, 12 et 13 octobre). D’après la communication du Pr Alexandre de la Taille, chirurgien urologique (Hôpital Henri Mondor, Créteil) et président de l’Association Française d’Urologie. 

La maladie cœliaque (MC) est une affection chronique auto‑immune polyorganique, déclenchée par l’ingestion de gluten. Elle touche 700 000 personnes en France et sa prévalence mondiale est de 1 % en l’absence d’antécédent familial. Elle est probablement sous‑évaluée, avec 10 à 20 % de cas recensés, et touche l’intestin grêle chez des personnes génétiquement prédisposées.
Elle peut survenir à tout âge et est 2 à 3 fois plus fréquente chez la femme. Le diagnostic peut être suspecté devant une diarrhée avec malabsorption (amaigrissement ++), une anémie ferriprive en l’absence d’autre cause, des antécédents familiaux,  d'autres maladies auto‑immunes associées ou de déficit en IgA.
Dans certains cas une endoscopie digestive est réalisée d’emblée, permettant le diagnostic, principalement . Il existe néanmoins de multiples formes cliniques frustes, propices au dépistage sans recourir d’emblée à une endoscopie avec biopsies. Le dosage des Ac anti‑transglutaminases (anti‑TG2) est donc souvent réalisé en première intention et mérite d'être comparé à l'histologie qui reste le gold standard.
Une étude de cohorte prospective multicentrique a recruté 346 adultes (femmes 68 %, âge moyen 40±15 ans), suspectés de maladie cœliaque sans déficit en IgA, qui ne suivaient pas de régime sans gluten, et qui avaient bénéficié d’un dosage des anticorps anti tissulaires transglutaminase‑IgA (Ac anti‑TG2), mesurés localement à l’aide de 14 trousses de test différentes.
Ils ont tous bénéficié de biopsies duodénales endoscopiques ; le diagnostic était classiquement posé devant une atrophie villeuse duodénale (à partir d’un Marsh de type 3 ou d’un Corazza‑Villanacci de grade B selon les équipes). L'histologie a été évaluée par l’anatomo‑pathologiste local et les cas discordants ont été réévalués par un autre histologiste centralisé.
Des Ac anti‑TG2 sériques ont été détectés chez 363 (83 %) participants. Après réévaluation histologique centralisée dans 29 cas discordants, il y a eu : 348 cas vrais positifs (anti‑TG2 et histologie positifs), 15 cas faux positifs (anti‑TG2+, hitsologie‑), 66 vrais négatifs et 7 faux négatifs, ce qui permet d’évaluer la valeur prédictive positive (VPP) à 95,9 %, la valeur prédictive négative à 90,4 %, la sensibilité à 98,0 % et la spécificité à 81,5 %. La VPP des Ac anti‑TG2 sériques augmentait encore lorsque le seuil sérologique était défini à des multiples croissants de la limite supérieure de la normale (LSN) (p < 0,0001). 
Cette étude multicentrique internationale apporte des données sur la fiabilité des Ac anti‑TG2 sériques comme prédicteur de la MC histologique chez les adultes suspectés de MC sans déficit en IgA. La recherche des Ac anti‑gliadine et anti‑endomysium doit être, selon les auteurs, abandonnée, sauf en cas de (rare) discordance clinico‑biologique où ils peuvent rattraper une sérologie TG2 faussement négative.
Des résultats endoscopiques incluent également 9 gastrites peptiques, 3 gastrites atrophiques auto‑immunes, 31 œsophagites par reflux, 3 ulcères gastro‑ duodénaux et 1 œsophage de Barrett. Au cours du suivi d'un an, un lymphome de l'iléon de l'intestin moyen a été diagnostiqué chez une femme suivant un régime sans gluten.
Sur la base de données locales, la positivité pour les Ac anti‑TG2 sériques prédit correctement l’atrophie de la muqueuse duodénale chez 93,9 % des participants. Celle‑ci était cependant présente chez 10 % des participants avec des Ac sériques normaux. Les discordances dans l'évaluation histologique concernent même les centres spécialisés et une relecture centralisée a été effectuée sur 8,3 % des lames.
Les limites de l'étude sont l'absence de données sur le déficit en IgA qui concerne 2 % des personnes cœliaques, le faible nombre de participants dans certaines analyses de sous‑groupes, l'absence de données pour de nombreux groupes ethniques, le suivi limité au‑delà d’un an, et la forte probabilité de pré‑test (faible nombre de participants sans atrophie villeuse duodénale) augmentant artificiellement la VPP des Ac anti‑TG2.
Ensuite, une cohorte française de 27 244 patients suivis sur 8 ans rapporte un sur‑risque de cancers recto‑coliques, gastriques et pancréatiques en plus des lymphomes non hodgkiniens et les adénocarcinomes intestinaux déjà connus. Tout ceci doit nous rendre très prudents pour abandonner, en cas de contexte évocateur de MC, la surveillance biologique de ces patients initialement négatifs et l’histologie intestinale, car la présentation et les conséquences de la MC diffèrent entre l’enfance et l’âge adulte.
En conclusion, les auteurs de ce travail multicentrique pensent que les biopsies pourraient être évitées pour diagnostiquer la MC chez l'adulte lorsqu’il existe une suspicion fiable et un taux sérique élevé (>10 LSN) d’anti‑TG2‑IgA. Cette affirmation mérite d’être discutée compte tenu des possibles biais de sélection et des récents résultats de 2 cohortes européennes. L’endoscopie reste encore, chez l’adulte, le gold standard avant de commencer un régime sans gluten dont on connait les difficultés pratiques et le retentissement sur la vie sociale des patients.

RÉF:
Ciacci C, Bai JC, Holmes G et al. Serum anti‑tissue transglutaminase IgA and prédiction of duodenal villous atrophy in adults with suspected coeliac disease without IgA deficiency (Bi.A.CeD): a multicentre, prospective cohort study. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2023 Nov;8(11):1005‑1014. doi: 10.1016/S2468‑1253(23)00205‑4

Une association entre Covid‑19 et maladies auto‑immunes (MAI) a été suggérée, liée à une action possible du SARS‑CoV‑2 sur l’auto‑tolérance et le déclenchement éventuel de réactions d’auto‑immunité. En effet, de nombreux articles ont rapporté, après l’épisode infectieux viral, la survenue de pathologies variées telles que : alopecia areata, vitiligo, lupus érythémateux systémique, vascularite ou encore chez l’enfant, syndrome inflammatoire multi systémique. Toutefois, à ce jour, leur incidence et risque de survenue restent encore imprécis.
Une équipe coréenne a cherche à mieux les définir (1). Ils ont utilisé les données de population issues du registre COVID‑19 du Service national d'assurance maladie coréen qui enregistre toutes les données cliniques et évolutives des patients infectés par le Covid‑19. 
Parmi les 581 500 individus répertoriés entre le 8 octobre 2020 et le 31 décembre 2021 avec un diagnostic confirmé de Covid‑19, un groupe de 354 886 sujets (âge moyen 52 ans, à partité de sexe) qui avaient bénéficié d’un examen de santé, puis de contrôles ultérieurs, a été sélectionné et a été comparé à un groupe de 6 160 499 individus, avec suivi médical, stratifiés en fonction de l’âge et du sexe (répartition comparable), mais non mentionnés dans le registre NHIS‑Covid 19, donc, a priori, non infectés.
La date de positivité de la PCR a servi de date index pour le suivi de la cohorte de malades. La population a été suivie à partir de la date index jusqu'au diagnostic de la maladie, à l'émigration, au décès ou à la fin de la période d'étude (31 décembre 2021). L’incidence et le risque de survenue de pathologies auto‑immunes et auto‑inflammatoires dans chacun des groupes furent calculés. Parallèlement 32 covariables démographiques, socio‑économiques et les principales comorbidités des populations suivies furent notées et des méthodes statistiques utilisées pour éviter les biais.
Pendant la durée du suivi (en moyenne : 119,70 et 121 jours respectivement dans chaque groupe), les MAI les plus fréquentes ont été dans les 2 groupes : polyarthrite rhumatoïde, alpecia areata, psoriasis. Il apparut que les sujets Covid+ ont eu un risque significativement plus important de développer une maladie auto‑immune, mais avec des risques variables selon les pathologies, le sexe, l'âge et la sévérité de l'infection.
Le aHR global s’établit à 1,74 (CI : 1,39‑2,17) pour une alopécie totale et à 2,76 (CI : 1,64‑4,65) pour la survenue d’une vascularite à anticorps anti cytoplasmiques (ANCA). Il fut de 1,68 (CI : 1,31‑2,15) pour la maladie de Crohn et à 1,59 (CI : 1,00‑2,52) pour la sarcoïdose. 
Les femmes présentaient un risque plus élevé de pelade, de vitiligo, de vascularite ANCA+, de maladie de Crohn et de sarcoïdose. Les hommes ont eu, pour leur part, un risque plus grand d’alopécie totale, de psoriasis, de maladie de Still de l’adulte, de sclérodermie systémique et de spondylarthrite ankylosante. Selon l’âge, au‑delà de 40 ans, le risque a semblé plus conséquent de voir survenir une alopécie ou une vascularite à ANCA tandis qu’avant cet âge, le risque a été plus important de maladie de Crohn, de Still de l’adulte, de polyarthrite rhumatoïde ou de sarcoïdose. Enfin, de façon générale, le risque a été d’autant plus grand que l’infection à SARS‑CoV‑2 avait été plus sévère. A l’inverse, il a été moindre chez les vaccinés.
Dans la littérature, une vaste étude de cohorte avait déjà signalé que les individus infectés par le Covid‑19 présentaient un risque majoré de pathologies auto‑immunes secondaires (2). Il était également apparu que les sujets caucasiens étaient, de façon générale, plus exposés que les asiatiques. Certains travaux sur la pathogénie ont évoqué un taux de complément plus bas, une réponse en anticorps plus importante ou un relargage plus massif de cytokines, dont les interleukines 6 et 1.
D'autres mécanismes peuvent être impliqués tels qu'une dysfonction de l’enzyme de conversion de l’angiotensine 2. Dans la vascularite à ANCA, le rôle d’une hypercoagulabilité avec atteinte endothéliale a été mise en avant et, dans la maladie de Crohn, une réponse TH1 excessive contre le SARS‑CoV‑2. Dans toutes ces pathologies, la sévérité de l’infection virale initiale a été un élément majeur du risque de survenue.
Cependant, l’impact de la vaccination a paru plus incertain, un rôle protecteur ayant toutefois été avancé. Toutes ces données se rapportant à des pathologies très diverses, suggèrent un processus physiopathologique commun, avec persistance, après la phase aiguë de l’infection virale, d’une réponse auto‑immune. En pratique, ceci nécessite une surveillance accrue des patients à distance, notamment de ceux pour qui l’infection virale a été marquée cliniquement.
Ce travail comporte toutefois des limites certaines. Il a concerné une population d’adultes de même origine ethnique, sans généralisation possible. Certaines pathologies étudiées n’ont comporté qu’un nombre très restreint de cas. Enfin, la durée de suivi a été relativement courte, eu égard de la lenteur possible du développement des maladies auto immunes post‑Covid‑19.

RÉF :
(1) Lim SH, Ju HJ, Han JH, et al. Autoimmune and Autoinflammatory Connective Tissue Disorders Following COVID‑19. JAMA Netw Open. 2023 Oct 2;6(10):e2336120. doi: 10.1001/jamanetworkopen.
(2) Chang R, Yen‑Ting Chen T, Wang SI, et al. Risk of autoimmune diseases in patients with COVID‑19: A retrospective cohort study. EClinicalMedicine. 2023 Feb;56:101783. doi: 10.1016/j.eclinm.2022.101783.

Le paludisme reste aujourd’hui la première endémie parasitaire mondiale ; 94 % des cas sont observés en Afrique sub‑saharienne, où les infections dues à l’espèce Plasmodium falciparum, potentiellement mortelles, sont les plus fréquentes et les plus graves, et 80 % des décès sont observés chez les enfants de moins de 5 ans. L’effort financier international ciblant la lutte antipaludique, l’utilisation massive de moustiquaires imprégnées d’insecticides (pyréthrinoïdes) et des traitements avec des combinaisons thérapeutiques très efficaces à base d’artémisinine (CTA), ont entrainé entre 2000 et 2015, une baisse de 27 % de l’incidence du paludisme et une diminution de 50 % de sa mortalité [1]. Cependant l’émergence et la diffusion de souches de Plasmodium falciparum résistantes à l’artémisinine, l’apparition de résistance des anophèles aux insecticides pyréthrinoïdes, pourraient freiner cette évolution positive.
Pour le diagnostic du paludisme, la goutte épaisse et /ou le frottis sanguin sont les examens de référence ; l’OMS recommande d’utiliser, quand cela est possible, ce diagnostic parasitologique avant d’administrer le traitement. Cependant, dans certaines zones reculées, particulièrement en Afrique sub‑saharienne, les équipements microscopiques ne sont pas disponibles et les personnels ne maîtrisent pas les techniques de laboratoire pour diagnostiquer le paludisme.
A l'inverse, dans les régions où la maladie n'est pas endémique, les techniciens de laboratoire ont une expérience très limitée de la détection et de l'identification des parasites du paludisme. Dans ces situations, les tests de diagnostic rapide du paludisme (TDRp) pourraient améliorer considérablement la qualité de la prise en charge des infections palustres.  
Les TDRp détectent des antigènes spécifiques (des protéines) produits par les plasmodies présentes dans le sang des personnes infectées. Les deux antigènes principaux détectés par la majorité des tests sont la protéine II riche en histidine (HRP II, exprimé uniquement par les trophozoïtes de P. falciparum) et la lactate déshydrogénase (LDH). La LDH, dernière enzyme de la voie glycolytique essentielle à la production d'ATP, est l'une des enzymes les plus abondantes, exprimées par les quatre espèces P. falciparum, P. vivax, P. malariae et P. ovale.
Le TDR utilise des bandelettes sur laquelle sont déposés des anticorps anti HRP II et anti LDH ; en cas de liaisons avec les antigènes présents dans le sang, une zone colorée se formera, témoin de l’infection plasmodiale. Certains TDR détectent les infections monospécifiques (soit P. falciparum, soit P. vivax), d'autres détectent des infections mixtes (P. falciparum, P. vivax, P. malariae et P. ovale) tandis que d'autres distinguent les infections par P. falciparum et par « non P. falciparum », ou des espèces spécifiques.
Les TDR sont d'exécution et d'interprétation relativement faciles et ne nécessitent qu’une formation limitée. Pour la réalisation du test, le sang est habituellement prélevé par une piqûre au doigt et les résultats sont disponibles en 15 à 30 minutes. Ils permettent de poser un diagnostic de paludisme au niveau communautaire quand le diagnostic parasitologie ne peut être réalisé. Un inconvénient majeur dans l'utilisation des TDR est que le résultat est essentiellement qualitatif et ne permet pas, à la différence du diagnostic parasitologie, d’établir une densité parasitaire plasmodiale.
Mais les choses ne sont pas aussi simples : L'émergence de souches de P. falciparum présentant une délétion du gène hrp2 et/ou du gène hrp3 a pour conséquence que le parasite ne produit plus de protéine HRPII, une des cibles principales des TDR les plus utilisés pour le diagnostic du paludisme. Ainsi, les patients infectés par une souche de Plasmodium falciparum ne produisant pas de HRP, aura un TDR HRPII négatif ; ils peuvent être alors considérés ainsi comme non impaludés et ne recevront pas de traitement efficace contre le paludisme, ce qui augmente le risque de maladie grave, de décès, et facilite la propagation du parasite.
Des parasites HRP négatifs ont déjà été identifiés, mais très rarement, en Afrique subsaharienne, ainsi qu'en Amérique du Sud. L’Érythrée a été l'un des premiers pays à entreprendre une étude systématique de la prévalence des parasites avec délétion hrp2 ou hrp3. Cette étude publiée en 2021 a montré que les parasites présentant ces délétions étaient largement répandus dans le pays ; en conséquence, les autorités sanitaires ont remplacé les TDR fondés sur la détection de la HRP II par ceux détectant la LDH du parasite, bien que les TDR LDH soient plus coûteux et disponibles auprès d'un plus petit nombre de fournisseurs.
Dans une étude plus récente conduite entre 2016 et 2019 en Érythrée, publiée en 2023 dans The New England Journal of Medicine, les chercheurs ont identifié des parasites P. falciparum qui non seulement étaient résistants aux artémisinines mais présentaient également des délétions dans hrp2 et/ou hrp3, avec comme conséquence de retarder le diagnostic et le traitement efficace des infections par un parasite résistant à l’artémisinine.
Ainsi, la constatation d’un TDR négatif ne doit pas faire éliminer le diagnostic de paludisme. A ce jour la présence de parasites avec les délétions hrp2 et/ou hrp3 entrainant la non‑production d’histidine par le parasite n’a un impact que sur les tests HRP II. Il est donc préférable d’utiliser des tests recherchant à la fois les antigènes HRP II et LDH.
Enfin et chaque fois que possible, il faut réaliser un diagnostic parasitologique microscopique qui reste la référence pour la recherche de plasmodium, permettant l’identification des espèces (diagnostic qualitatif) et l’étude de la densité parasitaire (quantitatif) dans un but diagnostic et pronostique.
 

REF : Greenwood B. Artemisinin‑Resistant and HRP‑Negative Malaria Parasites in Africa. N Engl J Med. 2023 Sep 28;389(13):1162‑1164. doi: 10.1056/NEJMp2309142.

Les intervalles de référence de TSH et de la thyroxine libre (T4L) sont statistiquement définis par les 2,5e à 97,5e percentiles d'une population de sujets sans pathologie thyroïdienne ni traitements connus. Mais certaines données ont mis en évidence que ces plages, même "normales", peuvent être associées à un risque cardiovasculaire accru. C’est pourquoi une équipe internationale d’auteurs a mené une vaste méta‑analyse qui visait à définir les plages saines optimales de TSH et de T4L en fonction du risque de maladie cardiovasculaire et de mortalité.
L’étude a inclus 26 cohortes portant sur un total de 134346 participants avec un âge médian de 59 ans (plage de 18 à 106 ans) au départ. Le critère de jugement principal regroupait les événements cardiovasculaires et la mortalité toutes causes.
Les analyses ont montré que l’association entre T4L et le critère de jugement composite suivait une courbe en J, et que le risque le plus faible se situait entre le 20e (médiane 13,5 pmol/L ou 10,5 ng/L) et le 40e percentile (médiane 14,8 pmol/Lou 11,5 ng/L). Une T4L dans les 80‑100e percentiles augmentait ce risque de 20% par rapport aux 20‑40e percentiles, pour le critère principal composite, de 34% pour la mortalité toutes causes, de 57% pour la mortalité cardiovasculaire, et de 22% pour les événements cardiovasculaires.
Le risque variait aussi en fonction de l’âge. Ainsi, chez les personnes âgées de 70 ans et plus, le risque cardiovasculaire et la mortalité sur 10 ans augmentait de plus de 5% pour les femmes dont la T4L était supérieure au 85e percentile (médiane 17,6 pmol/L ou 13,7 ng/L), et pour les hommes ayant une T4L supérieure au 75e percentile (16.7 pmol/L ou 13 ng/L).

Concernant la TSH, des associations non linéaires étaient aussi retrouvées. Le risque le plus faible correspondait à une TSH comprise entre le 60e (médiane 1,90 mUI/L) et le 80e percentile (2,90 mUI/L). Le risque était très légèrement augmenté pour des TSH ajustées selon l'âge et le sexe dans les 0‑20e percentiles.
Pour les auteurs "les 20e à 40e percentiles de T4L et les 60e à 80e percentiles de TSH pourraient représenter les plages optimales de fonction thyroïdienne en bonne santé en fonction du risque de maladie cardiovasculaire et de mortalité". Cela permettrait "une meilleure identification des individus présentant un risque plus élevé de problèmes thyroïdiens".
Au‑delà du problème spécifique du bilan thyroïdien, la norion de valeurs de références pourrait être remis en cause par l'utilisation de valeurs cibles an fonction d'objectifs thérapeutiques ou de prévention, comme cela se fait pour le LDL‑cholestérol ou l'HbA1c par exemple.

Ref : Xu Y et al. The Lancet Diabetology and Endocrinology. Volume 11, Issue 10, October 2023, Pages 743‑754.

De nombreux types de régimes alimentaires ont été proposés pour perdre du poids ou éviter d’en prendre : pauvres en graisses pour certains, pauvres en glucides pour d’autres ou encore riches en protéines. Pourtant et en dépit de ces propositions de plus en plus insistantes, l’obésité mondiale ne cesse de progresser.
Des essais randomisés ont suggéré que les régimes pauvres en glucides font mieux sur la perte de poids que les régimes pauvres en graisses, mais leur méthodologie limite la portée des conclusions. En revanche, le rôle de la qualité et des sources des hydrates de carbone semble manifeste. Des apports importants de céréales complètes et de fibres seraient associés à une réduction du poids, alors que les céréales raffinées le seraient à une prise de poids
Une étude originale et de grande ampleur  apporte un nouvel éclairage sur ce sujet. Les auteurs ont étudié rétrospectivement les changements dans les quantités et qualités des hydrates de carbone consommés et les ont mis en parallèle avec les variations, au fil des années, du poids de participants à 3 cohortes de femmes et d’hommes (n = 136 000), âgés de moins de 65 ans à l’inclusion, suivis pendant 24 ans. L’hypothèse de départ était que les conséquences des apports de glucides sur la prise de poids au fil du temps dépendent de leur qualité et de leur source.
Pendant les 24 ans du suivi, le poids des participants à l’étude et les modifications dans les apports en glucides étaient notés tous les 4 ans. L’analyse des relevés révèle une augmentation moyenne du poids de 1,5 kg tous les 4 ans, se concluant par une prise de 8,8 kg en moyenne sur la durée du suivi. 
Il faut aller plus loin dans l'analyse des données. Une augmentation modérée de l’index glycémique et de la charge glycémique, dans une alimentation riche en amidon, sucres ajoutés, céréales raffinées et légumes féculents (comme les pois, maïs ou pommes de terre), est associée à une prise de poids progressive plus importante. Cette association est plus marquée chez les personnes en surpoids ou en situation d’obésité au début de la période d’observation. Au contraire, les personnes consommant plus de fibres, de glucides naturels, de céréales complètes, de fruits et de légumes sans amidon prennent moins de poids au cours du temps.
Les différences observées entre les diverses formes de glucides ne sont pas négligeables. Ainsi par exemple, pour les personnes qui augmentent de 100 g/j leur consommation d’aliments riches en amidon ou en sucres ajoutés, la prise de poids supplémentaire sur 4 ans est de 1,5 kg ou 0,9 kg respectivement. En revanche, pour les participants qui augmentent leur consommation de fibres de 10 g/jour, la prise de poids sera plus faible, inférieure de 0,8 kg. Ou encore, une augmentation de la consommation de légumes féculents de 100 g /j, est associée à une prise de poids supérieure de 2,6 kg en 4 ans.
Ces données confirment les observations faites au fil des années et dans différentes cultures, suggérant que la consommation de céréales raffinées et de sucres ajoutés contribue de façon importante à la prise de poids. Elles illustrent le fait que la source des glucides alimentaires et leur qualité doit être prise en compte, au moins autant, et peut‑être plus, que leur quantité.

RÉF : Wan Y, et al. Association between changes in carbohydrate intake and long term weight changes: prospective cohort study. BMJ. 2023 Sep 27;382:e073939. doi: 10.1136/bmj‑2022‑073939.

Alors que la campagne de vaccination contre le papillomavirus (HPV) de tous les élèves de 5ème – filles et garçons ‑ est en cours d’organisation dans les collèges, des données récentes sont venues conforter cette décision en montrant l’importance de la prévalence de cette infection chez les jeunes hommes et adolescents. 
Ainsi, des auteurs internationaux ont réalisé une méta‑analyse qui a porté sur un total de 65 études ayant été réalisées dans 35 pays. Les résultats, publiés dans The Lancet, ont montré que la prévalence du HPV a été estimée à 31% des hommes de plus de 15 ans pour l’ensemble des HPV, et à 21% pour les HPV oncogènes.  Le HPV‑16 était le génotype le plus répandu (5%,), suivi du HPV‑6 (4%). 
Les jeunes adultes âgés de 25 à 29 ans étaient les plus concernés (35%). Ces résultats suggèrents que les hommes sexuellement actifs, quel que soit leur âge, constituent un réservoir important de HPV génital, et devraient donc être systématiquement inclus dans les campagnes de prévention. Ces mesures soulignent l’importance d’inclure les hommes dans les stratégies de prévention globale du HPV visant à réduire la morbidité et la mortalité liées au HPV chez les hommes et, à terme, à éliminer le cancer du col de l'utérus et d'autres maladies liées au HPV. 
Selon le Centre international de recherche sur le cancer,  on estime à environ 69 400 le nombre de cas de cancer causés par le HPV chez les hommes en 2018 avec des localisations anales, génitales et oro‑pharyngées. La problématique de l'HPV doit donc être considérée comme universelle et non spécifiquement orientée sur la prévention et le dépistage du cancer du col de l'utérus.

REF : Lancet Glob Health 2023; 11: e1345–62

Alors que les modalités de traitements anticancéreux se diversifient, la question de leur indication se pose de façon de plus en plus pressante. Les ICI (inhibiteurs des points de contrôle immunitaire, au premier rang desquels des spécialités telles que le nivolumab, l'ipilimumab ou le pembrolizumab) font partie des classes thérapeutiques fréquemment utilisées dans certains cancers, en particulier en cas de stade avancé ou d'échec des chimiothérapies classiques. La charge mutationnelle tumorale (TMB) est définie par le nombre total de mutations somatiques d’une région prédéfinie de l’ADN des cellules tumorales. Elle pourrait constituer un biomarqueur pantumoral de la réponse thérapeutique aux ICI chez ces patients porteurs d’un cancer à un stade avancé. En effet, les tumeurs avec mutations fortes, à l’origine de néoantigènes de haute qualité, augmenteraient la réactivité des cellules T et donc la réponse thérapeutique aux ICI.
Toutefois, par le passé, la mesure de la TMB a été associée à des résultats cliniques variés, sans démonstration d’un gain probant en matière de survie globale, dans les cancers du poumon non à petites cellules traité par ICI vs chimiothérapie, comme dans d’autres tumeurs à un stade avancé traitées par pembrolizumab. La diversité des résultats tenaient, en partie à la variabilité des panels utilisés et en l’absence de standardisation dans l’élaboration des seuils de TMB.
Une étude récente de valider cliniquement un biomarqueur de TMB, provenant d’un test de séquençage de nouvelle génération (NGS) ciblant un panel génétique, nommé Tempo xT. La cohorte a été composée de patients présentant 8 types de cancers, parmi les plus courants, en stade IV ou métastasés. Ils avaient été traités, en première ou seconde ligne, par ICI et leur tumeur avait fait l’objet d’un séquençage par Tempo xT soit de façon prospective (détermination de la TMB avant ICI) soit rétrospectivement.
Le test utilisé pour le NGS a permis de détecter, avec une bonne sensibilité et spécificité 596 ou 648 gènes tumoraux variants (respectivement xTv2 et xTv4). La TMB était évaluée par le nombre de variations non synonymes rapportées à la taille de l’échantillon (2,4 MB ou 1,9 MB). Une tumeur était classée TMB‑H (forte quantité de mutations) quand son score ajusté était ≥ 10 mut/MB.
Les autres biomarqueurs étudiés étaient l’instabilité des microsatellites (instabilité élevée MSI‑H ou stabilité MSS), et l’expression de PD‑L1 par les cellules tumorales (PD‑L1 + si score ≥ 1 %). Le critère de jugement principal était l’association entre la catégorie TMB et la survie globale (OS) chez les malades traités par ICI ; le critère secondaire était la survie sans progression (SSP) et le délai jusqu’à progression (TTP).
Au total, 674 patients avec un cancer à un stade avancé ont été évalués. Les cancers les plus souvent rencontrés étaient des cancers pulmonaires non à petites cellules (CPNPC, n=330, 49 %), des cancers de la vessie (148, 22 %), des carcinomes épidermoïdes de la tête et du cou ou d’autres types de cancers (100, 14,8 %). Les tumeurs malignes étaient histologiquement diverses, la forme la plus fréquemment rapportée étant l’adénocarcinome (290, 43 %). L’ICI le plus utilisé était le pembrolizumab (n=560 patients, 83,3 %). Le suivi médian (IQR) était de 7,2 (3,2‑14,1) mois.
La survie moyenne des patients évaluables (n=674) fut de 13,9 (CI : 12,1‑16,1) mois. Les résultats ont permis de confirmé la relation entre une TMB forte et l'efficacité des ICI : Les 206 malades dont la tumeur était TMB‑H (n=206, 30,6 %) ont eu une survie significativement plus longue que ceux TMB‑L :  survie médiane 17,3 mois versus 12,7 mois, HR=0,72, p=0,01). Il en alla de même pour la SSP, plus longue en cas de TMB‑H (HR à 0,62 ; p= 0 003) et pour le TTP également (HR à 0,67 ; p= 0,02). Concernant les cancers les plus fréquents dans cette cohorte, les CPNPC, là encore, les tumeurs TMB‑H eurent une survie plus longue que celles TMB‑L (p=0,05). La même constatation s’appliqua aux cancers de la vessie et aux mélanomes, avec néanmoins, une exception pour les carcinomes épidermoïdes de la tête et du cou dans lesquels la probabilité de survie à un an parut moindre en cas de TMB‑H (8 patients).
Dans la cohorte prospective, les cancers TMB‑H étaient également significativement associés à une survie plus longue : 32,8 mois vs 14,9 mois ; HR=0,61 ; p=0,005. Dans la cohorte prospective, la survie a été amélioré après ICI dans les tumeurs TMB‑H, quel que soit la molécule. 
Enfin la survie globale est apparue indépendante du statut PD‑L1 et MSI.
Ce travail appuie l’importance du biomarqueur TMB et confirme que les cancers TMB‑H traités par ICI ont une survie plus longue que les tumeurs TMB‑L. Les points forts de cette étude tiennent à la diversité de la population ciblée, au nombre de participants et en la pratique d’analyses secondaires venant confirmer la robustesse des résultats initiaux. A l’inverse, le caractère principalement rétrospectif de l’étude, le suivi limité pour les patients traités par ICI avant analyse de la TMB, et l’hétérogénéité des traitements non immunothérapiques constituent ses limites.
En conclusion, le calcul de la TMB, à partir de tests xT NGS, semble être un biomarqueur robuste, reproductible et lié au bénéfice clinique en cas de recours aux ICI dans plusieurs types de cancer à un stade avancé. Il confirme la valeur des études génomiques, par biomarquage moléculaire en pratique clinique.

RÉF : Aggarwal C, Ben‑Shachar R, Gao Y, et al. Assessment of Tumor Mutational Burden and Outcomes in Patients With Diverse Advanced Cancers Treated With Immunotherapy. JAMA Netw Open. 2023 May 1;6(5):e2311181. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.11181.

Le microbiome vaginal est composé de multiples microorganismes qui colonisent le tractus génital et un microbiome équilibré est composé essentiellement de lactobacilles notamment et principalement de Lactobacillus crispatus, Lactobacillus jensenii, Lactobacillus gasseri, et Lactobacillus iners, ces lactobacilles contribuent à un environnement stable responsable d’un Ph bas créant une barrière naturelle contre les infections bactériennes ou virales. En revanche la présence de germes anaérobies comme Gardnerella, Atopobium, Dialister ou Sneathia semblent associés à un surrisque d’infection pathogène et par ailleurs la prédominance de Lactobacillus iners semble indiquer une susceptibilité accrue à une infection à HPV, HSV ou à une CIN.
De nombreuses études récentes semblent avoir montré un rôle important de la composition du microbiome vaginal dans la persistance éventuelle d’une infection HPV voire dans le développement de CIN, les mécanismes évoqués suggèrent une altération de la production d’acide lactique, de la production de peroxyde d’hydrogène (H²O²) ou de bactériocines (Les bactériocines sont une famille de peptides ou protéines synthétisés naturellement par certaines bactéries. Une bactériocine consiste généralement en un composé protéique de 20 à 60 acides aminés. Les bactériocines ne sont pas des antibiotiques mais elles possèdent des propriétés antibiotiques :elles peuvent être bactéricides ou bactériostatiques) et ainsi provoquer des altérations de la muqueuse vaginale ou cervicale facilitant l’entrée de virus et augmenter le stress oxydatif de la dysbiose.
Le microbiome vaginal est ainsi la première ligne de défense contre les possibles infections virales. La présence de germes pathogènes comme E. Coli qui semble avoir montré son rôle dans la diminution des protéines issues de MSH2 & MLH1 qui sont importantes dans les mécanismes de réparation de l’ADN (comme cela a été démontré pour Helicobacter pylori en milieu gastrique qui peut également inactiver l’expression des gènes de réparation par la modulation de miRNA). Un possible rôle délétère des Sneathia spp responsables de dysbiose vaginale et qui semblent jouer également un rôle dans l’expression de cytokines immunosuppressives a également été évoqué.
Une étude récente réalisée sur 85 patientes et une revue de la littérature permet de mettre en évidence une modification de la répartition du microbiome vaginal avec notamment une prédominance de lactobacille Iners avec un déficit en Crispatus et par ailleurs présence de Atopobium spp., Prevotella spp.(retrouvée également dans certains cancers ORL) et Gardnerella spp qui sont associés au formes les plus sévères et semblent pour les auteurs favoriser la progression des lésions.
Il est possible que dans l’avenir, les tentatives de restauration d’un microbiome équilibré puissent jouer un rôle dans l’histoire naturelle des infections à HPV en améliorant les défenses immunitaires locales avec réparation du biofilm protecteur vaginal, favorisé par les lactobacilles habituels.

REF : J Clin Med 2023 Jul 28;12(15):4979.  doi: 10.3390/jcm12154979. Exploring Microbiota Diversity in Cervical Lesion Progression and HPV Infection through 16S rRNA Gene Metagenomic Sequencing

Alors que l'espérance de vie atteint 80 ans en France, chez la femme de la soixantaine, la prévalence de l’ostéoporose ou de l’ostéopénie est proche de 50 % dans de nombreuses études épidémiologiques. Celle de l’ostéoporose confirmée est comprise entre 10 et 17 % à la cinquantaine, alors qu’elle n’est que de 3 % à 5 % dans le sexe masculin.
L’apport en vitamine D est crucial pour la santé osseuse et les taux sériques de 25‑hydroxyvitamine D [25(OH)D] permettent de définir les situations de carence ou de déficit. Des valeurs inférieures à 30 ng/mL (ou 75 nmol/L) sont considérées comme insuffisantes. Plusieurs études ont établi des relations significatives entre les taux sériques de 25(OH)D et les valeurs de la densité minérale osseuse (DMO), quels que soient l’origine géographique ou le sexe, notamment chez le sujet âgé.

Des taux sériques de 25(OH)D compris entre 20 et 30 ng/mL sont considérés comme suffisants pour garantir une homéostasie osseuse, mais des valeurs plus élevées garantissent‑elles un effet bénéfique supplémentaire qui se traduirait par un ralentissement de la perte osseuse et, par conséquence, un moindre risque d’ostéoporose? Une étude transversale apporte des éléments de réponse à cette question qui fait actuellement débat.
Les données ont été obtenues à partir de l’enquête étatsunienne dite NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) portant sur plus de 2000 femmes et traitées à l’aide d’une analyse multivariée pour prendre en compte le plus possible de facteurs de confusion potentiels. La DMO a été estimée par absorptiométrie biphotonique au niveau de la hanche, du col fémoral et du rachis lombaire. Une stratification a été faite en fonction de l’âge (<65 et ≥65 ans), de l’indice de masse corporelle (IMC) (<25, 25 à <30, ≥30 kg/m2) et du moment de l'enquête (mois d'hiver et mois d'été).

L’analyse finale des données a porté sur 2058 participantes ménopausées. Elle a révélé des associations positives entre les taux sériques de 25(OH)D et les valeurs de la DMO autorisant le diagnostic d’ostéoporose. 
Des associations au niveau des trois sites squelettiques analysés (fémur, hanche, rachis lombaire) ont été retrouvées chez les participantes d’âge ≥ 65 ans. Dans la population plus jeune (<65 ans), l’association entre 25(OH)D et risque d’ostéoporose n’a été confirmée qu’au niveau de la hanche.

Cette étude de cohorte strictement transversale du type cas‑témoins ne permet pas d’établir de lien de causalité statistiquement certain entre les taux sériques de 25(OH)D et le risque d’ostéoporose, compte tenu de la multiplicité des facteurs de confusion potentiels. Néanmoins ces résultats vont cependant dans le sens des recommandations actuelles qui plaident en faveur d’une supplémentation vitamino‑calcique chez la femme ménopausée à haut risque d’ostéoporose, l’objectif étant de freiner la perte osseuse. Le dosage de la 25(OH)D ne saurait être systématique dans ce contexte, mais il peut s’avérer utile dans les situations qui font suspecter un déficit ou une carence.

Ref : Wang D et coll. The Relationship Between Serum 25‑Hydroxyvitamin D Levels and Osteoporosis in Postmenopausal Women. Clin Interv Aging. 2023; 18: 619–627. doi: 10.2147/CIA.S405317

L'obésité infantile a pris les proportions d’une véritable épidémie mondiale, au point de représenter un fardeau croissant en santé publique, affectant 340 millions d’enfants dans le monde, si l’ont inclus le surpoids. L’obésité pédiatrique expose à de multiples complications notamment nutritionnelles. En effet, le statut nutritionnel des enfants en situation d’obésité semble être une « dénutrition paradoxale » : malgré un apport alimentaire excessif, ces enfants présentent fréquemment des carences nutritionnelles. Les carences en micronutriments trop souvent méconnues font partie de ces complications dont le rôle pathogène est loin d’être parfaitement évalué. Il n’est pas exclu qu’elles contribuent aux comorbidités métaboliques qui s’associent au surpoids ou a fortiori à l’obésité.
Une revue narrative et exhaustive des données de la littérature internationale médicale de ces quinze dernières années permet de faire le point et d’envisager des pistes de recherche. L’analyse a porté sur un nombre restreint de données publiées, en l’occurrence 128 résumés et 45 articles originaux, ce qui permet de souligner au passage l’intérêt restreint que suscite le sujet en dépit de son importance.
De cette approche exhaustive, il ressort que les déficits en micronutriments au cours de l’obésité pédiatrique incluent à la fois minéraux, vitamines et oligo‑éléments. Les plus fréquents impliquent le fer, les vitamines A, B, C, D et E, l’acide folique, le zinc et le cuivre.
Si les mécanismes qui aboutissent à ces carences ne sont pas clairement établis, les hypothèses sont cependant nombreuses et clairement synthétisées dans cet article. En bref,les princiales hypothèses évoquées relèvent :
‑D’un défaut d’apport lié à une alimentation centrée sur les aliments gras et sucrés.
‑D’un défaut d’absorption ou d’une séquestration de certaines vitamines dans le tissu adipeux.
‑Du rôle de la leptine qui peut interférer avec le métabolisme de la vitamine D.
‑De l’augmentation des besoins en fer en lien avec la vascularisation de la masse adipeuse ou encore la réduction de l’absorption à cause de l’inflammation chronique.  
Les interactions nombreuses des micronutriments avec les grandes voies métaboliques de l’organisme ouvrent la porte à bien d’autres hypothèses qu’il convient d’étayer à l’avenir.
A la lueur de cette analyse descriptive, il semble opportun d’encourager la consommation d’aliments à haute densité nutritionnelle, prenant en compte les carences multiples évoquées. Force est de constater que rares sont les études interventionnelles permettant d’évaluer les effets d’une supplémentation orale spécifique ou ceux de la perte de poids sur les déficits en micronutriments. Dans l’attente de telles études, un dépistage précoce et un suivi nutritionnel continu de ces potentielles carences nutritionnelles sont nécessaires, parallèlement aux mesures hygiéno‑diététiques globales.

RÉF : Calcaterra V, et coll. Micronutrient Deficiency in Children and Adolescents with Obesity‑A Narrative Review. Children (Basel). 2023 Apr 7;10(4):695. doi: 10.3390/children10040695.

Les légumineuses sont de plus en plus présentes dans notre alimentation. Les régimes végétariens, végétaliens et vegan en ont fait un produit de consommation courante. Elles sont aussi utilisées dans les aliments industriels mais ne sont pas toujours parfaitement identifiées, car, parmi les légumineuses, seuls l’arachide, le lupin et le soja sont à déclaration obligatoire sur les étiquettes.
Les légumineuses possèdent de nombreuses qualités nutritionnelles. Source de protéines, elles contiennent une bonne proportion de lysine mais peu d’acides aminés soufrés ce qui en fait un accompagnement idéal des céréales riches en méthionine. Elles sont aussi une source de graisses insaturées, de vitamines (B1, B2, B3), de fer, zinc et magnésium, de fibres et leur index glycémique est bas. Elles sont en revanche pauvres en calcium. Elles contribuent à une agriculture durable car ne nécessitent pas d’engrais azotés et ont enfin l’avantage d’être économiques. Une ombre au tableau toutefois : elles ont aussi un potentiel allergénique.
Six grandes familles d’allergènes sont présentes dans les légumineuses : les cupines, les prolamines, les défensines, les oléosines, les profilines et les PR 10. Les deux premières notamment sont marqueurs de sévérité, stables à la chaleur et à la digestion.
Entre 2002 et 2019, 7 % des cas d’anaphylaxie signalées par les allergologues du réseau d’Allergo‑Vigilance étaient dues à des légumineuses. Sur l’ensemble de la cohorte il s’agissait principalement du soja (37,5 %), du lupin (36 %) et des lentilles (10,7 %). La répartition variait toutefois selon l’âge, avec une prépondérance de l’allergie aux pois et/ou lentilles chez l’enfant de moins de 6 ans, alors qu’à partir de 6 ans apparaissait la prédominance des allergies au lupin et au soja, qui persiste à l’âge adulte. L’anaphylaxie aux légumineuses était associée à une allergie à l’arachide dans 40 % des cas pédiatriques et dans 9 % des cas chez les adultes. Elle était associée à une allergie à une autre légumineuse que l’arachide dans 34,7 % des cas.
Les données de l’European Anaphylaxis Registry, sur la période de 2007 à 2015, sont sensiblement les mêmes, plaçant les légumineuses au 3ème rang des allergènes végétaux, après l’arachide et les fruits à coque.
Toutefois peu d’études sont disponibles concernant les allergies croisées entre légumineuses. Une étude rétrospective réalisée à Nancy entre 2017 et 2022 sur 195 enfants allergiques à l’arachid montre que 64 % des enfants allergiques à l’arachide étaient sensibilisés à au moins 1 autre légumineuse. Dans près de 70 % des cas, il s’agissait d’une sensibilisation au fenugrec.
Réciproquement l’allergie aux légumineuses, elle était présente chez 30 % des enfants allergiques à l’arachide. De plus, 5 % de ces enfants présentaient une polyallergie aux légumineuses, dont 10 % seulement parmi les enfants sensibilisés au fenugrec ou au soja, mais environ 20 % de ceux sensibilisés aux lentilles, au pois ou au lupin. En revanche, s’il y a peu d’enfants allergiques au soja, tous avaient une anaphylaxie.
En complément de ces données, une étude récente consacrée à une autre légumineuse, le haricot Niébé appelé aussi « pois des vaches » ou haricot à œil noir a suscité de l"intérêt. Il s’agit d’une légumineuse de genre Vigna et consommé couramment en Afrique et au Portugal. L’étude porte sur 27 enfants, présentant une allergie aux légumineuses, les uns allergiques à l’arachide, les autres non. Il apparait que la majorité des enfants allergiques aux légumineuses « classiques » sont sensibilisés au haricot Niébé, et encore plus parmi les patients allergiques aussi à l’arachide. L’identification de la séquence des allergènes du haricot Niébé montre une forte homologie avec celle des autres légumineuses. Il apparaît aussi une inhibition des IgE arachides et pois par le Niébé ou le Niébé enrichi en vinicline, confirmant la réactivité croisée.
Ce constat n’est pas anodin, car trois autres légumineuses du genre Vigna, le haricot Mungo (improprement appelé « soja vert »), le haricot Azuki et le haricot Urd, très riches en protéines, arrivent progressivement dans nos assiettes et sont désormais aisément disponibles à la consommation.
Le risque de ces réactivités croisées auxquelles expose cette nouvelle famille de légumineuses est encore incertain. Les auteurs recommandent de proposer des tests de provocation orale aux patient suspects, pour statuer sur le réel risque allergique et d'ajouter des pricks correspondants "vigna" dans le panel des légumineuses L’allergo‑vigilance est donc fortement recommandée en pratique.

RÉF : Fanny Morel‑Codreanu ‑ Allergies aux légumineuses dont l’arachide : les liens. 18ème Congrès Francophone d’Allergologie (Paris. Du 25 au 28 avril 2023).

Les troubles métaboliques classiques (obésité, HTA, dyslipidémies, etc...) sont fréquents chez les patients atteints d’un cancer. Au‑delà du lien statistique, certains de ces troubles, comme c’est le cas de l’obésité, ont été associés à un risque plus élevé de récidive et une réduction de la survie globale chez les patients cancéreux. La résistance à l’insuline (RI), définie comme une diminution de la réponse à l'insuline, est l'un des principaux facteurs de dysfonctionnement métabolique dans l'obésité et le diabète de type 2. L’hyper‑insulinémie chronique qui en résulte pourrait être potentiellement délétère chez les patients atteints de cancer, des études ayant suggéré un rôle oncogénique de l’insuline. Afin de confirmer et mesurer l’importance de l’insulinorésistance chez les sujets ayant un cancer, une équipe danoise a réalisé la première revue de la littérature couplée à une méta‑analyse en se basant sur la méthode PRISMA (Preferred Items for Systematic Review and Meta‑Analyses)et interrogeant les principales bases de données jusqu’à mars 2023.
Toutes les études évaluant la RI avec la méthode du « clamp euglycémique hyperinsulinémique », gold standard pour la mesure de la résistance à l'insuline in vivo, chez des patients adultes souffrant d’un cancer et comprenant un groupe contrôle de patients sains ont été incluses. Les auteurs ont exclu celles relatives à des patients diabétiques
La sensibilité à l’insuline a été exprimée en Rd (mg/kg/min), défini comme le taux d’élimination du glucose par l’organisme entier et reflète « la quantité de glucose exogène nécessaire pour compenser entièrement l'hyperinsulinémie tout en maintenant l'euglycémie ». 
In fine, 15 études ont été retenues pour l’analyse   les résultats ont été très parlants. L'élimination moyenne du glucose stimulée par l'insuline était de 7,5 mg/kg/min chez les sujets sains (n = 154) versus 4,7 mg/kg/min chez les patients avec cancer (n=187), lorsqu'ils étaient exposés au même taux d'insuline. La différence moyenne étant de ‑ 2,61 mg/kg/min! Les auteurs relèvent que la RI mesurée en cas de cancer est de même magnitude que pour des patients insulinorésistants avec un diagnostic de diabète de 2. 
Les mécanismes qui sous‑tendent la résistance à l'insuline chez les patients cancéreux pourraient être liés : aux effets directs du cancer (sécrétion de facteurs favorisant l’insulinorésistance tels le TNF‑alpha et l’IL‑6 par la tumeur elle‑même), à certains traitements qui favorisent l’hyperglycémie comme les anti‑œstrogènes, le 5‑fluorouracile ou encore les glucocorticoïdes ou encore à des facteurs de risque concomitants comme l’inactivité physique, le tabagisme, la consommation excessive d’alcool, etc...

Les limites de l’étude sont néanmoins notés : le nombre relativement limité de patients, le manque de données concernant certains traitements type glucocorticoïdes ou encore le niveau d’activité physique (facteur majeur influençant la RI), une relative hétérogénéité entre les diverses études prises en compte.

Malgré ces limites, cette première méta‑analyse sur le sujet suggère que les patients souffrant d’un cancer sont plus résistants à l'insuline que des patients indemnes de toute néoplasie. Le rôle central de la RI dans les dysfonctionnements métaboliques n’est plus à prouver. Ces troubles métaboliques étant des facteurs de mauvais pronostic dans de nombreux cancers, les auteurs proposent que la RI soit évaluée de façon systématique chez les patients atteints d’un cancer. Des méthodes plus simples comme l’indice HOMA (Homeostasis Model Assessment) pourraient être utilisées en pratique clinique. Agir sur la résistance à l’insuline par exemple par une intervention non pharmacologique, type activité physique, pourra‑t‑elle d’améliorer le pronostic des patients ? Seule la recherche permettra de répondre à cette question.

RÉF : Joan M. et coll. : Insulin resistance in patients with cancer: a systematic review and meta‑analysis, Acta Oncologica, 2023 62(4):364‑371. DOI: 10.1080/0284186X.2023.2197124

Une étude, qui vient d’être publiée dans le revue Nature, confirme l’impact de la génétique dans l’infection Covid. Ainsi, les chercheurs américains ont mis en évidence que les personnes porteuses d'un variant génétique particulier du système HLA ont deux fois plus de chance d’être asymptomatiques lorsqu'elles contractent Sars‑CoV2, et même 8 fois plus, en cas de présence de cette mutation sur les 2 allèles. 
On estime qu’environ 20% des personnes infectées pendant la pandémie ne présentaient pas de symptômes. Pour tenter de comprendre ce phénomène, les scientifiques ont utilisé une base de données de donneurs volontaires de moelle osseuse aux États‑Unis. Cette base comprenait tous les types d'antigène leucocytaire humain (HLA) des donneurs. Les chercheurs ont ensuite demandé à près de 30 000 personnes qui y étaient inscrites d'auto‑déclarer leurs tests et symptômes Covid sur une application mobile.  
Plus de 1 400 personnes non vaccinées avaient ainsi été testées positives au Covid entre février 2020 et fin avril 2021, selon ces travaux. Et parmi elles, 136 n'ont présenté aucun symptôme du Covid au moins deux semaines avant et après avoir été testées positives. Les analyses ont alors montré qu’une de ces personnes asymptomatiques sur cinq était porteuse d'au moins une copie du variant HLA appelée HLA‑B*15:01, beaucoup plus que dans la population générale.
Pour aller plus loin, et savoir pourquoi elles ne présentaient pas de symptômes, les auteurs ont mené des recherches distinctes sur leurs cellules T. Ils se sont alors aperçus que leurs lymphocytes T mémoires étaient particulièrement prêts à répliquer car ils se souvenaient d'autres virus saisonniers qu'ils avaient précédemment repoussés. Une exposition récente à d'autres coronavirus (responsables de rhinite) pourrait donc entraîner moins de symptômes de Covid chez ces sujets. Une théorie qui a déjà été avancée pour expliquer pourquoi les enfants font généralement des formes peu graves.
Cette étude présente des limites car la plupart des participants à l'étude étaient blancs, qu'elle couvrait seulement le début de la pandémie et n'incluait pas les réinfections. néanmoins, en cherchant comment profiter de cet avantage comparatif, les chercheurs espèrent que cette étude pourra ouvrir sur de nouveaux traitements ou vaccins à l'avenir.

Ref : Augusto DG. Et al. Nature (19 juillet 2023) 

Une récente publication du New England Journal of Medecine (NEJM) confirme la fiabilité de l'Endotest pour le diagnostic de l'endométriose. Ce test salivaire, développé par la société française Ziwig, est fondé sur une signature moléculaire de l'endométriose constituée de109 miARNs.

Les 200 premières femmes de l'étude prospective multicentrique française "ENDOmiRNA Saliva Test" ont été incluses dans une analyse intermédiaire. Ces femmes, âgées de 18 à 43 ans, étaient toutes fortement suspectées d'être atteintes d'une endométriose.

Parmi ces 200 femmes, le diagnostic d'endométriose été posé pour 159 d'entre‑elles (79,5 %), et les 41 femmes (20,5 %) qui n'avaient pas d'endométriose ont servi de groupe témoin.

Cliniquement, elles avaient toutes une dysménorrhée dont l'intensité était comparable dans les deux groupes, ainsi que des douleurs en dehors des règles dans des proportions et avec des intensités semblables.

Parmi les femmes atteintes d'endométriose, 99 (62,3 %) avaient un stade I ou II, et 60 (37,7 %) un stade III et IV (ASMR). Sur les 40 femmes qui n'avaient pas d'endométriose, la cœlioscopie n'a révélé aucune anomalie dans 33 cas.

Les tests salivaires ont été effectués dans 5 centres répartis sur le territoire français.

Dans cette analyse intermédiaire, la sensibilité de l'Endotest a été de 96,2 %, sa spécificité de 95,1 %, sa VPP de 95,1 %, et sa VPN de 86,7 %.

Les résultats de cette analyse intermédiaire confirment l'efficacité et la reproductibilité de l'Endotest. Celui‑ci est déjà disponible dans de nombreux pays européens et autres. En France, la société Ziwig travaille en étroite collaboration avec les autorités sanitaires pour rendre l'Endotest disponible et remboursable avant la fin de l'année afin que les femmes chez lesquelles on soupçonne une endométriose puisse en profiter.

RÉF : Bendifallah S et coll. : Validation of a Salivary miRNA Signature of Endometriosis — Interim Data NEJM Evid 2023; 2 (7) DOI: 10.1056/EVIDoa2200282

Une étude menée par des chercheurs de l’Institut Cochin met en évidence chez la souris une relation entre le plastique des boîtes utilisées pour le développement de l’embryon lors d’une fécondation in vitro et une altération de gènes du placenta impliqués dans les fonctions de détoxification, stress et inflammation.
La fécondation in vitro (FIV) n’est anodine ni pour l’enfant, ni pour la mère. Des risques ou effets collatéraux sont connus depuis longtemps : Anomalies lors de la grossesse et du développement de l’enfant avec en particulier des petits poids de naissance et risque accru d’hémorragies de la délivrance sont au premier plan … Une étude de 2022 en particulier, réalisée sur plus de 2,5 millions de femmes au Canada met en évidence une corrélation entre augmentation de la morbidité et mortalité maternelle et l’utilisation des techniques d’assistance médicale à la procréation (AMP). Ces anomalies sont attribuées au process d’AMP dans son ensemble sans qu'une cause particulière (stimulation, fécondation, incubation...) soit clairement identifiée. Avec cet article et selon les auteurs, c’est la première fois que l’on met en évidence une cause bien particulière. 
Leurs interrogations partent du constat suivant : Les embryons séjournent cinq jours dans des boites en plastique sous huile alors que les perturbateurs endocriniens sont lipophiles, et ce au moment où se met en route le génome embryonnaire. Pourrait‑il y avoir un impact de ce plastique sur le développement des embryons? Pour répondre à cette question, le groupe de recherche de l’Institut Cochin (équipe Inserm 1016) a réalisé des FIV chez des souris à partir de trois types d’embryons : les premiers ayant été incubés dans des boites en plastiques, les seconds dans des boîtes en verre fabriquées pour l’occasion, et les derniers par fécondation naturelle. Les grossesses ont été interrompues à 16 jours et le transcriptome des embryons a été étudié. L’expression des gènes était similaire pour les embryons issus de grossesse naturelle et ceux incubés dans des boîtes en verre. En revanche, concernant les embryons provenant de boîtes en plastiques des altérations massives de l’expression de certains gènes sont apparues au niveau du placenta. Ainsi, 1121 gènes étaient modifiés chez les embryons issus des boites en plastiques, ces gènes étant essentiellement impliqués dans des fonctions bien particulières : la détoxification, le stress et l’inflammation. 
C’est la première fois qu’une étude rapporte un effet potentiellement nocif des boîtes en plastique utilisés dans les procédures de FIV et d’ICSI. Les étapes suivantes seront de déterminer si les effets de tous les types de plastiques et de verres donnent les mêmes résultats et de confirmer ces recherches chez l’Homme (sur des embryons humains donnés pour la recherche en comparant les transcriptomes au bout de quatre jours). Ces recherches qui se font sur des embryons donnés par les parents à la science sont très encadrées et sont autorisées par des comités d’évaluation à l’Agence de la biomédecine. Si ces résultats se confirment, il faudra probablement envisager de passer sur des boites en verre, qui ne sont pas très difficiles à produire, projette les auteurs. Des résultats d’autant plus cruciaux, alors que l’AMP gagne en puissance depuis la réforme de la loi de bioéthique en août 2021 et que l'information à donner aux couples doit être la plus complète et transparente possible.

Ref : Plastic used in in vitro fertilization procedures induces massive placental gene expression alterations. Franck Kouakou et al., EBioMedicine. 2023 Apr 22;91:104572.

Chez les patients coronariens, les anti‑inflammatoires diminuent le risque d’événements cardiovasculaires (CV) et la CRP hyper‑sensible est parfois utilisée comme marqueur diagnostique ou pronostique pour déterminer l'importance de l'ischiemie. En revanche, la notion d'une relation qui pourrait exister entre l’inflammation et le devenir des patients qui ont une autre maladie CV telle qu’une maladie cérébrovasculaire (MCeV), une artériopathie des membres inférieurs (AMI) ou encore un anévrysme de l’aorte abdominale (AAA) n'a jamais été clairement établie.
C’est ce qui a conduit une équipe néerlandaise à tenter de préciser, à partir de l’étude prospective Utrecht Cardiovascular Cohort‑Second Manifestations of ARTerial disease, l’association éventuelle entre le taux basal de CRP (C‑reactive protein) et le devenir des patients ayant une maladie coronaire (n = 4 517), une MCeV (n = 2 154), une AMI (n = 1 154) ou un AAA (n = 424).  A noter que c'est la CRP US (marqueur d'inflammation classique) et non la CRP HS (marqueur de la maladie coronarienne) qui a été dosée. Cette association a été évaluée grâce à des modèles statistiques ajustés pour l’âge, le genre, le statut tabagique, la présence d’un diabète, l’indice de masse corporelle, la pression artérielle systolique, le taux du cholestérol non‑HDL (non–high‑density lipoprotein cholesterol), le taux de filtration glomérulaire afin d'éviter les biais d'interprétation principaux.
Le critère principal était la récidive de la maladie CV définie par la survenue : d’un infarctus du myocarde (IDM), d’un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique ou d’un décès CV. Les critères secondaires étaient les événements majeurs intéressant les membres inférieurs, la mortalité de toute cause.
Lors d’un suivi qui a été en moyenne de 9,5 ans, il a été dénombré : 1 877 récidives d’événements CV, 887 événements majeurs intéressant les membres inférieurs, 2 341 décès de toute cause.
Le taux basal de CRP s’est trouvé indépendamment associé avec la récidive d’événement CV et avec tous les éléments du critère secondaire.
Comparés à ceux du premier quintile de CRP (taux de CRP les plus bas) les "sur‑risque" (HR) de récidive d’événement CV étaient de : 1,60 dans le dernier quintile de CRP (taux ≤10 mg/l) et de 1,90 dans le sous‑groupe dont le taux basal de CRP était >10 mg/l.
Le taux basal de CRP était associé à une récidive dans tous les types de maladie CV à savoir la maladie coronaire comme on pouvait s'y attendre mais aussi les MCeV, AMI et AAA. L'augmentation d'incidence chez les sujets présentant une inflammation était modérée (maximum 15%) mais statistiquement significative.
L’association entre le taux basal de CRP et la mortalité de toute cause était tout de même significativement plus marquée en présence d’une maladie coronaire comparée à toutes les autres localisations de la maladie CV. A noter que toutes les associations restaient valides même 15 ans après la mesure du taux basal de CRP.
En conclusion, des taux élevés de CRP sont indépendamment associés à une augmentation du risque de récidive de la maladie CV et de décès, quelle que soit la localisation initiale de la maladie CV. La prise en compte de ce facteur doit inciter les chercheurs à prendre en compte le rôle physiopathologique de l'inflammation chronique dans les MCV et à l'intégrer aux mesures de prévention secondaires.

Ref : Burger PM et coll. : C‑Reactive Protein and Risk of Cardiovascular Events and Mortality in Patients with Various Cardiovascular Disease Locations. Am J Cardiol 2023 ; 197 : 13‑23.
doi.org/10.1016/j.amjcard.2023.03.025

Les maladies neurologiques héréditaires ou acquises de novo liées à une anomalie du métabolisme des lipides, il était logique d'étendre la recherche d'anomalies de ce type à des pathologies psychiatriques. Une étude récemment publiée dans JAMA Psychiatry et menée par des chercheurs russes (de l’Institut de Sciences et de Technologie Skoltech de Skolkovo, parfois qualifiée de Silicon valley russe). Il s'agissait d'une étude multicentrique importante où les participants (volontaires!) ont été recrutés entre 2009 et 2018 (1552 patients suivis en  ambulatoire ou lors d’une hospitalisation en psychiatrie) dans trois régions du monde : Russie, Chine et Europe occidentale (plus précisément en Allemagne et en Autriche). Comme il n’existe à ce jour aucun test biologique pour diagnostiquer les troubles mentaux graves, et comme les lipides paraissent receler un grand potentiel à titre de marqueurs de maladies, ces chercheurs se sont demandés s’il est possible de définir un profil reproductible des altérations lipidiques dans le plasma sanguin des patients atteints de schizophrénie et d’étudier son éventuelle spécificité en association avec d’autres troubles psychiatriques, le trouble dépressif majeur et le trouble bipolaire.
Après l’évaluation de la structure du profil lipidique (le lipidome déjà évoqué dans certains cancer]) du plasma au moyen de la chromatographie liquide couplée à la spectrométrie de masse, les auteurs estiment avoir identifié des altérations significatives du profil lipidique du plasma sanguin. Ces différences de profil lipidique sépareraient de façon reproductible et précise des sujets atteints de schizophrénie et des sujets‑témoins (appariés selon l’âge et le sexe). Et l’analyse des altérations lipidiques dans le plasma sanguin d’individus atteints de trouble dépressif majeur ou bipolaire révèlerait en outre un chevauchement significatif entre ces trois entités nosographiques (schizophrénie, trouble dépressif majeur et trouble bipolaire).
Pour les auteurs, ces résultats suggèrent qu’un profil partagé d’altérations quantitatives des lipides plasmatiques caractérise des patients de plusieurs pays affectés par ces troubles mentaux graves. La schizophrénie s’accompagnerait d’un profil reproductible d’altérations du lipidome plasmatique, non associé à la sévérité des symptômes, aux médicaments ni aux variables démographiques et environnementales, et largement partagé avec le trouble dépressif majeur et le trouble bipolaire. Mais au‑delà d’une possible application clinique de cette signature d’altération lipidique comme aide future au diagnostic en psychiatrie (voire à la surveillance biologique d’un traitement), l’intérêt d’une telle publication est d’offrir un aperçu optimiste de ce que pourrait redevenir un monde sans entrave de la guerre pour l’essor de la recherche scientifique.

Ref : Tkachev A et coll.: Lipid alteration signature in the blood plasma of individuals with schizophrenia, depression, and bipolar disorder. JAMA Psychiatry; 2023 vol 80(03): 250–259. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2022.4350.

Les troubles du métabolisme lipidique sont fréquents chez les patients atteints de psoriasis et ils peuvent contribuer à l’augmentation de la morbidité et la mortalité cardiovasculaire observée au cours de cette maladie. Un dépistage des dyslipidémies est recommandé en cas de psoriasis modéré à sévère. L’hypothèse a par ailleurs été émise que certains médicaments tels que les statines et les inhibiteurs de PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9) pourraient avoir un effet sur l’évolution de la maladie dermatologique. La pathogenèse du psoriasis n’est pas complètement élucidée et il peut être intéressant de déterminer l’implication éventuelle du métabolisme des lipides.  

Afin d’examiner la possibilité d’une association entre risque de psoriasis et dyslipidémie une vase étude a été entreprise incluant 6 495 patients souffrant de psoriasis et 25 980 témoins choisis au hasard dans la UK Biobank ainsi que celles de la FinnGen study sur 5 261 patients atteints de psoriasis et 252 323 témoins.

En ce qui concerne les associations génétiques avec les taux de LDL, les données ont été reprises de la plus grande GWAS connue dans ce domaine puisqu’elle a concerné 1,3 millions d’individus avec des ancêtres européens. Parmi les gènes examinés on trouvait le PCSK9.

L’inhibition de PCSK9 est apparue associée à une diminution du risque de psoriasis avec en parallèle réduction d’une déviation standard du taux de LDLà la fois dans la GWAS de la biobank et dans l’étude finnoise. Il n’a cependant pas été retrouvé d’association avec l’inhibition d’autres gènes ciblés par les statines (HMGCR ou NPC1L1).

Ainsi cette étude suggère‑t‑elle que PCSK9 est impliqué dans la pathogénèse du psoriasis. Ces données pourraient inciter à faire le choix de l’approche inhibant cette protéine chez les patients souffrant d’un psoriasis sévère ou d’une hyperlipidémie associée à un psoriasis.

RÉF : Zhao SS et coll. : Association of Lipid‑Lowering Drugs With Risk of Psoriasis: A Mendelian Randomization Study. JAMA Dermatol., 2023; 159(3):275‑280.
doi: 10.1001/jamadermatol.2022.6051.

L’envoi à domicile d’un kit d’autoprélèvement vaginal pour recherche des papillomavirus humains à haut risque (HPV‑ HR) a permis de presque doubler le taux de participation au dépistage du cancer du col de l'utérus parmi des populations éloignées des soins, selon un essai randomisé mené aux États‑Unis. Publiée dans « The Lancet Public Health », cette étude confirme l’intérêt des démarches d’« aller vers » pour améliorer les taux de participation. Cette approche est également envisagée en France.

L’essai a été réalisé auprès de 665 femmes (âge moyen de 42 ans) sous‑dépistées en Caroline du Nord, aux États‑Unis, pays où le cancer du col de l'utérus a l'incidence la plus élevée chez les femmes hispaniques et la mortalité la plus élevée chez les femmes noires (Ref NIH).

Pour recruter des femmes éloignées des soins, l’essai a été précédé de campagnes de sensibilisation communautaire (publicités imprimées et radiophoniques, publications en ligne, appui sur une ligne téléphonique d'assistance sociale). Les participantes majoritairement noires ou hispaniques (55%, les statistiques ethniques sont autorisées aux USA) étaient en difficulté socio‑économique, 55 % se sont déclarées, 78 % n’étaient pas assurées et 57 % étaient au chômage. Toutes ont bénéficié une assistance téléphonique à la prise de rendez‑vous en cabinet, le groupe intervention a reçu en plus un kit de dépistage à domicile.

Pour les participantes qui ont reçu des kits, le taux de participation était de 72 %, contre 37 % chez celles qui ont reçu seulement une aide pour prendre rendez‑vous. Et, toujours parmi les femmes ayant reçu un kit, plus des trois quarts (78 %, 341 sur 438) ont renvoyé un échantillon. Des résultats valides ont été obtenus pour 329 participantes. Quelques 16 % ont été testées positives pour le HPV et référées pour des rendez‑vous de suivi, auxquels 42 % ont assisté.

L’étude fournit la preuve requise que l’autoprélèvement vaginal peut être une stratégie efficace pour les populations difficiles à atteindre ce qui appelle à optimiser l'ensemble du processus de prévention du cancer du col de l'utérus aux États‑Unis. Le corollaire est néanmoins la possibilité de compléter le processus avec prise en charge des participantes ayant des résultats positifs (58% de rendez‑vous non honorés).

En France, cette modalité de dépistage est également envisagée. Plusieurs expérimentations ont été menées pour évaluer sa pertinence. En 2017, Santé publique France publiait les résultats d'un essai randomisé en Indre et Loire. L’autoprélèvement vaginal « est une méthode efficace pour augmenter la participation au dépistage du cancer du col de l’utérus », concluait SPF.

En mai 2022, l’Institut national du cancer (Inca) a validé l'introduction de l'autoprélèvement pour le test virologique dans le dépistage organisé.

Malgré ses avantages pour atteindre les populations non dépistées, les professionnels insistent également  sur le parcours à proposer en cas de résultat positif. Pour la SFCPCV, l'envoi du kit devrait se faire lors de la relance chez les femmes de 30 à 65 ans qui ne se font jamais dépister, c'est‑à‑dire 12 mois après le premier courrier d'invitation.

Ref : Quotidien du médecin.fr 14/05/23

Au mois de Décembre nous avions fait état d’un mécanisme physiopathologique pouvant expliquer le phénomène de Covid long (piège des neutrophiles).  Un autre mécanisme vient peut‑être d’être mis en évidence pour expliquer ce phénomène fréquent (entre 10 et 30 % des personnes infectées par le Sars‑CoV‑2 concernées, selon les études) et source encore actuellement de nombreuses questions et difficultés, que ce soit diagnostiques ou thérapeutiques. Des chercheurs français (Inserm et Université Paris Cité, en collaboration avec l’université de Minho à Braga au Portugal) ont, en effet, montré que la présence persistante du virus dans les muqueuses de l’organisme entrainait des anomalies biologiques du système immunitaire qui pourraient expliquer les symptômes de Covid long.

 Les auteurs se sont focalisés sur l’étude des cellules immunitaires. Pour étudier leur évolution au cours de l’infection et du Covid long, ils ont fait appel à 164 sujets : 127 participants avaient eu l’infection, dont la moitié étaient diagnostiqués Covid long ; les 37 autres étaient des sujets contrôles.

Les scientifiques ont alors identifié un certain nombre de marqueurs sanguins qui étaient présents six mois après l’infection chez 70 à 80 % des personnes présentant un Covid long, mais rarement chez les autres. Les patients Covid long avaient ainsi un excès de lymphocytes CD8 exprimant le granzyme A (une protéine inflammatoire), et moins de CD8 exprimant l’intégrine b7 (des lymphocytes qui participent au contrôle des virus dans les muqueuses). En outre, le Covid long était associé à un excès d’anticorps IgA spécifiques.

Ces observations suggèrent la persistance du virus dans l’organisme et notamment dans les muqueuses. L’hypothèse des chercheurs est que le Sars‑CoV‑2 pourrait se calfeutrer au niveau de la muqueuse intestinale car celle‑ci est plus « permissive » sur le plan immunitaire que le reste de l’organisme, dans la mesure où elle doit tolérer la flore bactérienne. D’autres virus comme le VIH utilisent cette stratégie d’échappement. Initialement présent au niveau des muqueuses pulmonaires, le Sars‑Cov‑2 pourrait donc descendre au niveau intestinal et y persister sans que le système immunitaire ne parvienne à l’éliminer tout à fait.

Autre marqueur, les chercheurs ont trouvé une association entre des taux très élevés d’interféron IP‑10 ou d’interleukine IL‑6 (marqueurs inflammatoires) au cours de la phase aiguë de l’infection, et le risque de développer un Covid long. Cela confirme des observations cliniques selon lesquelles la sévérité initiale du Covid est associée à un risque plus élevé de développer un Covid long. Une des hypothèses est que des personnes qui présentent précocement une immunodéficience plus exacerbée développent des formes initiales plus graves de la Covid‑19 et ne parviennent pas à éliminer efficacement le virus qui passe dans les muqueuses intestinales, où il s’installe durablement. Le système immunitaire finit en quelque sorte par le tolérer au prix d’une persistance des symptômes d’intensité et de nature variables.

Les chercheurs espèrent dorénavant de nouvelles études, plus larges, pour voir si certains de ces marqueurs ‑ dosage d’IgA à distance de la phase aiguë et éventuellement de cellules CD8 b7 ‑ pourraient servir d’outil diagnostic d’un Covid long, et même, dans un second temps, de cibles thérapeutiques.

Ref : BMJ 2023; 381 :e074778.

Le dosage de l'hormone anti‑Müllerienne (AMH) est très utilisé en AMP pour évaluer la réserve ovarienne. Néanmoins, d'autres indications ont été décrites et un point vient dêtre fait sur ce sujet dans la revue Option Bio.
Cette hormone glycoprotéique a pour rôle principal l'orientation masculine du foetus en inhibant le développement des canaux de Müller et donc la formation de l'utérus, des trompes et du vagin. Chez le foetus femelle, l'absence d'AMH permet le développement du tractus génital féminin. A l'âge adulte cette tendance est inversée puisque la secrétion masculine par les cellules de Sertoli régresse avec la puberté (inversément à la secrétion de testostérone), elle est secrétée chez la femme par les cellules de la granulosa et augmente jusqu'à 20 ans avant de diminuer progressivement à l'approche de la ménopause. 
Indications chez la femme :
‑  Marqueur de la réserve ovarienne : l'AMH est considérée comme le meilleur marqueur de la réserve ovarienne. Elle est souvent prescrite à J3 en même temps que le compte de follicules antraux (CFA) échographique. Le CFA est un marqueur direct des ovocytes prês à être maturés alors que l'AMH est un marqueur indirect de follicules plus immpatures, prédictif à plus long terme et plus fiable car moins opérateur et cycle‑dépendant.
‑ Réponse à la stimulation ovarienne : elle permet de distinguer les mauvaises répondeuses à la stimulation et qui devront recevoir des doses plus importantes de gonadotrophines. l'ESHRE a défini 3 critères de mauvaise réponse : Age > 40 ans, faible reserve ovarienne avec AMH < 1.1 ng/ml et:ou CFA < 5‑7, moins de 3 ovocytes recueillis lors d'une tentative ultérieure.
‑ Diagnostic de SOPK : L'AMH ne fait pas partie du trident diagnostic (troubles du cycle menstruel/hyperandrogénie/ovaires polykystiques échographique). Néanmoins un taux élevé (> 5, voire 10 ng/ml) associé à une inversion du rapprt LH/FSH (>2) est en faveur de ce diagnostic.
‑ Tumeurs de la granulosa : Marqueur tumoral "classique", l'évolution du taux est un marqueur d'efficacité du traitement chirurgical et de la prévention des récidives.
Les critères d'interprétation sont relativement simples : Les taux sont "normaux" (entre 1 et 5) chez les femmes avec une reserve ovarienne normale, abaissés (< 1) en cas de resreve ovarienne basse, de ménopause ou d'insuffisance ovarienne (amenorrhée avec insuffisance ovarienne vraie, contrairement aux insuffisances ovariennes fonctionnelles), élevés (> 5) en cas de SOPK ou de tumeurs de la granulosa. Elle peut être dosée à n'importe quel moment du cycle car sa concentration reste relativement constante au cours d'un cycle spontané. En revanche, les trousses sont mal standardisées et le suivi doit se faire dans le même laboratoire.
Par contre elle ne permet pas de prédire la qualité ovocytaire, le délai avant ménopause ou les chances précises de grossesse. A noter qu'en cas de prise d'oestro‑progestatifs, les taux d'AMH augmentent d'environ 20% et que l'obésité a tendance à l'abaisser.
Indication chez l'homme : Elle peut être dosée en cas d'azoospermie. Le taux est normal en cas d'azoospermie obstructive, diminué en cas d'azoospermie secrétoire.
Indications pédiatriques : Avant la puberté, un taux détectable d'AMH est un marqueur de tissu testiculaire et le taux augmente avec la quantité et le fonctionnement des cellules de Sertoli. Le dosage peut être demandé en cas d'ambiguité sexuelle ou lors de la recherche de testicules ectopiques.
Indication à la naissance : Le dosage est réalisé en cas d'ambiguité sexuelle. Un taux normal est en faveur de la présence de testicules et suggère un syndrome de résistance aux androgènes, plus rarement un défaut de secrétion de testostérone ou un hypogonadisme secondaire.
Si l'AMH est basse cela oriente vers une dégénérescence du tissu testiculaire. Si elle est indetectable, il n'y a pas de tissu testiculaire ce qui oriente vers une hyperplasie congénitale des surrénales ou un pseudo‑hermaphrodisme féminin.
Si le dosage d'AMP est très mjoritairement demandé chez la femme infertile ou dans le cadre du suivi des processus d'AMP, les demandes plus marginales et les règles d'interprétation doivent être connues des biologistes pour optimiser la prestation de conseil.

Ref : Option Bio Mars 2023 665‑666

Au printemps 2022, peu après la fin des confinements liés au Covid‑19, une vague d’hépatites aiguës sévères d’origine inconnue, non A on E, a touché plus d’un millier d’enfants dans 35 pays, y compris la France. Les cas étaient souvent graves et 7,3 % d’entre eux ont nécessité une greffe de foie. Trois études étiologiques indépendantes récemment publiées dans la revue Nature ont identifié des co‑infections par des virus communs chez l’enfant, en particulier avec une souche du virus adéno‑associé de type 2 (AAV2).
Plusieurs études récentes ont suggéré un lien avec les adénovirus humains (HAdVs) alors même qu’ils sont rarement à l’origine d’hépatites chez les patients immunocompétents. Les virus adéno‑associés (AAV) sont considérés quant à eux comme non pathogènes pour les humains. Ils nécessitent un virus helper, comme les HAdVs ou les herpes virus, pour se répliquer dans le foie.
L’étude cas‑témoins anglaise (1) rapporte une charge virale AAV2 élevée dans les prélèvements sanguins de 26 (81 %) des 32 enfants atteints d’hépatite aiguë d’étiologie indéterminée (les cas). En revanche, la charge virale AAV2 était faible chez 5 enfants (7 %) parmi les 74 du groupe contrôle (enfants en bonne santé ou avec une infection par HAdVs sans hépatite ou ayant une hépatite aiguë d’autre origine). L’AAV2 était détecté dans les hépatocytes sur les 5 biopsies hépatiques disponibles de cas. Cette étude a également montré que 93 % cas (25/27) présentaient un variant génétique HLA de classe 2 les prédisposant à une auto‑immunité médiée par les lymphocytes T. Ces données suggèrent une association des cas au AAV2 sur un terrain génétiquement vulnérable.
Une autre étude cas‑témoins anglaise (2) a détecté une quantité élevée d’ADN d’AAV2 (dans le sang, le plasma, le foie ou les selles) chez 27 des 28 cas alors que les niveaux étaient bas dans le sang ou les selles dans le groupe contrôle d’enfants infectés par HAdVs. Dans ce travail, les auteurs ont également trouvé de faibles niveaux d’HAdVs et β herpes virus humain 6B (HHV‑6B) respectivement dans 23/31 et 16/23 des cas testés. La comparaison protéomique des tissus hépatiques des cas et des témoins sains a permis d'identifier une expression accrue des protéines HLA de classe 2, des régions variables des immunoglobulines et des protéines du complément. Selon les auteurs, les HAdVs et HHV‑6B pourraient permettre la réplication de l’AAV2 et contribuer à la gravité des lésions hépatiques immuno‑médiées chez des enfants génétiquement et immunologiquement prédisposés.
Un troisième article (3), retrouve aux États‑Unis des résultats similaires. Dans cette étude cas‑témoins les chercheurs ont utilisé la PCR et le séquençage métagénomique pour examiner 27 échantillons (plasma, sang total, prélèvements nasaux et selles) de 16 cas (âge moyen 3 ans) recrutés entre le 1er octobre 2021 et le 22 mai 2022 dans 6 États, comparés à 113 témoins (sujets sains ou atteints de gastro‑entérite aigue ou d’hépatite d’étiologie identifiée). Les prélèvements sanguins de 16 cas étaient positifs pour les HAdVs dont 11 à un a sous‑type associé à la gastro‑entérite (HAdV‑41). Treize (93 %) des 14 échantillons de sang de cas étaient positifs à AAV2 versus 4 (3,5 %) des 113 témoins et aucun des 30 patients atteints d'hépatite d'étiologie définie. HAdV‑41 a été détecté dans le sang de 9 témoins (39,1 %) parmi les 23 patients atteints de gastro‑entérite aiguë (sans hépatite), dont 8 des 9 patients positifs au HAdV dans les selles. La co‑infection avec AAV2 a été observé chez seulement 3 (13,0 %) de ces 23 témoins atteints de gastro‑entérite sans hépatite versus 93 % des cas. D’autres co‑infections impliquant le virus Epstein‑Barr, l’herpès virus 6 (HHV‑6) et/ou l’entérovirus A71 (EV‑A71) ont été rapportées chez 12 (85,7 %) des 14 cas, avec une détection plus élevée du virus de l'herpès dans les cas par rapport aux témoins.
Ainsi, ces études menées sur 2 continents ont identifié des co‑infections virales et l’implication de l’AAV2. Elles présentent cependant plusieurs limites : elles ont été menées rétrospectivement, les échantillons sont de petite taille et le nombre de biopsies hépatiques et les informations cliniques sont limitées. Même si une implication directe du SARS‑CoV‑2 peut être éliminée, ces travaux ne peuvent exclure la contribution du Covid‑19, du fait de la concomitance de cette vague avec la pandémie et une probable forte prévalence d’anticorps contre le SARS‑CoV‑2.
D’ailleurs les restrictions liées à la pandémie auraient pu majorer la vulnérabilité des enfants aux infections par ces agents pathogènes communs lors du retour en collectivité. Enfin, les AAV en tant que tels ne sont pas considérés comme pathogènes, un lien causal direct avec l’hépatite aiguë grave doit encore être établi par des recherches supplémentaires. Les conclusions concordantes de ces 3 études indépendantes donnent tout de même à penser que le mystère est en passe d’être résolu, cette épidémie aurait été causée par des infections virales concomitantes plutôt que par un nouvel agent pathogène.

Ref : JIM.fr 06/04
(1) Ho A, Orton R, Tayler R, et al. Adeno‑associated virus 2 infection in children with non‑A‑E hepatitis. Nature. 2023 Mar 30. doi: 10.1038/s41586‑023‑05948‑2.
(2) Morfopoulou S, Buddle S, Montaguth OET, et al ; DIAMONDS Consortium; PERFORM Consortium; ISARIC Consortium. Genomic investigations of unexplained acute hepatitis in children. Nature. 2023 Mar 30. doi: 10.1038/s41586‑023‑06003‑w.
(3) Servellita V, Gonzalez AS, Lamson DM, et al. Adeno‑associated virus type 2 in US children with acute severe hepatitis. Nature. 2023 Mar 30. doi: 10.1038/s41586‑023‑05949‑1.
(4) Tacke F. Severe hepatitis outbreak in children linked to AAV2 virus. Nature. 2023 Mar 30. https://doi.org/10.1038/d41586‑023‑00570‑8

« L'épidémie en France métropolitaine est inéluctable ! » C'est ainsi que Didier Fontenile, entomologiste médical à l'Institut de recherche pour le développement (IRD), a résumé en conférence de presse ce qui a conduit le Covars (comité de veille et d’anticipation des risques sanitaires) à se saisir de l'évolution des arboviroses sur le territoire dans son dernier avis. Ce travail publié le 5 avril fait suite à une saisine des ministères de la Santé et de la Recherche, alors que le moustique tigre est en expansion et que l'on s'achemine vers la fin des insecticides en santé publique.
Les trois arboviroses totalisent 100 à 400 millions d'infections chaque année. En France, le nombre de cas d’arbovirose importés a été multiplié par 4,5 entre 2015 et 2019. L’avis du Covars se concentre sur les trois arboviroses humaines posant le plus de problèmes de santé publique pour la France : la dengue, le Zika et le chikungunya. La dengue se propage le plus rapidement dans le monde, avec presque 4 milliards de personnes exposées, 500 000 cas et 40 000 décès par an, selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS). 
Les territoires d'outre‑mer sont en première ligne : plus de 90 % de la population de Martinique et de Guadeloupe ont été exposés à la dengue. Longtemps épargnée, la Réunion est durement touchée depuis 2019. Comme il y a quatre sérotypes de la dengue, il est très difficile d'atteindre une immunité collective. 
Le Zika et le chikungunya ont, pour leur part, touché 20 à 40 % de la population d'Amérique du Sud. Le chikungunya est une maladie extrêmement invalidante quand elle survient chez un voyageur, avec un syndrome post‑chikungunya qui peut créer du handicap et des troubles musculosquelettiques. Le Zika provoque des formes majoritairement asymptomatiques, mais reste dangereux au cours du premier trimestre de la grossesse. Et il ne faut pas négliger le risque, rare mais angoissant, de transmission sexuelle plusieurs mois après le retour du voyageur. Ces deux derniers virus provoquent une immunité de groupe, mais elle s'amenuise avec le temps.
En métropole, un nombre croissant de départements métropolitains abrite l'Aedes albopictus, ou « moustique tigre » (67 départements sur 96 en 2022). Dans le même temps, les Aedes ægypti sont de plus en plus fréquemment résistants aux insecticides. Résultats : on dénombrait 65 cas de dengue autochtone au cours de l'été 2022. Ce nombre peut paraître faible mais il a suffi à saturer les opérateurs de lutte contre les vecteurs chargés d’empêcher la propagation,ce qui inquiète en cas d'épidémie réellement conséquente. La lutte antivectorielle relève de la compétence d'un entrelacs d'acteurs publics et privés : agences régionales de santé (ARS), opérateurs de terrain, associations citoyennes… « Quand les moustiques sont non‑contaminants, l'action est coordonnée par la municipalité, mais quand ils sont contaminants, cela relève du domaine de l'État ! Pour rationaliser les choses, le Covars appelle à la création d'un centre technique interprofessionnel qui serait copiloté (direction générale de la santé, Anses, SPF, ARS, opérateurs de la lutte antivectorielle).
Afin d'anticiper les besoins, le Covars propose donc d'organiser des simulations de déclenchement d'un plan Orsec dengue en métropole. Les grands événements internationaux à venir ‑ jeux Olympiques de 2024 et Coupe du monde de rugby ‑ seront particulièrement à surveiller. Plus globalement, il semble souhaitable d'intégrer ces maladies dans le plan de préparation aux pandémies.
Le diagnostic n'est pas toujours aisé car ces trois arboviroses ont en commun de cumuler des formes asymptomatiques et des formes avec des symptômes peu caractéristiques. La suspicion clinique doit être étayée par une confirmation biologique avec une recherche par PCR (début récent) et/ou sérologique au‑delà d'une semaine.
Il n'existe pas encore de traitement spécifique, en dehors de l’hydratation en cas de forme grave de dengue. 
Si la prise en charge est très standardisée dans les territoires ultramarins, avec des médecins de ville sensibilisés (mais des urgences parfois débordées lors des pics épidémiques), le Covars juge les médecins métropolitains insuffisamment préparés. Deux vaccins disposent aujourd'hui d'une autorisation de mise sur le marché (AMM). Le premier est le Dengvaxia de Sanofi qui, à la suite de nombreux revers, n'est autorisé que pour les personnes ayant déjà été en contact avec la dengue (il augmente le risque de forme grave chez les patients séronégatifs). Il ne peut pas être utilisé en cas de flambée épidémique. Le second est le vaccin quadrivalent Qdenga de Takeda, utilisable à partir de 4 ans, exposé comme non exposé. De nombreux autres candidats sont en développement contre la dengue, Zika et chikungunya. Le Covars propose une saisine de la Haute Autorité de santé pour actualiser la stratégie vaccinale.

Ref : lequotidiendumedecin.fr Avril 2023

Le test HPV est maintenant entré dans les moeurs dans le cadre du dépistage du cancer du col utérin. Il soulève cependant de nombreuses questions, en particulier en cas de positivité. Pour les biologistes qui doivent parfois assurer une prestation de conseil lors du rendu de résultats, les réponses de gynécologues spécialistes pourraient être utiles pour informer sans affoler pour autant.
Florilège des questions les plus fréquentes et des réponses proposées :
‑ Le dépistage HPV concerne‑t‑il toutes les femmes : Oui de 30 à 65 à partir du moment où elles ont eu des relations sexuelles
‑ Y‑a‑t‑il un dépistage avant 30 ans : oui avec une première phase de dépistage par un frottis “à l’ancienne“ jusqu’à cet âge tous les 3 ans après 18 ans.
‑ Les femmes homosexuelles sont‑elles concernées : Oui. Une idée reçue veut que ce soit l’homme qui transmette le virus. Or, 20 % des femmes homosexuelles rencontrent les virus HPV (30 % en cas de bisexualité) par contact et par les mains. Comme elles participent encore moins au dépistage du cancer du col, elles présentent plus de lésions avancées et décèdent davantage.
‑ Pourquoi la positivité du test HPV est‑elle moins inquiétante que celle du frottis? Avec le test HPV, on cherche la cause d’une anomalie à venir : on dépiste un risque de lésion, à la différence du frottis où l’on voit les lésions… Si un test HPV est positif, on ne voit pas de lésions sur le frottis réalisé à la suite (sur le même prélèvement) puis à la colposcopie dans 65 % des cas, on trouve des lésions mineures dans 25 % des cas et des lésions de haut grade dans seulement 10 % des cas.
‑ Peut‑on être positive sans sexualité active : Oui, il convient d’expliquer la très grande latence de l’infection à HPV : pratiquement toutes les femmes ayant eu une vie sexuelle ont été en contact avec les HPV. Il ne faut pas arrêtre le dépistage car l’âge moyen des femmes au diagnostic de cancer est de 51 ans et le nombre de cas découverts après 60 ans reste notable. Après 65 ans en revanche, le risque de développer une lésion est infime quand le test est négatif à cet âge, femme et médecin peuvent être alors rassurés.
‑ En cas de positivité "simple", sans lésion cytologique, faut‑il s'inquiéter? Non, c'est très banal puisque 5 % des femmes ont une infection persistante et les lésions n’apparaissent qu’au moins 5 ans après, les cancers encore au moins 5 ans après. On a donc largement le temps d'intervenir pour traiter d'éventuelles lésions qui apparaitraient plus tard.
‑ Faut‑il prévenir le partenaire? Ca n'est pas très utile dans la mesure où, quand le test revient positif, les HPV ont largement eu le temps d’essaimer de l’un à l’autre avant de se fixer sur le col. Il n’y pas d’indication à une quelconque prise en charge du partenaire et on peut même trouver des souches virales chez les 2 partenaires, qui sont les conséquences de leur vie sexuelle passée. Le partenaire ne tirant aucun bénéfice de la connaissance du statut HPV, puisqu’il n’existe aucune stratégie de prévention, aucun traitement, le prévenir est source d’ennuis uniquement.
‑ Y‑a‑t‑il des mesures à prendre pour éviter le développement de lésions (hors surveillance et traitement chrirurgical des lésions) : On peut essayer de limiter les facteurs de risques associés favorisant la persistance de l’infection et le développement de lésions : le tabac, un traitement immunosuppresseur, l’immunité qui décroît avec l’âge et facilite l’expression virale. Enfin, la flore vaginale peut être rééquilibrée par une cure de Lactobacilles, crispatus ou rhamnosus, pendant 3 à 6 mois qui facilitent la clarance des HPV, particulièrement en cas de vaginose bactérienne.

Egora.fr : D’après une conférence de presse de la Société française de colposcopie et de pathologie cervico‑vaginale, dans le cadre de son 46è Congrès national (12 janvier 2023).

Si le développement des résistances aux antibiotiques n'est pas une préoccupation récente, il concernait principalement jusqu'ici des bactéries soumises à des traitements antibiotiques à large spectre, fréquents ou intensifs. Le phénomène s'étend également aux bactéries responsables d'IST et depuis peu à des germes qui étaient jusqu'à récemment facilement traités par des antibiotiques classiques
Une étude de l’Institut Pasteur publiée dans Nature Communications met en évidence l’apparition en France de souches de Shigella sonnei (responsables de la shigellose) hautement résistantes aux antibiotiques, dont la proportion s’accroît au fil du temps.
Cette étude du Centre national de référence des Escherichia coli, Shigella et Salmonella (CNR‑ESS) à l’Institut Pasteur se base sur l’analyse de plus de 7 000 souches de S. sonnei et d’informations épidémiologiques recueillies dans le cadre de la surveillance nationale des shigelloses par le CNR‑ESS entre 2005 et 2021. Des souches dites hautement résistantes aux antibiotiques (et en particulier à quasiment tous les antibiotiques recommandés pour le traitement de la shigellose) ont été identifiées pour la première fois en 2015 et leur proportion a augmenté de façon importante jusqu’à atteindre 22,3% de toutes les souches de S. sonnei en 2021. La grande majorité de ces souches a été observée chez des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH). L’analyse par séquençage génomique révèle que ces souches hautement résistantes appartiennent à une même lignée évolutive, originaire d’Asie du Sud. Ce constat devrait être pris en compte par les cliniciens et les laboratoires dans le cadre des consultations pour infections sexuellement transmissibles (IST), avec pratique d’un antibiogramme systématique en cas d’isolement d’une Shigelle pour une meilleure prise en charge des patients infectés par ces souches hautement résistantes résume l’Institut Pasteur.

Ref : Biologiste365.fr (https://www.nature.com/articles/s41467‑023‑36222‑8)

La Haute Autorité de Santé (HAS) a actualisé le 14 mars ses préconisations concernant la prise en charge des dysthyroïdies, en particulier chez les personnes âgées de plus de 65 ans et les femmes enceintes ou désirant l’être, en décrivant les examens biologiques à réaliser à chaque étape et les stratégies thérapeutiques à mettre en place pour un suivi adapté. S'il n'y a pas de révolution par rapport aux pratiques actuelles, quelques points méritent néanmoins d'être soulignés.
‑ Déclenchement d'examens "en cascade" : En premier lieu, le dosage de la TSH reste l'examen pivot. Si le résultat est anormal, le biologiste enclenche alors les dosages complémentaires. Dans le cas de suspicion d’une hypothyroïdie c'est la T4L qui est dosée pour distinguer une hypothyroïdie avérée d’une hypothyroïdie fruste. Idem en cas de suspicion d'hyperthyroïdie. Par la suite, ce sont les auto‑Ac qui seront recherchés pour le diagnostic étiologique (Ac anti‑TPO pour la thyroïdite de Hashimoto, Ac anti‑récepteur de la TSH pour la maladie de Basedow...). La conduite à tenir dépend également de l'importance de l'anomalie (contrôle à distance en cas de TSH < 10 ou déclenchement immédiat d'examens complémentaires si > 10). Les dosages de T3L ou anti‑TG interviennent en cas de dosage de T4L ou anti‑TPO non contributifs
‑ Adaptation des valeurs de référence à l'âge :  Par exemple 6mUI/L entre 60 et 69 ans, 7mUI/L entre 70 et 79 ans, 8mUI/L entre 80 et 89 ans, afin de distinguer ce qui relève d’un processus normal de vieillissement d’une pathologie de la thyroïde.
‑ Dépistage ciblé en cas de grossesse ou de désir d'enfant, parcours AMP : Il faut doser la TSH en période pré‑conceptionnelle ou en début de grossesse chez les femmes ayant des risques accrus de développer une hypothyroïdie (antécédants familiaux de dysthyroïdies, maladies auto‑immune…), ou rencontrant des difficultés de procréation (infertilité, fausses couches…) ou encore en parcours PMA. La grossesse entrainant d’importantes variations physiologiques de la fonction thyroïdienne, les valeurs de référence doivent là encore être adaptés.
Les limites de l'exercice sont la possibilité pour le biologiste et le clinicien d'adapter ces stratégies à leurs propres obligations (sérum disponible, allongement du délai de rendu de résultat, possibilité de facturer des examens complémentaires, explication aux patients de la stratégie en plusieurs temps...)

Ref : https://www.has‑sante.fr/jcms/p_3216305/fr/prise‑en‑charge‑des‑dysthyroidies‑chez‑l‑adulte#toc_1_3

Le diagnostic, le suivi et l'adapatation thérapeutique en cancérologie a largement bénéficié des progrès en biologie moléculaire et intelligence articificielle pour le traitement des données. Ils ont permis d'analyser le "circulome" qui était essentiellement exploité au travers de l’ADN tumoral circulant (ADNtc) et les cellules tumorales circulantes (CTC). Or, les chercheurs s'interessent de plus en plus aux exosomes : Petites vésicules extracellulaires sécrétées par les cellules cancéreuses, les exosomes font effectivement partie intégrante du circulome tumoral. Mais par rapport aux autres éléments tumoraux circulants déjà cités, quel est leur potentiel dans la détection des cancers ?

Messagers intercellulaires entre une cellule productrice et une réceptrice, les exosomes sont des vésicules multi‑analytes. Outre les marqueurs de surface, ils renferment un contenu intravésiculaire composé de protéines, d’acides nucléiques tels que les micro‑ARN (petits ARN non codants), et d’une bicouche lipidique les protégeant de la dégradation.

Néanmoins les exosomes peuvent aussi bien être issus de tissus normaux que tumoraux, et il n’est pas techniquement possible de les discriminer. Ainsi, lorsque l’on isole les exosomes du sang circulant, on peut trouver soit un enrichissement de certaines protéines existantes, soit de nouvelles protéines spécifiques comme les néoantigènes tumoraux, soit une combinaison des deux. Dans ces 2 derniers cas, la présence de nouvelles protéines constitue un marqueur dans la détection des cancers.

En tant que biopsie liquide, les exosomes recèlent plusieurs avantages, comparativement aux autres éléments du circulome, que sont l’ADN tumoral circulant (ADNtc) et les cellules tumorales circulantes (CTC). Le premier c'est qu'ils constituent un instantané de l'évolution tumorale puisqu'ils sont relargués par les cellules tumorales vivantes, contrairement à l’ADNtc (libéré par les cellules cancéreuses mortes en apoptose) et aux CTC (dont certaines sont mortes dans la circulation). Le second avantage est qu’ils renferment plusieurs analytes. Pour les détecter, il est ainsi possible d’utiliser l’analyse combinatoire et des algorithmes, en faisant appel à l’intelligence artificielle. Un profil d’expression des micro‑ARN intravésiculaires peut, par exemple, être établi. Les exosomes ont également d’autres atouts par rapport aux CTC : ils sont relargués avant leur apparition, présents en plus grand nombre et plus stables dans la circulation. Quant à l’ADNtc, c’est un outil puissant pour détecter les anomalies moléculaires, mais il n’a pas de fonction dans la cellule.

En tant que messagers intercellulaires avec une fonction de biopsie signalétique, les exosomes pourraient donc être un meilleur reflet de l’activité tumorale que l’ADNtc et les CTC. Ils possèdent également des avantages pré‑analytiques, comme la possibilité de constituer des biobanques de stockage. Ils représentent une biopsie d’avenir dans la détection des cancers. Mais on pourrait aussi associer les diverses biopsies liquides, c’est‑à‑dire les exosomes à l’ADNtc et aux CTC.

D’autre part, un lien entre exosome et immunothérapie (notamment anti‑PD1/PDL1) a été mis en évidence. En effet, le taux de PDL1 à la surface des exosomes circulants pourrait permettre de stratifier les patients en répondeurs et non‑répondeurs à l’immunothérapie. La présence d’exosomes tumoraux pourrait donc également représenter un indicateur de réponse à l’immunothérapie dans le cadre de la théranostique.

Quot. du médecin : D’après la présentation du Dr Mathieu Boissan (Paris), lors des RCFr le 22 novembre 2022

Réduire de 60 % la fertilité des moustiques tigres Aedes albopictus par la technique de l'insecte stérile (TIS), c'est possible. Tels sont les résultats d'une étude menée à la Réunion par l'Institut de recherche pour le développement (IRD). Une solution au problème posé par la résistance aux insecticides que développent les moustiques.
Il aura fallu près de 10 ans de recherche mais les résultats finaux, communiqués depuis le 14 septembre 2022 par l'Institut de recherche pour le développement (IRD), sont éloquents : la technique de l'insecte stérile (TIS) fonctionne. Le principe repose sur des lâchers de moustiques mâles stériles, élevés en laboratoire pour qu'ils s'accouplent avec des moustiques femelles sauvages (non traitées) et à évaluer ensuite leur capacité à réduire la fécondité de la population de moustiques sauvages.
Pour cette étude, des moustiques réunionnais ont été élevés dans l'insectarium installé au Cyroi (Cyclotron Réunion Océan Indien) à partir d'œufs collectés dans une zone proche.
Les mâles, au stade de nymphe, ont été stérilisés par exposition aux rayons X à l’aide d’un appareil de l’Établissement français du sang qui sert à stériliser les poches de sang. 
Entre juillet 2021 et août 2022, 10,3 millions de mâles stériles ont été lâchés sur la zone de test pour s'accoupler avec des femelles sauvages. Les résultats de l’étude ont révélé, jusqu’à fin 2021, une diminution du taux de natalité du moustique tigre Aedes albopictus de 50 %. Entre janvier et avril 2022, cette réduction de la fertilité des moustiques sauvages a eu tendance à stagner, ce qui s’explique par des épisodes cycloniques et des fortes pluies qui ont perturbé les activités du programme, engendrant en même temps des conditions favorables à la multiplication des gîtes larvaires aux alentours de la zone des lâchers.
Mais, au final, les efforts de lâchers maintenus pendant 12 mois consécutifs ont permis d’atteindre jusqu’à 60 % de réduction de la fertilité au centre de la zone pilote, par rapport aux années précédentes dans le même quartier et en comparaison avec une autre zone témoin dans laquelle aucun moustique mâle n'a été lâché.
Par ailleurs cette technique de lâchers de moustiques mâles stériles ne présente aucun danger pour les populations sur la zone puisque seules les moustiques femelles piquent et que le mâle est inoffensif. 
Parallèlement, les chiffres épidémiques, en forte hausse depuis 2018, ont chuté de manière drastique, passant de 29 577 cas en 2021 à 1 204 cas en 2022 et d'une vingtaine de morts chaque année depuis 2018 à seulement deux décès en 2022.
Ces dix années de travaux et les résultats associés ont démontré que la TIS est une technologie qui peut s’intégrer, en complément des outils actuels, aux stratégies de lutte anti‑vectorielle. Si les chercheurs conviennent que la TIS n'éliminera pas totalement la population des moustiques, cette technique est un moyen de lutte réellement convaincant. Elle peut être considérée comme une technique complémentaire pour le contrôle des moustiques responsables de la transmission des arbovirus. 
Reste à trouver comment passer de l'expérimentation à petite échelle à la production industrielle. Un vrai défi pour faire rayonner à l'international cette innovation 100 % réunionnaise afin de contribuer à diminuer le risque sanitaire que font peser sur les populations les épidémies de dengue et de chikungunya.

Ref : Quot. du médecin 17/02/23

La prévalence et l’incidence du diabète de type 2 sont en constante augmentation dans la plupart des pays du monde, y compris ceux à revenu intermédiaire ou faible. La metformine qui est l’antidiabétique oral de première génération par excellence reste largement utilisée dans le traitement de première intention du diabète de type 2.
Son efficacité éprouvée se double d’une acceptabilité considérée comme satisfaisante, en dépit de troubles digestifs, notamment de manifestations diarrhéiques qui peuvent devenir préoccupantes. Un autre évènement indésirable souvent méconnu mais identifié dès 1969 est un risque de carence en vitamine B12, liée à un syndrome de malabsorption dont les mécanismes restent imparfaitement cernés. Sa prévalence est mal connue, mais selon certaines études, elle oscillerait entre 5,8 % et 30 %, en fonction des critères adoptés pour la définir.
Pour préciser cette prévalence, une étude pakistanaise transversale du type cas‑témoins a été menée, entre février 2021 et décembre 2021, sur 100 patients atteints d’un diabète de type 2 et 100 témoins, appariés selon l’âge et le sexe. Tous les patients diabétiques recevaient une monothérapie par la metformine à doses thérapeutiques depuis au moins 6 mois. La comparaison intergroupe des taux de vitamine B12 a révélé qu’ils étaient significativement plus bas dans le groupe des diabétiques, soit 189,25 ± 31,22 versus 301,71 ± 72,12 ng/l (p < 0,0001).
En toute logique la prévalence de l’hypovitaminose B12 authentique était aussi nettement plus élevée dans le groupe des diabétiques traités. Par ailleurs, les taux sériques de vitamine B12 se sont avérés d’autant plus bas que le traitement avait tendance à se prolonger..
Cette petite étude cas‑témoins est l’occasion de rappeler qu’au cours du diabète de type 2, l’exposition prolongée à la metformine favorise la survenue d’un déficit en vitamine B12. Une surveillance biologique régulière s’impose afin de déceler le plus précocement possible cette dernière de manière à éviter la survenue de complications neurologiques ou l’installation insidieuse d’une anémie macrocytaire. Des précautions d’autant plus justifiées que le diabète lui‑même peut se compliquer d’une neuropathie périphérique. Une supplémentation vitaminique guidée par la surveillance biologique devrait permettre de couper court à ces complications alors que les mécanismes de la malabsorption intestinale induite par la metformine restent mal compris.

Ref : Baig FA et coll. : Frequency of Vitamin B12 Deficiency in Type 2 Diabetic Patients Taking Metformin. Cureus. 2022 ; 14(3): e22924.doi: 10.7759/cureus.22924.

Certes la majorité des méningites est d’origine virale. Néanmoins l'origine est bactérienne dans 20 à 25% des cas, correspondant à environ 1500 cas par an. Dans 2 cas sur 3, la méningite bactérienne survient chez des enfants âgés de moins de 5 ans Le méningocoque est la bactérie la plus fréquente après l’âge de 1 an. On dénombre environ 600 cas chaque année dont 10% mortels. Le sérogroupe B prédomine en France (74%), suivi par le C (17%). Le pneumocoque est plus souvent responsable de méningite bactérienne chez l’adulte (700 cas par an). Les méningites à Haemophilus influenzae de type B ont quasiment disparu avec la vaccination
Le principal examen biologique reste la ponction lombaire (PL) qui doit être réalisée dans l’heure qui suit l’admission du patient aux urgences et doit être associée à des hémocultures.
La PL reste contre‑indiquée en cas :
‑ d’infection cutanée étendue au site de ponction;
‑ d’instabilité hémodynamique ou respiratoire;
‑ de troubles de l’hémostase connus (coagulopathie, dont hémophilie, plaquettes inférieures à 50 000/mm3);
‑ de traitement anticoagulant à dose efficace (héparine, AVK ou AOD);
‑ de saignements spontanés évoquant une coagulation intravasculaire disséminée
A noter que la PL n’est pas contre‑indiquée en cas de troubles de la conscience isolés ou de prise d’antiagrégants plaquettaires.
Le traitement antibiotique probabiliste vise le méningocoque et le pneumocoque, qui sont sensibles, dans la majorité des cas,à de fortes doses de céphalosporines de troisième génération. La corticothérapie doit être administrée avant ou en même temps que la première dose d’antibiotique.
Ses indications sont:
‑ examen direct positif évoquant un pneumocoque quel que soit l’âge, un méningocoque chez l’adulte, Haemophilus influenzae chez l’enfant et le nourrisson;
‑ examen direct négatif mais aspect trouble du liquide céphalorachidien ou autres données permettant de retenir le diagnostic de méningite bactérienne chez l’adulte et chez le nourrisson de 3 à 12 mois ;
‑ contre‑indication à la PL.
La durée du traitement est variable de 4 jours en cas d'évolution favorable d'une méningite à méningocoques à 21 jours en cas de listériose.
Les méningites virales ne nécessitent aucun traitement et guérissent spontanément et sans séquelle.
Il existe une antibioprophylaxie des sujets contacts (quel que soit leur statut vaccinal). On utilise généralement la rifampicine. Cette antibioprophylaxie doit être associée à une mise à jour de la vaccination de l’entourage.
La vaccination contre les infections à méningocoque C et très récemment B est obligatoire pour tous les nourrissons  dès l’âge de 2 mois et avant 2ans.

Ref : EGORA 333 : FMC INFECTIOLOGIE, Pr Scemama

Le but de toutes les politiques de santé publique menées depuis le début de la pandémie est d'obtenir une immunité collective suffisante pour réduire la morbi‑mortalité de l'infection. La nature de l'immunité la plus efficace, naturelle, vaccinale ou hybride pose question, en particulier du fait des mouvements anti‑vaccination qui se sont développés en pretextant l'absence d'efficacité des vaccins.
Une revue systématique de la littérature, fruit d'un travail mené par l'Organisation mondiale de la santé, confirme que l'immunité hybride, résultant d'une infection au Sars‑CoV‑2 et de la vaccination, est celle qui confère la protection la plus forte à la fois contre la sévérité de la maladie et la réinfection. Un constat déjà décrit et renforcé ici avec des résultats à un an.
Alors que le variant Omicron a entraîné une propagation mondiale massive, l'infection seule n'est pas la protection optimale : un argument pour convaincre les derniers rétifs à la vaccination. C'est aussi un élément rassurant puisqu'une part importante de la population présente une immunité hybride. L'étude, parue dans le « Lancet Infectious Diseases », vise à évaluer l'ampleur et la durée de la protection associée.
Les auteurs ont réalisé une revue portant sur la période allant du 1er janvier 2020 au 1er juin 2022. Ils ont retenu 11 études sur la protection conférée par une infection antérieure au Sars‑CoV‑2 et 15 sur celle conférée par une immunité hybride.
Concernant la capacité à prévenir une forme sévère de la maladie et une hospitalisation, l'efficacité est de 74,6 % pour une infection antérieure seule. Pour l'immunité hybride, cette efficacité était de 97,4 % à 12 mois avec la primovaccination et de 95,3 % à 6 mois avec une première dose de rappel reçue après une infection ou la vaccination la plus récente.
Les chercheurs se sont également intéressés à la protection contre les réinfections, qui se révèle bien moindre, quel que soit le type d'immunité. Ainsi, une infection antérieure seule protège avec une efficacité de 24,7 % à 12 mois et l'immunité hybride est de 41,8 % à 12 mois après la primovaccination et de 46,5 % à 6 mois après un rappel.
Toutes les estimations de la protection ont diminué en quelques mois contre la réinfection mais sont restées élevées et soutenues pour l'admission à l'hôpital ou la maladie grave  résument les auteurs, estimant que ces résultats fournissent des informations qui peuvent être utilisées pour adapter les recommandations sur le nombre et le calendrier de la vaccination contre le Sars‑CoV‑2 . Ils considèrent également que le délai avant un rappel pourrait être allongé pour les personnes ayant une immunité hybride par rapport à celles qui n'ont jamais été infectées.
Cette étude montre par ailleurs l'importance de promouvoir la primovaccination, en particulier chez les personnes à risque de Covid sévère, et même si elles ont déjà été infectées afin de leur conférer la meilleure protection possible contre les formes graves.
 

Ref : Quot. Médecin Janvier 2023 d'après Lancet Infectious Diseases

A l'heure où l'étude des divers microbiotes prend de plus en plus d'importance en santé humaine, il serait pertinent de voir si ce concept est extensible à d'autres espèces animales. Cette question pourrait d'ailleurs avoir des répercussions médicales en ciblant particulièrement les espèces animales impliquées dans des zoonoses ou des vecteurs de transmission inter‑humaine. D'où l'intérêt d'une étude française récente (équipe Inserm/CNRS/Université de Strasbourg) publiée dans « Nature Microbiology » qui s'interesse au microbiome (génome du microbiote) des moustiques Aedes vecteurs des arboviroses, telles que la dengue ou le Zika.
Les chercheurs ont étudié le virome ‑ c’est‑à‑dire les populations de virus qui colonisent le tube digestif ‑ chez 800 moustiques Aedes collectés dans six pays, sur quatre continents. Ils ont identifié 12 virus qui n’infectent pas les humains mais augmentent le potentiel de transmission des virus de la dengue et du Zika. Parmi ses 12 virus, cinq n'avaient encore jamais été décrits jusqu'à présent.
En particulier, le Phasi Charoen‑like virus (PCLV) et le Humaita Tubiacanga virus (HTV) ont attiré l'attention des chercheurs, car ils étaient retrouvés dans plus de la moitié des échantillons. Les deux virus n’étaient pas ou peu présents dans les échantillons en provenance d’Afrique, où il y a peu de cas de dengue. A contrario, ils étaient très présents dans les moustiques originaires d’Asie et d’Amérique du Sud qui sont des zones endémiques pour cette maladie.
Dans un deuxième temps, les chercheurs français se sont associés à des collègues brésiliens, détenteurs d'une collection d'ARN de plus de 500 moustiques récoltés sur une année dans une petite ville au sud‑est du pays, Caratinga, où la dengue est très fréquente.
L'analyse de ces échantillons a révélé l'existence d'un lien statistique entre la présence des virus HTV, PCLV et du virus de la dengue : les moustiques infectés par les virus HTV et PCLV avaient une probabilité trois fois plus élevée d’être également infectés par celui de la dengue.
Les scientifiques ont ensuite confirmé cette observation par de nouvelles expériences menées dans l’insectarium de Strasbourg. En introduisant des virus HTV et PCLV dans des moustiques de laboratoire, les chercheurs ont constaté que la capacité de la dengue et de Zika à se répliquer était augmentée. Un taux plus élevé de ces virus raccourcit la période d’incubation extrinsèque, c’est‑à‑dire le temps nécessaire aux moustiques infectés pour devenir infectieux.
En utilisant une modélisation mathématique, les chercheurs suggèrent que cette capacité infectieuse plus élevée pourrait multiplier le risque de transmission de la dengue et du Zika par cinq quand HTV et PCLV sont présents.
Les scientifiques ont continué leurs travaux en étudiant les gènes qui s'exprimaient chez les moustiques infectés par HTV et PCLV. Ils ont découvert le rôle important des histones, normalement impliqués dans la compaction de l'ADN, et tout particulièrement l’histone H4. Leurs résultats montrent que le virus de la dengue utilise l’histone H4 pour se multiplier chez le moustique. HTV et PCLV, par un mécanisme qui reste encore à déterminer, maintiennent l’expression de l’histone H4 chez les moustiques infectés, favorisant ainsi la multiplication du virus de la dengue.
La compréhension de ce type de facteurs est importante car elle peut guider des mesures de santé publique efficaces pour prévenir les épidémies. Les auteurs espèrent qu'à l'avenir, il serait possible de jouer sur ces mécanismes moléculaires d'interaction entre HTV, PCLV et arbovirus pour diminuer la transmission du virus à l’humain.

Ref : lequotidiendumedecin.fr Janvier 2023 (d'après Nature Microbiology)

Les vulvo‑vaginites (VV) sont fréquentes chez les filles pré‑pubères et pubères. Cependant, elles sont moins documentées que chez la femme adulte du fait d'une certaine réticence à effectuer des prélèvements et de la l'impossibilté d'être invasif. On savait déjà que différents agents irritants, les réactions allergiques ou les dermatites sont plus souvent en cause avant la puberté et responsables de VV non spécifiques. Cependant, à cet âge, l’absence d’œstrogènes, le pH neutre ou alcalin et l’absence de lactobacilles créent aussi des conditions favorables aux infections. A la puberté, les lactobacilles sont les germes prédominants qui diminuent le risque d’infection et le pH devient acide. A tout âge, l’hygiène locale est un facteur important à considérer et corriger avant tout prélèvement bactériologique. Les abus sexuels et les infections sexuellement transmissibles doivent être évoqués.

Une analyse rétrospective a été réalisée sur les prélèvements effectués entre 2009 et 2020 dans un service spécialisé d'Athènes. Ils concernaient des filles âgées de 2 à 16 ans ayant consulté pour des signes de vulvo‑vaginite. Afin de rester dans le cadre de la VV banale, les auteurs ont exclus les infections récurrentes, les corps étrangers, les abus sexuels et les antibiothérapies en cours.

Les échantillons ont été prélevés par des gynécologues entraînés pour cette tranche d’âge à l’aide d’un cathéter stérile inséré dans le vagin. L’examen direct à l’état frais et la coloration de Gram ont permis la recherche de leucocytes, de cellules épithéliales, trichomonas, cellules évocatrices d’infection à Gardnerella vaginalis et de mycoses et la coloration de dénombrer les lactobacilles et autres germes. Le diagnostic de vaginose bactérienne a reposé sur un score calculé sur le frottis tenant compte de la densité des germes. L’examen direct a été suivi de mises en cultures.

Pas les mêmes agents microbiens avant et après la puberté
Sur la période de 12 ans, 2 314 patients ont été inclus : 1 094 filles pré‑pubertaires (Tanner stade 1) et 1 220 pubères (Tanner ≥ 2). Les symptômes les plus fréquents étaient l’écoulement vaginal (89 %), l’érythème génital (%), le prurit (66 %), les douleurs pelviennes ou vulvaires (50%), une mauvaise odeur des sécrétions (32%), un saignement (15 %). Certains d'entre eux, comme les douleurs, les saignements et les pertes malodorantes étaient plus fréquents chez les pubères que chez les pré‑pubères. Le nombre de cultures positives était plus important à la puberté (926/1220, 75,9 %) qu’avant (587/1094, 53,7 %) avec un plus grand nombre de pathogènes (984 vs 613). Les bactéries isolées comprenaient des cocci Gram+ (40 % pour les pré‑pubères vs 23 % pour les pubères), des entérobactéries et autres Gram‑ (35,6 % pour les pré‑pubères vs 24,8 % pour les pubères), les pathogènes d’origine fécale étant les plus prévalents (enterococcus foecalis 14 % et 7 % ; p < 0,01 ; colibacilles 14 % vs 6,6 %). Mais d’autres germes étaient aussi en présence notable, streptococcus pyogenes (9,6 % vs 4,7 %), haemophilus. Les candidas sp, rares chez les pré‑pubères (1,5 %), étaient présents de manière significative chez les pubères (14,5 %). Enfin, une vaginose bactérienne a été diagnostiquée chez 22,8 % des filles prépubères et 37,9 % des filles pubères.
Ainsi, les résultats de culture doivent être interprétés avec précaution en cas de vulvo‑vaginite. En période pré‑pubertaire, les germes les plus communs sont des bactéries opportunistes d’origine fécale. Après la puberté, les résultats doivent tenir compte de la densité microbienne. Ces résultats donnent également des indications en l'absence de prélèvement pour mettre en place des antibiothérapies probabilistes adaptées à chaque cas.
 

RÉF : Baka S et coll. : Microbiological findings in prepubertal and pubertal girls with vulvovaginitis. Eur J Pediatr 2022: 181: 4149‑4155

La découverte de nouvelles espèces de protéine tau dans le cerveau, le LCR et le sang (protéines tau phosphorylées (p‑tau), espèces tronquées) a amélioré la compréhension de la biologie de cette protéine, permis le développement de « cible » et amélioré le suivi des effets des médicaments. Les mesures des peptides Aβ, des protéines tau et des neurofilaments à chaine légère (NfL) qui ne pouvaient auparavant être faites que dans le LCR, peuvent se faire désormais dans le sang. Cette avancée pourrait permettre de dépister et de recruter des populations plus nombreuses et diversifiées, mais aussi de concevoir des essais de prévention secondaire et primaire et de mesurer plus facilement les effets thérapeutiques. Ces progrès promettent d'accélérer le développement de traitements curatifs et préventifs de la maladie d’Alzheimer (MA).  
Les divers biomarqueurs ont été testés dans le suivi des essais thérapeutiques (1) : Les relations entre les taux dans le plasma et dans le liquide céphalo‑rachidien (LCR) des peptides Aβ, marqueurs des plaques amyloïdes, des protéines tau et des NfL pour l’évaluation des effets des médicaments dans les essais cliniques (1). Des mesures plasmatiques d'Aβ42/40, de plusieurs espèces de p‑tau et de NfL ont été analysées dans des cohortes de MA sporadique et de MA à hérédité dominante à la recherche de concordance avec les taux dans le LCR, les mesures par tomographie par émission de positons (TEP) d'agrégation amyloïde et de tau et avec les tests cliniques et cognitifs.
Les résultats indiquent que le rapport Aβ42/Aβ40 dans le LCR et le plasma et la phosphorylation d'espèces de tau spécifiques (p‑tau217, p‑tau181) reflètent les diminutions dans les plaques amyloïdes avec les traitements par anticorps anti‑amyloïde mesurées par TEP. De plus, les résultats obtenus dans le LCR suggèrent que des mesures quantitatives de l'agrégation de tau peuvent être effectuées avec des espèces de tau spécifiques de fragments du domaine de liaison aux microtubules (MTBD), ce qui permet de suivre les effets de l'agrégation de tau séparément des effets amyloïdes. Les biomarqueurs permettent donc de mesurer l'amyloïdose cérébrale, la tauopathie et la neurodégénération.
Les marqueurs sanguins ont des avantages notables sur leurs homologues du LCR ou la neuro‑imagerie : ils permettraient un dépistage simplifié des patients souffrant de MA en soins primaires, à moindre cout et moins invasif. Les études concernant les marqueurs plasmatiques recrutent souvent des populations plus jeunes (<75 ans) ou plus sélectionnées que la population générale. Logiquement, se pose la question du dépistage communautaire (2).
Les biomarqueurs sanguins de l'amyloïde, de la tau phosphorylée et des NfL sont déjà disponibles en clinique ou sur le point de l'être. Plusieurs étapes sont encore nécessaires avant qu’ils ne puissent être mis en œuvre pour le dépistage au niveau de la population. Tout d’abord, des facteurs peuvent affecter leur interprétation comme le sexe, l’ethnie, les comorbidités. L’obésité par exemple est associée à des taux plasmatiques de p‑tau181 et de p‑tau217 plus bas, alors qu’ils sont plus élevés en cas d’antécédent d’ischémie cérébrale ou myocardique ou d’insuffisance rénale. Utiliser des ratios de taux de biomarqueurs peut permettre de contourner cette difficulté mais d’autres questions restent en suspens car, dans la vie réelle, les patients âgés ont souvent une combinaison de comorbidités qui s’accumulent au fil du temps.
On peut également s’interroger sur la pertinence d’un tel dépistage chez des patients octogénaires, dont l’espérance de vie est limitée, qui ne seraient peut‑être pas éligibles aux nouvelles avancées thérapeutiques. En résumé, de nombreux tests sont disponibles et les études suggèrent qu’une combinaison de biomarqueurs serait le meilleur prédicteur de la MA, mais il reste à définir laquelle ou lesquelles en fonction du contexte et de l'indication.
Des propositions de mise en œuvre des biomarqueurs plasmatiques ont été faites, avec la nécessité de faire preuve de pédagogie pour les équipes soignantes, les patients et les familles :  Le dosage de p‑tau217 plasmatique pourrait être utilisé pour réduire le recours au LCR et à la TEP chez des patients souffrant de troubles cognitifs légers (MCI), avec une précision diagnostique élevée (3). Il a décrit un algorithme en 2 temps afin de détecter une amyloïdose chez les patients présentant des MCI.  Un dosage sanguin de p‑tau217 et d’APOE4 permettait de stratifier les patients en 3 groupes de risque : élevé, faible, et intermédiaire pour 20 % de la cohorte de 272 sujets.
Seuls ces derniers bénéficiraient alors d’un dépistage supplémentaire (LCR et TEP). Au total, cette approche en 2 temps a permis de dépister correctement une majorité des patients, avec seulement 5,5 % de faux positifs et 6,6 % de faux négatifs. Pour la détection de la MA préclinique il propose un algorithme qui semble performant reposant sur le dosage de p‑tau217 plasmatique et de Aβ42/Aβ40 ; le taux de p‑tau217 semble également prédictif du déclin cognitif dans une population de MA précoce. Ces analyses longitudinales montrent que la p‑tau217 plasmatique est un marqueur prometteur pour la détection des évolutions dans la MA au cours des stades précliniques.
En résumé, les biomarqueurs plasmatiques de la MA, en particulier certains dosages de p‑tau, semblent pouvoir révolutionner la pratique et les essais cliniques dans les années à venir.

RÉF (Quot Med)
SYMPOSIUM CTAD 2022 fluid biomarker symposium: Recent advances in plasma and CSF Alzheimer biomarkers to improve clinical practice and trials Chair. 15ème conférence annuelle CTAD, San Francisco 29 nov‑2 décembre 2022.
(1) Relationship between blood plasma and CSF measures of Aβ 42/40, tau, and NfL species for tracking drug effects in clinical trials of Alzheimer’s disease RJ. Bateman, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO (USA).
(2) Consideration and use of AT(N) blood‑based biomarkers for community screening MM. Mielke, Wake Forest University School of Medicine, Winston‑Salem, NC (USA).
(3) Implementation of plasma biomarkers into clinical practice and trials O Hansson, Lund University, Lund (Sweden).

L’hyperprolactinémie touche environ 4 % des adultes. Elle peut être retrouvée dans le cadre d'un bilan biologique secondaire à des troubles cliniques. En effet l’hyperprolactinémie, en dehors de la grossesse, provoque une galactorrhée mais surtout des troubles des règles et/ou une infertilité. Néanmoins, elle est souvent découverte de façon fortuite dans le cadre de bilans biologiques de routine et donne lieu à une recherche de la cause. Près de 1 fois sur 2, elle est d’origine médicamenteuse ; dans un quart des cas, elle est liée à un microadénome hypophysaire, et dans 5 % des cas il s’agit d’une grossesse débutante.
La galactorrhée qui est le symptôme le plus souvent évoqué n’est souvent retrouvée qu’à l’examen d'imagerie médicale. Sa présence n’est pas synonyme d’hyperprolactinémie : la majorité des femmes consultant pour une galactorrhée sont normoprolactinémiques (ce sont souvent des femmes ayant eu une ou plusieurs grossesses et qui ont allaité). Toutefois, toute galactorrhée impose un dosage de prolactine.
Les troubles des règles sont de loin le signe le plus fréquent : plus de 90 % des femmes ayant une hyperprolactinémie ont une aménorrhée ou une oligoaménorrhée (moins de 4 cycles/an), et, dans la moitié des cas, des irrégularités menstruelles ou un allongement progressif des cycles (spanioménorrhée) avaient été notés dans les mois ou années précédents. L’imprégnation estrogénique (trophicité vaginale et sécrétions vaginales) est pourtant habituellement correcte. Une baisse de la libido et une dyspareunie liée à la sécheresse vaginale sont parfois notées. Ces troubles des règles sont évidemment masqués chez les femmes prenant une contraception hormonale : l’hyperprolactinémie ne se révéle alors qu’à son interruption (aménorrhée post‑pilule). Tout trouble des règles, à type d’aménorrhée ou d’oligoaménorrhée, toute infertilité justifient donc un dosage de prolactine : chez 15‑20 % des femmes consultant pour aménorrhée ou oligospanioménorrhée, on trouve une hyperprolactinémie.
Chez l’homme, la galactorrhée est exceptionnelle, et les signes se limitent à une baisse de libido. À moins que le problème soit découvert à l’occasion d’un syndrome tumoral (céphalées, troubles visuels) révélant un volumineux adénome à prolactine, plus fréquent chez l’homme que chez la femme.
À long terme, la persistance d’une hyperprolactinémie non traitée, du fait de ses conséquences sur les estrogènes chez la femme et la testostérone chez l’homme, entraîne une déminéralisation osseuse.
La découverte d’une hyperprolactinémie justifie une démarche diagnostique systématique préalable au traitement. Il faut d’abord vérifier la prolactinémie qui permet souvent de s’affranchir d’une pseudo‑hyperprolactinémie liée à la technique de dosage d’un kit donné, non retrouvée avec un autre kit de dosage. Si la prolactinémie de contrôle est normale, on en reste là. La seconde étape est le diagnostic étiologique. La grossesse est, bien sûr, la première étiologie (dosage de l’hCG). L’insuffisance rénale chronique peut aussi donner une hyperprolactinémie. Surtout, un interrogatoire soigneux permet de s’assurer de l’absence de prise médicamenteuse hyperprolactinémiante (neuroleptiques, antiémétiques+++).
En l’absence de ces causes, il faut demander une IRM (de l’hypophyse et non une IRM cérébrale). Le plus souvent, on trouve un microadénome (< 10 mm) intrahypophysaire. Plus rarement, on découvre une tumeur de la région hypophysaire plus volumineuse, comprimant éventuellement le chiasma optique. Il s’agit soit d’un macroadénome (>10 mm) à prolactine (ou macroprolactinome), s’accompagnant généralement de prolactinémies très élevées (plusieurs centaines à plusieurs milliers de ng/ml), soit d’une tumeur d’une autre origine, non prolactinique (adénome hypophysaire non sécrétant, craniopharyngiome, méningiome…), associée à une hyperprolactinémie dite de déconnexion hypothalamo‑hypophysaire (prolactine toujours < 150‑200 ng ml).
Le traitement de l’hyperprolactinémie dépend de son étiologie. En cas d’hyperprolactinémie liée à des médicaments, leur interruption normalisera la prolactine. Mais l’interruption est parfois impossible (neuroleptiques), on traitera alors par des estroprogestatifs ou de la testostérone pour assurer une imprégnation correcte en stéroïdes sexuels.
Les microprolactinomes sont traités soit chirurgicalement, soit médicalement par les agonistes dopaminergiques (cabergoline, bromocriptine, lisuride, pergolide…). Les deux traitements sont efficaces, et le choix sera fait avec le patient.
En cas de macroprolactinome, le traitement est uniquement médicamenteux : la cabergoline non seulement normalise la prolactinémie mais permet aussi une régression spectaculaire du volume tumoral.
Dans la grande majorité des cas, une démarche diagnostique cohérente permet donc de faire le diagnostic étiologique et de mettre en place un traitement efficace.

Egora.fr 2022/espaces thématiques

La possible persistance de symptômes plus de 6 mois après la phase aiguë de Covid‑19, ou « Covid long » est un fait reconnu. De très nombreuses questions demeurent toutefois sans réponse. Une équipe française apporte de nouveaux éléments, dans une publication récente.  Cette équipe était déjà l’une des premières à suggérer, dès la période initiale de la pandémie, que les pièges extracellulaires des neutrophiles (NET pour neutrophil extracellular traps) jouaient un rôle clé dans la pathogénie de la Covid‑19.
La production de NETs joue un rôle important en première ligne de la réponse immunitaire innée. Les neutrophiles activés en réponse à une infection produisent des NETs, structures extensives réticulées composées de fragments d’ADN, d’enzymes bactéricides (comme l’élastase neutrophile ou la myéloperoxydase) et de molécules pro‑inflammatoires. Ces structures piègent les microorganismes dans le sang, empêchent leur dissémination et les isolent par leur fonction de coagulation. Mais le processus peut échapper à tout contrôle, déclenchant une réaction inflammatoire excessive avec une possible atteinte multi‑organes comme on en voit dans les formes sévères.
Dans une précédente étude, les auteurs ont montré que les taux sériques d’élastase, de myélopéroxydase et d’ADN circulant d’origine nucléaire et mitochondrial, étaient plus élevés chez des personnes atteintes de covid‑19, dans les formes non graves ou graves, ainsi qu’après la phase aiguë, par comparaison avec des individus en bonne santé. Cette analyse montrait aussi l’intérêt de ces marqueurs de NETs pour le diagnostic de gravité de la maladie.

Pour une nouvelle étude, ils ont inclus 122 patients, dont 26 avaient une forme non grave de Covid‑19 et 44 une forme grave, ainsi que 42 patients précédemment hospitalisés en réanimation et présentant, 6 mois ou plus après leur sortie, au moins un symptôme en faveur d'un Covid long.

Les données confirment dans un premier temps la corrélation entre les taux de marqueurs de NETs et ceux d’ADN circulant et la gravité de la maladie et donc le probable rôle clé des NETs dans la pathogénie de la maladie.

Il apparaît aussi une présence plus importante d’auto‑anticorps anti‑cardiolipine chez les patients, en comparaison avec les témoins, notamment dans les formes graves. Ces auto‑anticorps ont été associés à la survenue de complications thrombotiques, notamment de micro‑thromboses, au cours de nombreuses infections virales.
Mais la véritable avancée est la persistance de taux élevés des marqueurs de NETs et d’ADN circulant chez les patients présentant des symptômes de « Covid long » 6 mois après la phase aiguë. En effet, si les taux d’élastase neutrophile, de myélopéroxydase et d’ADN nucléaire circulant baissent à distance de la phase aiguë, ils restent statistiquement supérieurs à ceux retrouvés chez les personnes en bonne santé : 90 % des patients ont des taux de marqueurs supérieurs aux taux moyens des personnes en bonne santé. La production d’auto‑anticorps anti‑cardiolipine peut elle aussi se maintenir plus de 6 mois après la phase aiguë de l’infection mais dans une moindre mesure (19%)
Ces résultats pourraient indiquer la persistance d’un déséquilibre de la réponse immunitaire innée, et une activité potentielle pro‑thrombotique prolongée pouvant expliquer les séquelles de post‑infection aiguë ou « Covid long ». Il est nécessaire de poursuivre les recherches afin d’une part de confirmer cela et d’autre part de mieux comprendre la nature de ce phénomène pouvant être grave et durable, pour améliorer la prise en charge thérapeutique des patients

Ref : Pisareva E et coll. : Persistence of neutrophil extracellular traps and anticardiolipin auto‑antibodies in post‑acute phase COVID‑19 patients. J Med Virol. 2022 ; publication avancée en ligne le 13 octobre. doi: 10.1002/jmv.28209.

De nombreuses études ont signalé une baisse de la qualité du sperme et d'autres marqueurs de la santé reproductive masculine. Une méta‑analyse publiée en 2017 faisait état d'une diminution significative de la concentration des spermatozoïdes (CS) et du nombre total de spermatozoïdes (NTS) chez les hommes d'Amérique du Nord‑Europe‑Australie (ANEA) sur la base d'études publiées entre 1981 et 2013. À l'époque, trop peu d'études comportant des données sur l'Amérique du Sud/Centrale‑Asie‑Afrique (ASAA) étaient disponibles pour pouvoir estimer de manière fiable les tendances chez les hommes de ces continents.
La même équipe a effectué une nouvelle revue de la littérature avec méta‑analyse actualisée dans le but d'examiner les tendances de la numération des spermatozoïdes chez les hommes de tous les continents. Après examen de 2936 résumés et 868 articles complets, 44 estimations de CS et NTS provenant de 38 études répondaient aux critères du protocole
En combinant ces nouvelles données avec celles de la précédente méta‑analyse, la présente analyse comprend les résultats de 223 études, ce qui donne 288 estimations basées sur des échantillons de sperme collectés entre 1973 et 2018, fournis par 57 168 hommes. Des données étaient disponibles pour 6 continents et 53 pays.

Globalement, la CS a diminué entre 1973 et 2018 (pente dans le modèle linéaire simple : ‑0,87 million/ml/an, intervalle de confiance IC 95 %). Chez les hommes de tous les continents, la CS moyenne a diminué de 51,6 % entre 1973 et 2018 (‑1,17 ; IC 95 % ‑1,66 à ‑0,68 ; p < 0,001). La pente de la CS était plus forte dans un modèle restreint aux données postérieures à 2000 et le pourcentage de déclin par an a doublé, passant de 1,16 % après 1972 à 2,64 % après 2000. Les résultats étaient similaires (voire pire) pour le NTS, avec une baisse globale de 62,3 %.
Cette analyse est la première à constater une baisse du nombre de spermatozoïdes chez les hommes d'Amérique du Sud, d'Amérique centrale, d'Asie et d'Afrique, entre 1973 et 2018, alors que la méta‑analyse précédente n'avait pas la puissance nécessaire pour étudier ces continents. Les données suggèrent que ce déclin mondial se poursuit au 21ème siècle à un rythme accéléré.
La relation entre la CS et le délai de conception est non linéaire : au‑delà de 40‑50 millions/ml, une CS plus élevée n'implique pas nécessairement une plus grande probabilité de conception ; en dessous de ce seuil, la probabilité de conception diminue rapidement à mesure que la CS diminue. Au niveau de la population, la baisse de CS moyenne de 104 à 49 millions/ml pourrait ainsi impliquer une augmentation de la proportion d'hommes ayant un retard de conception.
Cependant, la mobilité et la morphologie des spermatozoïdes jouent également un rôle déterminant dans la fertilité et n'a pas été étudiée dans ce travail. De plus, on peut s’interroger sur la comparabilité des études, les techniques d’analyse des spermogrammes ayant évolué depuis les années 70.
Les auteurs concluent sur l’urgence d'effectuer des recherches sur les causes de ce déclin continu et de prendre des mesures préventives de nouvelles perturbations de la santé reproductive masculine.

RÉF:Levine H, Jørgensen N, Martino‑Andrade A, et coll. : Temporal trends in sperm count: a systematic review and meta‑regression analysis of samples collected globally in the 20th and 21st centuries. Hum Reprod Update. 2022 ; publication avancée en ligne le 15 novembre. doi: 10.1093/humupd/dmac035.

L’AMH est une glycoprotéine produite par les cellules ovariennes de la granulosa et reflétant les cohortes folliculaires au niveau du cortex ovarien, augmentant progressivement depuis la naissance jusqu’à atteindre un plateau à l’âge moyen de 25 ans pour ensuite décliner jusqu’à la ménopause.
Plusieurs études ont montré que les niveaux d’AMH reflètent la « réserve folliculaire » et sont un des marqueurs avec l’échographie pelvienne de ce que l’on peut attendre en termes de réponse ovarienne à une induction d’ovulation.
Même s’il est reconnu que des taux bas d’AMH peuvent résulter en une diminution des chances de concevoir, plusieurs études mettent en garde contre un recours systématique au don d'ovocytes.L'étude de STEINER et coll., a montré de façon prospective que dans des cas d’infertilité chez des patients présentant des taux d’AMH < 0.7 ng/ml, il n’y avait pas de diminution drastique de la fertilité, qu’il s’agisse de conception spontanée ou de traitement d’assistance médicale à la procréation.
L’étude de REVELLI avait évalué les taux de grossesse chez les patientes dont le taux d’AMH était inférieur à < à 0.5 mg/ml, et avait rapporté des taux de grossesses à terme « raisonnables » concluant qu’un taux bas d’AMH ne devrait pas être une raison suffisante pour interrompre de principe un traitement d’infertilité et de diriger les patientes vers des protocoles de dons d’ovocytes.
Néanmoins, il s’agissait d’études limitées par la taille des cohortes.

Afin de compléter ces données, une étude rétrospective a été menée au Weill Cornell Medical Center (NY, USA) sur des patientes présentant une insuffisance ovarienne avec des taux d’hormone anti‑müllerienne (AMH) ≤ 0.3 ng/ml et ayant initié une fécondation in vitro (FIV) entre 2013 et 2019. Les critères d’exclusion de l’étude étaient : Antécédents de chimiothérapie, de traitement contraceptif dans les 3 mois qui ont précédé les mesures d’AMH et infertilité masculine sévère.
Les résultats ont été analysés sur le taux de grossesses à termes par cycles de fécondation in vitro en comparaison avec les taux de grossesse rapportés par le SART en 2018 (Society Assisted Reproductive Technology) reportés aux taux de grossesses par recueils ovocytaires.
Une cohorte de 978 patientes dont les taux d’AMH étaient ≤ 0.3 ng/ml a été incluse dans l’étude : entre 1 à 3 cycles de FIV ont été réalisés chez les patientes 
Dans la cohorte étudiée, 230 cycles initiés, soit 23,5% des traitements de FIV ont été annulés, la conversion en insémination intra‑utérine (IUI) allait de 6,8% (7 cycles/103) pour des patientes âgées de moins de 35 ans, à 19,4% (49 cycles/250) pour des patientes âgées de plus de 42 ans.
En termes de grossesses, les résultats montrent une diminution notable des taux de grossesses en comparaison des résultats du SART et une diminution au fur et à mesure de l’âge des patientes.
Néanmoins, au vu de « l’insuffisance ovarienne » présentée par les patientes, ces taux peuvent être considérés comme satisfaisants : chez les patientes de moins de 35 ans, les taux de grossesses sont de 26,2% / 55,6% pour la cohorte SART.
Entre 35 et 37 ans, les taux de grossesses sont de 15,9% / 40,8% pour la cohorte SART.
Ces taux de grossesses diminuent ensuite de façon importante puisqu’entre 41 et 42 ans, les auteurs rapportent un taux de grossesses évolutives de 4,7% / 13,4% et au‑delà de 42 ans, les taux de grossesses sont de 1,2% / 4,1% pour la cohorte SART.
Les auteurs concluent que la qualité ovocytaire n’est pas diminuée chez les patientes ayant des taux d’AMH ≤ 0.3 ng/ml et que la diminution des taux de grossesses à terme par cycles initiés de FIV dans toutes les catégories d’âge est probablement plus expliquée par la diminution du nombre d’ovocytes recueillis, avec pour corollaire la diminution du nombre d’embryons à transférer.
Au vu de ces résultats, les auteurs estiment importants qu’une information complète soit donnée aux couples chez les patientes présentant une « insuffisance ovarienne », notamment avant une décision d’indication de don d’ovocytes.
(NDLR : certaines données n’apparaissent pas dans cette étude, notamment les résultats préalables de comptes folliculaires étudiés par échographie pelvienne, qui peut être également un facteur limitant voire discordant avec les taux d’AMH ; on ne connait pas dans cette étude à partir de quel nombre de follicules une ponction ovarienne était soit réalisée soit annulée).

Ref : Gyneco on line Nov 2022 pour Live‑Birth Outcomes Among Women With Infertility and Anti‑Müllerian Hormone Levels of 0.3 ng/ml or Lower – Philip A. Romanski, Brady GELWIN, Pietro BORTOLETTO, Zev ROSENWAKS, Hey‑Joo KANG
2022 by American College of Obstetrians and Gynecologists Wolters Kluwer Health. Inc.

L'échec relatif des campagnes de dépistages des cancers est en partie du aux modalités actuelles  de prélèvement ou d'examens qui ne permettent pas un recrutement plus important. Des tests sanguins dont dont l'acceptabilité est probablement meilleure pour le grand publiv ont été récemment présentés comme révolutionnaires, et les spécialistes présents au congrès international de cancérologie font le point sur la question.
Les résultats récents d’une étude américaine récente (étude Pathfinder) décrit un test sanguin qui pourrait dépister 50 types de cancer avant que les patients présentent des symptômes.
Le test est basé sur l’étude de petits fragments d’ADN libre dans le sang dont le profil de méthylation est différent entre les ADN libres des cellules cancéreuses par rapport à des cellules non cancéreuses.
6 621 adultes de plus de 50 ans et ne présentant aucun symptôme ont été inclus dans ce test. Pour 6 529 personnes, le test était négatif. Un cancer potentiel a été évoqué pour 92 personnes, soit 1,4% des personnes testées.
D’autres tests ont confirmé des tumeurs solides ou cancer du sang chez 35 personnes soit 38 % des personnes sur les 92. Ce qui laisse supposer qu’il y a 62 % de "faux positifs".
Les discussions entre experts sont animées car les opinions divergent. Certains pensent que ces tests utilisés à grande échelle risquent de créer des anxiétés injustifiées chez un grand nombre de personnes, mais aussi à conduire à des tests de suivis inutiles et couteux (pour Paul PHAROAH, Professeur d’épidémiologie du cancer à l’université de Cambridge), voire même détecter des cancers qui n’évolueront pas.
Néanmoins, le NHS a comme objectif de passer de 50% de détection des cancers aujourd’hui à 75% en 2028, et pense que ce test pourrait être un outil pour y arriver. Naser TURABI du Cancer Research UK estime aussi qu’un nombre trop grand de cancers sont dépistés trop tard et qu’ainsi l’utilisation de ce type de test permettra de sauver de nombreuses vies.
Cet argument est aussi discuté car sur les 35 cancers réellement diagnostiqués par ce test, seulement 15 étaient au stade 1 ou 2 et cela n’augmente pas significativement le pourcentage de détection précoce de cancer par rapport à la stratégie actuellement utilisée en UK.
Pourtant ce test est déjà disponible aux USA pour des patients à risque augmenté de cancer pour un coût de près de 1000 dollars ; et l’on peut se demander si cette stratégie est économiquement possible à grande échelle. Le risque d'une stratégie excluant encore plus les personnes en difficulté socio‑économique est évidemment moralement problématique.
Les spécialistes se rejoignent néanmoins sur l’intérêt du test pour des cancers qui ne présentent souvent des symptômes qu’à un stade métastatique (notamment les cancers pancréatiques ou ovariens) car si ce sont les cancers de la prostate, du sein ou du colon qui sont ciblés, ils peuvent être dépistés selon les modalités actuelles.
Ils mettent en garde contre les informations par communiqués de presse comme c’est le cas ici, qui sont délétères tant que l’on ne sait pas réellement si on augmente réellement le taux de détection et les chances de survie ou si l’on expose les populations à un sur‑diagnostic.

Réf : Gyneco on line Oct 2022 et  congrès de la société européenne d’oncologie médicale qui a eu lieu en septembre 2022 à Paris
NHS England. www.england.nhs.uk/2020/11/nhs‑to‑pilot‑potentially‑revolutionary‑blood‑test.

La maladie cœliaque est une maladie auto‑immune fréquente, touchant 0,5 à 2 % de la population générale, sous diagnostiquée ; chez les personnes concernées, l’ingestion du gluten présente dans les farines (blé, orge, seigle) déclenche une réaction exagérée du système immunitaire, avec une inflammation entraînant la destruction des villosités de la muqueuse intestinale.
Cette malabsorption peut générer des troubles extrêmement variés et plus ou moins intenses selon les individus, à commencer par des manifestations digestives ou une anémie isolée par carences en fer, en vitamine B9, A, E, K mais aussi en vitamine D et en calcium avec un risque d’ostéoporose. L’objectif de cette étude était de déterminer la prévalence et l'étiologie de l'anémie dans une cohorte de patients américains atteints d’une maladie cœliaque et d'examiner l'effet d'un régime sans gluten sur les paramètres biologiques.
Une intolérance au gluten est désormais fréquemment diagnostiquée chez l’adulte, parfois après l'âge de 60 ans (20 % des cas) souvent sans symptômes marqués ni troubles digestifs. Ces formes pauci‑symptomatiques sont largement majoritaires et représentent plus de 90 % des cas actuels. Le dosage dans le sang des anticorps anti‑transglutaminases‑IgA est le test de choix  pour amorcer le diagnostic.
Celui‑ci est rarement pris en défaut malgré quelques exceptions (régime volontaire sans gluten depuis plusieurs mois dans la mode vegan) et doit déboucher sur une duodénoscopie avec biopsies pour confirmer le diagnostic et rechercher un lymphome sous‑jacent à l’âge adulte. Le régime sans gluten est parfois difficile à suivre et particulièrement astreignant. Habituellement, il suffit à lui seul pour améliorer les signes cliniques entre 2 et 6 mois, puis normaliser l’anémie entre 1 et 2 ans avec une repousse villositaire. Il faut néanmpoins y être éduqué car le gluten, souvent utilisé par l’industrie alimentaire, se retrouve caché dans une multitude de produits sous des dénominations différentes, ou même dans certains produits contaminés par des farines lors de leur fabrication. L’ajout de compléments vitaminiques est utile en début de traitement. 
Les auteurs ont analysé une cohorte prospective d'adultes atteints de maladie cœliaque confirmée par biopsie et  suivis dans un centre spécialisé entre janvier 2000 et juin 2016. Un nutritionniste expert et un gastro‑entérologue ont évalué tous les patients. Le taux d'hémoglobine (Hb) et de micronutriments a été utilisé pour établir le diagnostic d'anémie et/ou de carences diverses. Les informations sur la démographie et les paramètres biologiques liés à l'anémie et aux micronutriments ont été enregistrées au moment du diagnostic et sous régime sans gluten.
Chez 572 patients ayant fait l'objet d'une évaluation biologique avant de commencer leur régime, environ 25 % présentaient une anémie au moment du diagnostic. Une carence en fer était présente chez 50,8 % des sujets de la cohorte et chez 78,8 % des patients ayant une anémie. Au sein de cette population, 84,4 % des femmes contre 58,3 % des hommes (p = 0,02) présentaient une carence en fer.
La carence en folates (23,2 %), la carence en vitamine B12 (11 %) et l'anémie des maladies chroniques (7,8 %) étaient les autres étiologies. Parmi les patients avec une anémie initialement, 81 % et 89 % ont normalisé leur taux d'Hb, respectivement dans un délai d'un et deux ans après le début du régime. Tous les patients ont reçu une supplémentation appropriée en cas de besoin.
En conclusion, environ 25 % des patients souffrent d'anémie au moment du diagnostic de leur maladie cœliaque. L'étiologie de l'anémie comprend la carence en fer et en vitamines. La majorité des patients normaliseront leurs taux d'Hb et les déficits biologiques associés un an après le début d'un régime sans gluten strict.

RÉF : Roldan GA, Goye D, Villafuerte‑Gálvez JA et coll. : Anemia Etiology and the Response to a Gluten‑Free Diet in Untreated Patients With Celiac Disease: A 2‑Year Follow‑Up. Am J Gastroenterol., 2022 ; publication avancée en ligne le 17 juin. doi: 10.14309/ajg.0000000000001875

Les personnes atteintes de lésions médullaires incomplètes présentent généralement une récupération spontanée plus ou moins importante, et ce principalement au cours de la première année suivant la blessure. Cependant, alors que l'interrogation des patients et de leur entourage est forte concernant les possibilités de récupération, il est actuellement difficile de prédire quel patient connaîtra des progrès et l'importance de ceux‑ci. De récents articles ont toutefois pu évoquer une corrélation entre les protéines du sang et celles du LCR d’une part et l’impact des lésions chez ces patients d’autre part.

Une étude dans Neurorehabilitation and Neural Repair a examiné le sujet plus en profondeur en cherchant à déterminer si les paramètres sanguins mesurés en routine (et leur évolution temporelle au cours de la première année après la blessure) pouvaient être reliés à la récupération fonctionnelle des patients avec lésion médullaire incomplète. Elle a également évalué leur valeur prédictive en termes de récupération neurologique.
L’analyse post hoc des paramètres de routine a ciblé 676 patients avec atteinte médullaire incomplète (de niveau supérieur à T10), sur les bilans sanguins prélevés à différentes échéances (entre 24 et 72 heures ainsi que 1, 2, 4, 8 et 52 semaines après la lésion médullaire).
Il en ressort que le profil temporel de la numération plaquettaire et des taux sériques d'albumine, de phosphatase alcaline et de créatinine présentait une différence significative entre les patients qui ont récupéré la marche et ceux qui sont restés en fauteuil roulant. Selon les données, les niveaux de numération plaquettaire et de phosphatase alcaline sont régulés à la hausse après la lésion, puis à la baisse 2 semaines après la blessure, avec une baisse plus prononcée chez les personnes ayant récupéré la marche.
Les 4 paramètres dans les prélèvements 8 semaines après la blessure sont apparus prédictifs d’une récupération fonctionnelle 1 an après. Enfin, l'analyse a déterminé un seuil pour l'albumine sérique à 3,7 g / dL, qui, en combinaison avec la gravité de la blessure initiale (score ASIA), distingue les personnes qui reprennent la marche de celles qui ne peuvent pas remarcher. Dans la cohorte des patients dont l'albumine était supérieure à 3,7 g / dL, environ 80 % ont récupéré la marche. Dans la cohorte présentant des taux d'albumine inférieur à 3,7 g/dL et des blessures plus graves (AIS B), moins de 20 % ont recouvré la possibilité de marcher.
Ainsi d’après cet article, des données biologiques sanguines de routine (numération plaquettaire, taux sériques d'albumine, de phosphatase alcaline et de créatinine) dà la phase post‑aiguë, associées au score ASIA, peuvent aider à déterminer le pronostic fonctionnel après une lésion médullaire incomplète. Plus précisément, environ 80 % de ceux dont l'albumine était supérieure à 3,7 g / dL ont récupéré la marche dans la cohorte étudiée.
Des tentatives d'explications physiologiques ont été avancées. Ainsi les plaquettes interagissent avec différentes cellules du système neurovasculaire, contribuant de manière substantielle au processus d'inflammation dans les pathologies du système nerveux central. La phosphatase alcaline est corrélée à la fonction musculaire après lésion médullaire, et il a été démontré qu'elle favorise la neurotoxicité de la protéine tau extracellulaire, indicateur de dommages neuronaux.
Pour autant, les divers mécanismes sous‑jacents expliquant l’association entre ces paramètres et la récupération de la marche ne sont pas complètement élucidés. A noter que ces résultats ne sont pas applicables à l'ensemble de la population de blessés médullaires car ont été exclus les patients présentant des lésions inférieures au niveau neurologique T9 pour éliminer un biais potentiel causé par l'innervation de la rate.
Cependant, contrairement aux techniques type analyses dérivés du LCR et méthodes d'imagerie, la chimie sanguine de routine représente une méthode de mesure, normalisée, et facilement accessible en pratique clinique, d’où son intérêt. Ces résultats sont bien sûr à confirmer et à affiner pour éviter des interprétations qui donneraient de faux espoirs aux personnes concernées ou afin d'améliorer leur prise en charge en terme de suivi nutritionnel

RÉF: Iris Leister and coll.: Routine Blood Chemistry Predicts Functional Recovery After Traumatic Spinal Cord Injury: A Post Hoc Analysis. Neurorehabil Neural Repair., 2021; 35 : 321‑333.
doi: 10.1177/1545968321992328.

Depuis près d'un siècle, la toux est considérée comme l'élément essentiel de transmission de la tuberculose (TB). Cette présomption découle de l’hypothèse que la transmission de la maladie est avant tout le fait de sujets très symptomatiques, notamment ceux qui toussent beaucoup.
Toutefois des données épidémiologiques récentes suggèrent qu’un simple bioaérosol provenant de sujets peu symptomatiques peut contenir un nombre variable de bactéries Mycobacterium tuberculosis (ou bacille de Koch, BK) vivantes et mobilisées par la seule ventilation pulmonaire normale. Cette caractéristique est un probable facteur d’entretien de la transmission interhumaine de la maladie.
Une étude Sud‑Aficaine récente remet en question nos connaissances sur l'aérosolisation du BK par des sujets atteints d'une TB active. Chez 38 malades dont la TB était confirmée par positivité de l'examen direct de l'expectoration avec l'outil GeneXpert (test PCR recommandé par l'OMS), 3 types de bioaérosols ont été obtenus avant instauration du traitement antituberculeux.
Le premier échantillon était obtenu après respiration calme pendant 5 min dans un collecteur ad hoc. Le deuxième échantillon a été obtenu après 15 manœuvres de capacité vitale forcée (CVF), comme cela se fait lors d'une exploration fonctionnelle respiratoire.
Enfin le troisième échantillon a été obtenu après 15 épisodes de toux. La recherche de BK était respectivement positive dans 66 %,70 % et 65 % de ces situations. De plus, la respiration calme produisait certes 2,6 et 3,2 fois moins de BK que respectivement la CVF et la toux mais les germes étaient plus souvent viables dans la première procédure.
En modélisant sur 24h le temps de respiration calme et le nombre d’épisodes de toux il est apparu que le nombre de BK obtenus à la suite d'une respiration calme (18 000 à 20 000 cycles respiratoires/24h) contribuait à l’obtention de 90 % des BK alors que la toux n’en produisait que 3 % à 7 % (évaluation médiane de 446 épisodes de toux par 24h ‑ premier quartile = 234 ; dernier quartile = 551).
Enfin la variabilité de la production du BK est davantage dépendante de l'individu que du type de manœuvre respiratoire. Plus de la moitié des sujets ont produit 0 à 2 BK pendant 15 min de respiration calme ou de toux alors que 3/38 participants ont produit plus d'un BK/min.
En termes de contrôle de la transmission tuberculeuse il paraît ainsi plus important d’identifier les individus produisant des BK en grand nombre que de chiffrer les symptômes respiratoires tels que la toux.
En conclusion, l'aérosolisation du BK est générée principalement par la simple mobilisation du volume courant, ce qui peut contribuer à expliquer la transmission de la maladie par des sujets peu ou pas symptomatiques. Comme envisagé par ce travail, ces résultats pourraient sonner le glas de la sacro‑sainte « recherche de BK dans les crachats » en privilégiant d'autres modalités de recueil.
 

RÉFÉRENCES
(1) Dinkele R, Gessner S, McKerry A et coll. : Aerosolization of Mycobacterium tuberculosis by Tidal Breathing. Am J Respir Crit Care Med. 2022 Jul 15;206(2):206‑216. doi: 10.1164/rccm.202110‑2378OC
(2) Dowdy DW : Coughing Is Not Required to Transmit Mycobacterium tuberculosis: Another Nail in the Coffin. Am J Respir Crit Care Med. 2022 Jul 15;206(2):141‑143. doi: 10.1164/rccm.202204‑0645ED

Alors que le Covid n'est actuellement plus sous les feux de l'actualité, de nombreuses questions se posent toujours quant à l'évolution de la pandémie et aux mesures adéquates pour la population. Un entretien récent avec le Pr Jean‑Daniel Lelièvre, chef du service des maladies infectieuses de l’hôpital Henri Mondor (Créteil), Inserm U955 a été récemment publié sur Egora.fr pour aborder divers sujets.

Concernant la vaccination : Des vaccins plus spécifiques des virus actuels sont en cours de finalisation. On pourrait s’orienter vers une vaccination annuelle, sur le modèle de la grippe, ciblant les personnes les plus à risque, associée à une vaccination "cocooning" pour le personnel médical et les familles d’immunodéprimés, indique le  Entretien.
La pandémie est en basses eaux à la fin Août 20222, avec des variants Omicron prédominants (à 90%), BA4 et surtout BA5, mais pour combien de temps ? L’hypothèse de la survenue d’une nouvelle vague est avancée sur la baisse rapide de l’immunité conférée par Omicron. Si le nombre de formes graves reste limité, elles seraient susceptibles d’impacter un système de santé déjà fragile en cas d'augmentation importante de l'incidence… Les personnes immunodéprimées et celles qui ne sont pas vaccinées sont exposées à des Covid sévères.
Trois à 6 mois après une infection ou la vaccination (contre la souche "historique"), le taux d’anticorps neutralisants tend à diminuer; l’immunité muqueuse étant par ailleurs assez mauvaise, spécifique d’un variant, les patients s’infectent ou se réinfectent. La réponse cellulaire T mémoire persiste plus longtemps et s’exerce sur les différentes souches virales. On sait par ailleurs qu’en cas d’infection, la réponse T touche davantage de protéines (versus la seule S spike avec le vaccin). C’est ainsi que, globalement, l’infection confère une meilleure protection vis‑à‑vis d’une réinfection.
Il faut néanmoins compter sur l’empreinte immunologique que laisse la vaccination : avec la répétition des doses vaccinales, la réponse mémoire est à l’évidence meilleure.
Autre paramètre : la durée d’incubation qui est ici courte avec le variant Omicron et ne laisse pas l’opportunité aux cellules mémoire d’intervenir à temps pour arrêter l’infection, le délai d’induction d’une réponse "mémoire" étant de 5 à 7 jours. Un boost vaccinal qui gonfle le stock d’anticorps neutralisants est alors bienvenu, notamment chez les personnes les plus âgées, de plus de 80 ans. Elles sont ainsi protégées des formes graves d’une nouvelle infection, le vaccin devant bien sûr être assorti des gestes barrières.
Pour la dose additionnelle, deux options toujours : le Moderna (pour les plus de 30 ans) et le Pfizer. Quant aux vaccins dits "spécifiques", ils sont en cours de développement, les autorisations de mise sur le marché (AMM) demandées, et la question de leur destination encore ouverte. Les conclusions de la HAS devraient bientôt nous éclairer sur leurs indications. Nous sommes aujourd’hui rassurés sur l’efficacité immunologique de ces vaccins qui allient à part égale la souche historique ‑ Wuhan ‑ et Omicron. Pour ce qui est de l’efficacité clinique, les protocoles sont trop disparates pour se faire une opinion. Ce dont on est sûr, c’est que l’on a intérêt à utiliser les vaccins "spécifiques" si l’on veut obtenir un taux suffisant d’anticorps neutralisant les variants B Omicron. Reste à déterminer s’il existe une corrélation entre le titrage de ces anticorps neutralisants et la protection conférée par les nouveaux vaccins. Et si ces données immunologiques suffisent pour émettre des recommandations alors que manquent des études cliniques dédiées, sur des cohortes satisfaisantes.
Cette supériorité immunologique pourrait conduire à des recommandations préférentielles à l’automne, les nouveaux vaccins étant proposés notamment aux personnes à risque.
En ce qui concerne la population pédiatrique, les enfants à risque devront être vaccinés. Pour les autres, le problème est davantage celui de la transmission, ces vaccins induisant une faible immunité muqueuse… Nous nous acheminons probablement vers une recommandation de vaccination "cocooning" qui vise les professionnels de santé ou les familles d’immunodéprimés. Si les données d’efficacité individuelle sont bonnes chez l’enfant, l’intérêt d’une vaccination très large de cette population est moins évidente et doit être mis en balance avec la complexité de la mise en place de campagne de vaccination à grande échelle et le faible risque individuel.
L'hypothèse proivilégiée serait un vaccin annuel, fonction des variants circulant les mois précédents, destiné en priorité aux personnes à risque : une évolution calquée sur le modèle de la grippe avec des vaccins peut‑être à l’avenir tri ou tétravalents.
Les futurs variants pourront être à l’origine de formes plus ou moins sévères, mais les cellules mémoire T développées au décours d’une vaccination ou à l’occasion d’une infection par le Covid rendront a priori la maladie moins grave : la vaccination protège, à l’instar de la vaccination antigrippale ; les personnes vaccinées infectées par la Covid ou grippées font à l’évidence moins de complications.
Enfin, le vaccin universel, contre tous les variants, n’est pas un leurre, sans doute en y ajoutant des protéines supplémentaires, N ou M, des parties de virus très bien "conservées" d’un variant à l’autre. Une sorte de vaccin "mosaïque". La recherche sur les vaccins muqueux avance quant à elle à petits pas.

Ref : Entretien avec le Pr Jean‑Daniel Lelièvre, chef du service des maladies infectieuses de l’hôpital Henri Mondor (Créteil), Inserm U955, Egora.fr

Depuis les années 1970, l'âge moyen de procréation est passé de 21 ans à plus de 28 ans et de nombreuses femmes ont ou cherchent à avoir des enfants passées 40 ans. La qualité ovocytaire des mammifères diminuant rapidement avec l'âge, cette tendance mondiale a entraîné une diminution globale des taux de fécondité des femmes et a augmenté la survenue de syndromes liés à l'infertilité. Ces phénomènes se produisent en raison du vieillissement des gamètes qui survient à un âge relativement précoce chez les femmes. En raison de l'augmentation de l'âge de procréer et de la baisse de la fécondité, il devient crucial de comprendre les mécanismes sous‑jacents à ce vieillissement pour essayer éventuellement de les contrecarrer..

Une étude israélienne récente s'est intéressée à ces mécanismes et aux modifications de la chromatine et du génome dans le vieillissement ovocytaire.  Les observations montrent qu'avant l'apparition d'une aneuploïdie significative (9M chez la souris), les marqueurs d’hétérochromatine (chromatine dense non transcrite) des histones sont perdus et la maturation des ovocytes est altérée. Cette perte se produit à la fois dans les marqueurs d'hétérochromatine constitutives et facultatives, mais pas dans les marqueurs actifs euchromatiques (ADN transcrit).

L’étude montre que cette perte d'hétérochromatine avec l'âge se produit également dans les ovocytes de patientes bloqué au stade prophase I au laboratoire de FIV.
De plus, cette perte d'hétérochromatine s'accompagne dans les ovocytes de souris d'une augmentation des composants de la « machinerie » des constituants de l'ARN tels que Dicer et dsARN. Il est également associé à une élévation de l'expression des rétrotransposons L1 et IAP et des dommages dans l'ADN (coloration gamma‑H2AX) et dans des protéines de réparation de l'ADN telles que Rad51.
Ces données peuvent être induites expérimentalement. L'inhibition artificielle de la machinerie de l'hétérochromatine dans les « jeunes » ovocytes par un traitement à la chaetocine ou à la TSA provoque une élévation de l'expression du rétrotransposon et des défauts de maturation des ovocytes.
A l'inverse, l'inhibition de la transcriptase reverse du rétrotransposon par le traitement à l'azidothymidine (AZT) dans les ovocytes plus âgés repare partiellement leurs défauts de maturation ainsi que l’activité de réparation de l'ADN. De plus, l'activation de l'hétérochromatine via divers traitements (molécule activatrice de SIRT1 SRT‑1720, un traitement avec des inhibiteurs de l'histone acétyl‑transférase (HATis) tels que la curcumine, ou la surexpression de Sirt1 ou Ezh2 via l'électroporation plasmidique) dans des ovocytes plus âgés provoque une régulation positive de l'hétérochromatine, une inhibition de l'expression du rétrotransposon et des taux de maturation accrus.
Ainsi, ces travaux révèlent une nouveauté dans le vieillissement des ovocytes, mettant évidence l’impact négatif de la perte d'hétérochromatine et de l’activation des rétrotransposons qui causent des endommagent l’ADN et altèrent la maturation des ovocytes. Il est important de noter que ce processus peut être inversé par un traitement antiviral ou épigénétique, ce qui ouvre peut‑être la voie à des recours thérapeutiques

Ref : Peera Wasserzug‑Pash, Rachel Rothman, Eli Reich, Lital Zecharyahu, Oshrat Schonberger, Yifat Weiss, Naama Srebnik, Yaara Cohen‑Hadad, Amir Weintraub, Ido Ben‑Ami, Hananel Holzer,Michael Klutstein. Loss of heterochromatin and retrotransposon silencing as determinants in oocyte aging. Aging Cell fevrier 2022.

L’incidence du cancer colorectal (CCR) est en progression continue avec 1,4 million de nouveaux cas et plus de 800.000 décès chaque année dans le monde. Pour la France, en 2018, il s'agissait du troisième cancer le plus fréquent (43 000 nouveaux cas/an) et du deuxième cancer en termes de mortalité, avec plus de 17 000 décès.
Dans le cadre du programme national de dépistage du CCR, il est proposé aux personnes âgées de 50 à 74 ans de réaliser un test immunologique de détection de sang occulte dans les selles tous les 2 ans; en cas de test positif, un examen invasif, la coloscopie, peut être proposé pour préciser le diagnostic. 2 facteurs limitent toutefois l'efficacité de ce dépistage. Tout d'abord la participation qui reste limitée avec une acceptation parfois difficile des modalités de prélèvement.
Par ailleurs la population ciblée semble en décalage par rapport aux données statistiques qui montrent que c'est chez les sujets plus jeunes, de moins de 50 ans, que ce cancer progresse le plus.
Le CCR à début précoce (EOCRC en anglais pour Early‑onset colorectal cancer) a connu une augmentation alarmante dans le monde entier au cours des deux dernières décennies.
Aux États‑Unis, par exemple, les taux d'incidence EOCRC ont presque doublé en 10 ans et aujourd’hui, 1 diagnostic sur 10 concerne une personne de moins de 50 ans. 
Ces cas précoces, dont la fréquence augmente aussi en France, sont particulièrement préoccupants. Parce qu’elles ne bénéficient pas de test de dépistage ou parce que leur médecin ne soupçonne pas nécessairement un cancer à leur âge, les personnes plus jeunes sont souvent diagnostiquées à un stade plus avancé de leur maladie, avec des caractéristiques histologiques plus défavorables et un pronostic plus mauvais que les CCR des personnes plus âgées [3].
Or, même si l'incidence du EOCRC est en augmentation, les stratégies actuelles de dépistage sont encore mal définies. Il était donc nécessaire de proposer une stratégie de diagnostic précoce.
Depuis quelques années, des recherches portent sur de nouveaux biomarqueurs en particulier les microARN* (miARN) qui permettraient une détection précoce des EOCRC.

Une étude récente a cherché à identifier une signature de microARN* (miARN) circulants pour le diagnostic d’EOCRC.

Les microARN sont des petits ARN non codants (de 21 à 25 nucléotides) ayant un rôle important dans la régulation post‑transcriptionnelle des gènes. Ils sont de plus en plus utilisés en tant que biomarqueurs de certaines pathologies, dont les cancers, du fait de leur présence dans le flux sanguin et de leur grande stabilité (miARN circulants).
Une approche systématique par l'analyse d'un ensemble de données de profilage d'expression d'ARN non codant accessibles au public a été utilisée.
Dans un premier temps, afin d’identifier les miARN dont l’expression était plus élevée dans les tissus de patients atteints d’un CCR, les chercheurs ont étudié les données de profilage de l’expression des miARN provenant de 1 061 personnes : 42 sujets atteints d’un EOCRC, 370 d’un CCR d’apparition tardive, 649 sujets sans cancer dont 62 de moins de 50 ans, et 587 de 50 ans et plus. Le prélèvement pour ce profilage est une simple prise de sang, qui est bien acceptée par la population concernée.
28 miARN régulés significativement à la hausse ont été identifiés dans les échantillons de tissu de cancer colorectal, comparativement aux échantillons sans cancer, et 11 miARN régulés significativement à la hausse l’ont été dans les échantillons EOCRC.
Parmi ces 11 miARN, 4 étaient assez distincts les uns des autres et détectables dans les échantillons de plasma. Ainsi, un biomarqueur spécifique formé de quatre miARN a été identifié, permettant de diagnostiquer la présence d’un CCR.
Ce panel de miARN* a ensuite été validé dans des échantillons de sang de patients atteints d'EOCRC dans deux cohortes indépendantes (n=149) par rapport à des contrôles (n=110) et des échantillons de plasma pré/post‑opératoire (n=22) par tests qRT‑PCR.
De plus, le panel de miARN a identifié de manière robuste les patients atteints d'EOCRC à un stade précoce (p < 0,001). La diminution de l'expression des miARN dans les échantillons de plasma postopératoires indique leur spécificité tumorale.   
Les auteurs concluent que cette nouvelle signature miARN a le potentiel d'identifier les patients atteints de CCR (EOCRC et CCR d’apparition plus tardive) avec une grande précision.
Ils préconisent d’utiliser ce test dans le cadre des bilans de santé annuels, ou tous les 6 mois chez les sujets de familles à risque élevé. Ce test pourrait également être proposé avant la réalisation d’une coloscopie qui ne serait réalisé qu'en cas de positivité.
D’autres études, avec des échantillons plus importants, devront confirmer ces résultats très prometteurs.

Ref : Nakamura K, et al. A Liquid Biopsy Signature for the Detection of Patients with Early‑Onset Colorectal Cancer. Gastroenterology. 2022 Jul 15 ‑ Epub ahead of print]. doi: 10.1053/j.gastro.2022.06.089. PMID: 35850198

Les interactions hôte‑microbiote ont un impact sur de multiples processus physiologiques et sur une grande variété de maladies multifactorielles. Au cours de la dernière décennie, il a de plus en plus été envisagé que la flore colique puisse influencer le développement, la progression, la formation de métastases ainsi que la réponse au traitement de plusieurs types de cancer, dont le cancer colorectal (CCR). Les études épidémiologiques ont largement démontré le rôle néfaste d’une alimentation occidentale riche en viandes rouges, en aliments transformés et graines raffinées, pauvre en fruits et légumes, lait et calcium, associée à la sédentarité et au tabagisme. Elle expliquerait l’incidence croissante de tumeurs recto‑coliques chez l’adulte de moins de 50 ans ayant un IMC élevé. 
L'une de ces espèces bactériennes présente dans le microbiote colique est Escherichia coli portant l'îlot polykétide synthase (pks) qui code les enzymes pour la biosynthèse de la colibactine à l’origine de mutations somatiques dans les cellules humaines. On ne sait toujours pas quels facteurs environnementaux, par exemple, la nourriture, le mode de vie et les médicaments, contribuent directement à l'augmentation de E coli pks+ chez les individus.
Les auteurs d'une étude récente ont émis l'hypothèse que l'association entre une alimentation de type occidental (riche en viande rouge et transformée) et l'incidence du cancer colorectal pourrait être plus forte en cas de microbiote contenant des quantités plus élevées d’E coli pks+.
Un score reflétant le régime alimentaire occidental a été calculé à partir des données issues d’un questionnaire alimentaire, obtenues tous les quatre ans pendant le suivi de 134 775 participants à deux études de cohorte prospectives américaines. Une PCR quantitative, a permis de mesurer l'ADN de E coli pks+ dans 1 175 tumeurs parmi 3 200 cas incidents de CCR survenus au cours du suivi.
L'association entre le score de l'alimentation occidentale et l'incidence du CCR était effectivement plus forte pour les tumeurs contenant des niveaux plus élevés d’E coli pks+. Les rapports de risque ajustés entre scores de régime occidental dans le tertile le plus élevé par rapport aux scores du tertile le plus bas étaient de 3,45 pour les tumeurs à forte teneur en E. coli pks+, de 1,22 pour les tumeurs à faible teneur E coli pks+ et 1,10 pour les tumeurs E coli‑pks négatives.
Le niveau d’E coli pks+ était associé à un stade plus favorable de la maladie cancéreuse, mais pas à la localisation de la tumeur, à l'instabilité des microsatellites ou aux mutations BRAF, KRAS ou PIK3CA.
Les auteurs de cette large étude américaine montrent donc que le régime alimentaire de type occidental est associé à une incidence plus élevée de CCR contenant une abondance d’E coli pks+. Ces nouvelles données peuvent guider les efforts consacrés au développement de stratégies de prévention du CCR portant sur la modification de l'alimentation et le microbiote.
Cette étude mérite néanmoins d'être confirmée et complétée au regard de certaines données. Si la fréquence de l'importance flore d'E. coli pks+ est plus grande en cas de CCR, il faut noter que 63 % des patients atteints de CCR étaient E coli pks négatifs ou indétectables. En outre, aucune autre souche bactérienne (par ex Fusobacterium nucleatum, Aspergillus rambellii et le mycobiote entérique) associée au CCR n'a été examinée au cours de cet important travail novateur.
Les conséquences directes du microbiote sur la biologie du cancer commencent seulement à être dévoilées : une meilleure compréhension moléculaire de ses interactions avec le CCR et les impacts sur le traitement du cancer revêtent une importance scientifique majeure et une pertinence thérapeutique. En plus de la prévention primaire consistant à diminuer l'importance de la viande rouge et des aliments transformés dans l'alimentation, la question de la transplantation de microbiote fécal comme traitement secondaire pourrait être envisagée (comme cela l'a récemment été dans le traitement du mélanome).
D’autres études sont donc attendues pour affiner ces premiers résultats encourageants concernant la modulation de la cancérogénèse colique par le microbiote fécal.
 

Ref : Arima K, Zhong R, Ugai T et coll. : Western‑style Diet, pks Island‑Carrying Escherichia coli, and Colorectal Cancer: Analyses from Two Large Prospective Cohort Studies. Gastroenterology :June 24, 2022DOI:https://doi.org/10.1053/j.gastro.2022.06.054

Si les traitements anti‑rétroviraux ont permis de limiter considérablement la mortalité des patients séropositifs et l'évolution vers les formes graves lorsqu'ils sont administrés précocément, la guérison totale avec élimination définitive du virus reste exceptionelle. Les chercheurs de l'institut national américain des allergies et des maladies infectieuses ont quant à eux présenté leurs travaux menés sur les profils d'expression du génome des cellules sanguines infectées par le VIH, y compris celles qui leur servent de réservoir.
Les auteurs ont utilisé une nouvelle technologie de séquençage de génomes triés dans des microgouttelettes, appelée FIND‑Seq (Focused interrogation of cells by nucleic acid detection and sequencing), pour séquencer spécifiquement le transcriptome issu de l'ADN viral intégré au génome des lymphocytes T CD4 mémoires issus de six patients vivants avec le VIH dont l'infection est indétectable grâce à un traitement antirétroviral. Ils ont comparé le résultat à celui obtenu à l'aide de la même technique, mais sur des cellules non infectées.
Ils ont ainsi mis en évidence l'inhibition de six voies de signalisations, y compris la voie de signalisation Ga 12/13 nécessaire pour déclencher l'apoptose (mort cellulaire). Cette inihibition permet de sanctuariser des cellules hôtes du virus. Ces résultats sont importants car ils permettent de mieux comprendre comment l'infection des lymphocytes T mémoires par le VIH promeut la persistance du VIH et la survie des cellules dans lesquelles le virus trouve refuge. La connaissance précise de ces mécanismes est un préalable indispensable à l'élaboration de tratements associés aux antirétroviraux afin de permettre l'élimination définitive des particules virales présentes dans ces cellules.

Ref : Quotidien du médecin ‑ Communication orale lors de l'IAS (International AIDS Society, Montreal 29/07‑02/08)

Le dépistage du cancer du col de l'utérus passe désormais en France par la recherche d'HPV au niveau génital pour une majorité de femmes (30‑65 ans). L'un des freins à la généralisation de ce dépistage reste le prélèvement endocervical qui doit être réalisé par du personnel médical spécialisé avec des disposnibilités parfois limitées. D'où la question de recourit à l'autoprélèvement à condition de na ps diminuer la sensibilité des tests.
Dans cet esprit une nouvelle Meta analyse regroupant 26 études (10.071 patientes)  vient d’être publiée comparant l’utilisation du test HPV en dépistage entre auto prélèvement réalisés par les patientes et les prélèvements réalisés par un clinicien.
L’agrément global était de 88.7 % (95 % CI: 86.3 %‑90.9 %), la concordance des tests positifs était de 84.6 % (95 % CI: 79.9 %‑88.7%), des tests négatifs de 91.7 % (95% CI: 89.1%‑94.0 %). Si l’on tient compte des techniques de détection la concordance globale était meilleure avec les techniques d’amplification avec 90.4 % de concordance versus 86.7 % pour les techniques sans amplification ou encore légèrement inferieures à 82.3 % pour les techniques de détection des RNA (p<0.001). Les auteurs notent par ailleurs un taux de positivité plus important dans les auto prélèvements probablement par la présence de faux positifs liés à la présence d’HPV à Bas risque dans la filière vaginale pouvant entrainer des réactions croisées avec les HPV à haut risque.

Ces résultats très encourageants permettent néanmoins d’envisager l’utilisation des auto prélèvements notamment chez les femmes réticentes à la pratique d’un examen gynécologique et permettront (nous l’espérons) dans l’avenir d’améliorer chez elles le dépistage précoce de lésions pré‑cancéreuses. Il faut tout de même rappeler que l’auto‑prélèvement ne permet pas le « triage » cytologique secondaire permettant de sélectionner les patientes à adresser en colposcopie et que le portage ou la positivité  d’un test HPV à haut risque ne signifie pas  être porteur d’une lésion cervicale. Les résultats de ces auto‑prélèvements doivent être gérés avec une bonne connaissance de la physio‑pathologie des HPV par le clinicien référent ce qui demandera une transmission rapide des résultats et une formation adaptée afin de ne pas entrainer trop d’inquiétudes chez les femmes HPV positives.

Ref : Meta‑analysis of agreement/concordance statistics in studies comparing self‑ vs clinician‑collected samples for HPV testing in cervical cancer screening
Marc Arbyn 1 2, Philip E Castle 3 4, Mark Schiffman 4, Nicolas Wentzensen 4, Brandy Heckman‑Stoddard 3, Vikrant V Sahasrabuddhe 3
Int J Cancer   2022 Feb 18.  doi: 10.1002/ijc.33967. Online ahead of print.

La vaccination ayant permis la réduction du nombre de formes sévères, l'un des principaux enjeux reste la compréhension de leur physiopathologie pour essayer de mettre en place des traitements adaptées lorsqu'elles surveinnenet. A ce titre, de nombreuses études précliniques et cliniques ont montré le rôle du système du complément dans la pathogénie de la Covid‑19. 
Le système du complément est un élément central de la réponse immune innée, constitué de différentes protéases, de leurs récepteurs et de leurs inhibiteurs, qui agissent pour éliminer les débris cellulaires, faciliter la réponse inflammatoire et la lutte contre les agents pathogènes. Il existe trois voies principales d'activation du complément (la voie classique, la voie alterne et celle dépendant des lectines) qui aboutissent au clivage de la fraction C3 puis C5, produisant respectivement les anaphylatoxines C3a et C5a associées à la survenue de la réponse inflammatoire et de thromboses. Finalement l'activation du système du complément amène à l'attaque des membranes cellulaires par le complexe C5b‑9.
Au plan clinique, les lésions de l'endothélium vasculaire, la présence diffuse de thrombi au niveau de la microcirculation et l'existence d'un état d'hypercoagulabilité réfractaire, telles qu'observées au cours des formes sévères de Covid‑19 évoquent des affections où le système du complément est en jeu comme le syndrome hémolytique et urémique atypique (SHUa) ou le syndrome catastrophique des antiphospholipides (SAPLc). En outre, les études autopsiques effectuées chez les patients décédés de formes sévères de Covid‑19 montrent effectivement au niveau des poumons ou des reins la présence de microthrombi de la microcirculation associés à des dépôts de composants du complément qui « colocalisent » en immunofluorescence avec la présence de la spike protéine virale. Au niveau biologique les taux plasmatiques des fractions C5a et C5b‑9sont élevés et il a été montré que le taux plasmatique de C3a est de manière significative davantage augmenté chez les patients atteints de Covid‑19 sévère requérant le passage en réanimation par rapport à ceux dont l'état ne justifie pas ce transfert. En outre pour quelques patients traités par éculizimab, un anticorps monoclonal dirigé contre la fraction C5 du complément ou par un inhibiteur de la voie du complément en amont de C3, il a été constaté que le syndrome inflammatoire s'amendait et l’état clinique s'améliorait. Ces données ont justifié l'utilisation de ce type de molécules dans les formes sévères de Covid‑19 dans des protocoles prospectifs contrôlés en cours actuellement.
Le mécanisme par lequel le système du complément est impliqué au cours de la Covid‑19 restait néamoins mal compris. Dans un travail précédent, les auteurs de l'article que nous analysons avaient montré que in vitro la protéine spike du SARS‑CoV‑2 (comprenant les sous‑unités 1 et 2) était capable d'activer la voie alterne du complément en interférant avec la fonction du facteur H, un régulateur négatif crucial de cette voie. Ils montraient ensuite que l'inhibition de cette voie d'activation du complément par l'action d'inhibiteurs de C5 ou du Facteur H prévient l'accumulation de C5b‑9 induite par la protéine spike. Dès lors, les auteurs ont recherché si le sérum de patients atteints de Covid‑19 est capable d'induire une activation du système du complément et en particulier de la voie alterne. Dans la présente étude, ils ont évalué la capacité de ces sérums d'induire un dépôt de C5b‑9 au niveau des cellules cibles TF1PIGAnull et de provoquer une lyse cellulaire consécutive dans un test de Ham modifié.
Cette étude a ainsi concerné 58 patients hospitalisés pour Covid‑19 dont la sévérité était appréciée selon les critères de l'OMS. Parmi ces patients, 32 ont nécessité un apport minimal en oxygène (score de gravité de 4), 7 ont nécessité un apport de fort débit par canule intranasale (score de gravité de 5), 17 ont nécessité une ventilation assistée et un traitement symptomatique de plusieurs défaillances organiques (score de gravité de 7) et 2 sont décédés (score de gravité de 8). Les résultats suivants ont été établis :

‑ le sérum des patients atteints de Covid‑19 est capable d'induire une lyse cellulaire dans un test de Ham modifié (déjà validé dans d'autres affections comme le HELLP syndrome, le SHUa et le SAPLc) : ce test était ainsi positif chez 41,2 % des patients (de score 7) nécessitant une ventilation assistée et pour comparaison chez 6,3 % des patients (de score 4) nécessitant un apport d'oxygène modéré (p = 0,002).

‑ le sérum des patients nécessitant une ventilation assistée induisait un taux de lyse cellulaire significativement plus élevé que le sérum des patients requérant un apport d'oxygène plus modéré (en moyenne respectivement de 17,3 % versus 7,7 % ; p < 0,01). Ces résultats suggèrent fortement que l'infection par le SARS‑CoV‑2 affecte la capacité de régulation des voies du complément au niveau des membranes cellulaires.

‑ le sérum des patients induisait une augmentation de dépôts de C5b‑9 et de C3c mis en évidence par immunofluorescence sur les membranes des cellules cibles (par rapport aux sérums contrôles) et ce quel que soit le score de gravité lorsque l'ensemble des voies du complément sont impliquées ; par contre, dans les conditions où seule la voie alterne est impliquée, seuls les sérums des patients requérant un apport d'oxygène induisaient une augmentation des dépôts de C5b‑9 et de C3c (par rapport aux sérums contrôles).

‑ s'agissant de l'effet des sérums de 2 patients capables d'induire un test de Ham modifié positif, il existait une inhibition complète de la fixation de C5b‑9 après addition d'un anticorps monoclonal anti C5 ; une telle inhibition était également obtenue après addition d'un inhibiteur du facteur D, spécifique de la voie alterne, de façon totale chez 1 patient et de façon partielle chez l'autre patient. En outre, cet inhibiteur du facteur D était plus actif que l'anticorps monoclonal anti C5, puisqu'il agissait en amont, pour inhiber le dépôt de C3c.

‑ le taux sérique du facteur Bb, qui résulte du clivage du Facteur B par le facteur D, mesuré par test enzymo‑immunologique, (ELISA), était élevé chez tous les patients ayant un Covid‑19 par rapport aux sujets contrôles. Mais il était plus élevé chez les patients requérant une intubation (score 7) par rapport à ceux requérant un apport modéré en oxygène (score 4). Le taux du facteur Bb reflétant le degré d'activation de la voie alterne du complément, il apparaissait donc que l'augmentation d'activation de cette voie était associée à la sévérité de l'affection.

‑ il existait, comme le démontraient des expériences in vitro, une compétition entre la protéine spike et la fraction CFH ,inhibiteur de la voie alterne du complément, par rapport à la fixation aux héparanes sulfates membranaires ( qui agissent comme des cofacteurs pour la liaison de la protéine spike à son récepteur ACE2), compétition qui aboutissait à une diminution de la fixation de CFH et donc à une augmentation de l'activation de la voie alterne.

Ainsi, cette étude, montrant qu'une dysrégulation du complément est inhérente à la pathogénie de la Covid‑19, confirme des données déjà publiées fournies par les études pré‑cliniques et cliniques. Ici, les auteurs complètent leurs études in vitro antérieures sur le mécanisme impliqué dans l'activation de la voie alterne du complément, montrant que la protéine spike du virus inhibe la fixation du CFH, inhibiteur de cette voie, à la membrane cellulaire, par compétition au niveau des héparanes sulfates.

En outre, pour la première fois, les auteurs montrent que le sérum des patients atteints de Covid‑19, est capable d'induire une dysrégulation du complément mise en évidence au niveau de cellules cibles par un test de Ham modifié. La positivité de ce test est fortement associée à la sévérité de la maladie. Enfin, de façon intéressante, les auteurs montrent que le dépôt des fractions C5b‑9, qui caractérise cette dysrégulation du système du complément et qui aboutit à la lyse cellulaire, est inhibée par l'addition d'un anticorps monoclonal antiC5 ou par celle d'un inhibiteur anti facteur D.

Les résultats de cette étude devraient être complétés par ceux d'études ultérieures précisant en particulier l'évolution séquentielle au cours de l'évolution des marqueurs d'activation des voies du complément. Ces données permettraient d'optimiser (quant au choix des molécules, leurs indications et les modalités d'administration) l’utilisation d'inhibiteurs dont certains font déjà l'objet de protocoles d'investigation.

Ref : Yu J et coll. : Complement dysregulation is associated with severe COVID‑19 illness. Haematologica, 2022 ; 107. doi.org/10.3324/haematol.2021.279155

Les espèces Fusobacterium sont des anaérobies obligatoires, Gram négatif, qui colonisent la cavité orale, les voies génitales féminines et le tube digestif. Parmi les 13 espèces, Fusobacterium necrophorum est responsable d’infections de la tête et du cou dont des pharyngites, sinusites, parotidites, otites et abcès dentaires.
La gravité est très variable, allant de formes non compliquées au syndrome de Lemierre qui comporte une infection primaire compliquée de thrombophlébite des veines profondes et d’embolies septiques. En raison des difficultés de culture de ces germes, la fréquence en est probablement sous‑estimée.
Une étude rétrospective a été conduite à Tel Aviv et Jérusalem dans 3 centres tertiaires incluant les patients de moins de 18 ans qui avaient un prélèvement positif en 2010‑2020 dans le sang ou dans un site d’infection. 
Premier constat : La fréquence en a augmenté : 19/105 hospitalisations en 2010‑2015 vs 50/105 en 2016‑2020 soit 2,5 fois plus.
Les outils diagnostiques évoluent également :  Les germes ont été identifiés par culture ou en biologie moléculaire par PCR (16S ribosomal RNA). Au total, 51 patients (garçons 51 %) de 1 à 16 ans ont été retenus ; aucun n’avait de déficit immunitaire. Les sites primaires de l’infection étaient l’oreille moyenne et/ou la mastoïde dans 55 % des cas (n = 28) et oro‑pharyngés et respiratoires (amygdales, pharynx, dents, sinus, orbite, ganglions cervicaux, bronches) dans 41 % des cas (n = 21) ; les 6 autres enfants, avaient une infection des tissus mous (4) ou du système nerveux central (2).

Les enfants atteints d’infection de l’oreille étaient plus jeunes que ceux souffrant d’une autre infection (1,9 ans vs 3 ans, p<0,001). Les symptômes les plus fréquents étaient des otalgies, otorrées, induration rétro‑auriculaire (n = 28, 55 %). Des signes d’otite ont été observés dans 26 cas (51 %). La fièvre ≥ 38° était inconstante (43 %) mais 50/51 avaient une CRP et/ou une leucocytose élevée.
Le diagnostic d’infection à Fusobacterium a été porté par culture aéro‑ et anaérobie du sang ou de pus dans 24 cas (47 %) et par PCR 28 fois (55 %), dans 2 cas par les deux techniques. La sensibilité des germes n’a malheureusement pas été testée ; 26 enfants (51 %) avaient reçu une antibiothérapie générale avant admission puis 48 (94 %) une antibiothérapie IV prolongée, associant le plus souvent ceftriaxone et métronidazole. La durée d’hospitalisation médiane a été de 15 jours (0‑43).

Aucun décès n’a été déploré des complications significatives ont été fréquemment décrites : 21/51 cas (41 %) ont présenté  un abcès sous‑périosté et 19 (37 %) un abcès sous‑dural ou épidural. La source la plus fréquente était une otite. Une thrombose des sinus caverneux et autres, de la veine jugulaire ou de l’ophtalmique a été diagnostiquée chez 11 enfants. Des complications septiques locales (ostéomyélite 1 cas) ou à distance (abcès cérébraux 2 cas) ont été observées. La moitié des enfants (n = 47, 92 %) ont eu une intervention, drainage d’abcès, mastoïdectomie, drain trans‑tympanique. Un seul enfant a eu des séquelles (surdité bilatérale)
En conclusion, les infections invasives à Fusobacterium sont en augmentation. Elles sont associées à des complications sévères fréquentes mais le taux de mortalité de 90 % avant les antibiotiques est quasi nul. La source la plus commune est l’otite moyenne aigue. Un diagnostic précoce par des techniques de PCR ou de microbiologie traditionnelle est souhaitable pour améliorer la prise en charge et réduire ces complications.
 

Ref : Hirschhorn A et coll. : Invasive Fusobacterium infections in children. A retrospective multicenter study. Pediatr Infect Dis J., 2022;41:517‑522

Les enfants suivent de plus en plus fréquemment des régimes végétariens allant de l’exclusion de la viande à l’exclusion de tous les produits d’origine animale (régime végan). Bien composés et bien supplémentés, ces régimes leur apportent des quantités adéquates de macronutriments et de micro‑nutriments. D’après une étude de cohorte longitudinale, ils leur assurent au final une croissance et un statut nutritionnel quasi similaires à ceux des enfants non végétariens.

L’étude a été menée au Canada, pays où il est recommandé de supplémenter les régimes végétariens des enfants avec 500 ml/j de lait de vache ou d’une boisson de soja enrichie pour couvrir les besoins en calcium.

De 2008 à 2019, près de 9 000 enfants de 6 mois à 8 ans ont été recrutés et suivis pendant 2,8 ± 1,7 ans en soins primaires, à Toronto. A chaque consultation systématique, le régime des enfants était précisé par les parents (végétarien / non végétarien), les enfants étaient pesés et toisés et leur indice de masse corporelle [IMC] calculé ; des prélèvements étaient réalisés pour doser la ferritine, la 25‑hydroxyvitamine D [25‑OH‑D] et les lipides dans le sang.

A la première consultation systématique après 6 mois, 248 enfants avaient un régime végétarien, dont 25 un régime végan. Ces enfants avaient été allaités un peu plus longtemps et ils étaient plus souvent d’ascendance asiatique que les 8 659 enfants qui avaient un régime non végétarien.

Il n’y a pas d’association significative entre un régime végétarien et le z‑score moyen de l’IMC (Index de Masse Corporelle), un résultat qui n’est pas modifié par l’âge de l’enfant et la consommation de lait de vache.  Par exemple, il n’y a pas d’association entre un régime végétarien d’une part, et la ferritinémie, le taux de 25‑OH‑D et le lipidogramme d’autre part. (p <0,05).

Notons quand même 2 légères différencesToutefois, quand on considère la distribution des IMC par catégorie au lieu du z‑score moyen, le risque d’une insuffisance pondérale (IMC < ‑ 2 DS) est presque doublé avec un régime végétarien (Odds Ratio ajusté : 1,87 ; Intervalle de Confiance de 95 % : 1,19‑2,96), alors que les risques de surpoids et d’obésité sont similaires.

Il y a également une faible association entre un régime végétarien et la moyenne de la taille pour l’âge (p = 0,05). En valeur absolue le déficit de taille des enfants végétariens est minime ; par exemple, il est en moyenne de 0,3 cm à l’âge de 3 ans.

L'une des principales limitations de cette étude est l’absence de résultats spécifiques des régimes végans du fait du petit nombre de ces régimes.

On peut se réjouir que les enfants végétariens ne soient pas carencés en fer et en vitamine D. Selon les auteurs, la plupart de ces enfants ont une croissance et un statut nutritionnel similaires aux enfants non végétariens ; il faudra probablement examiner de près les régimes dee enfants concernés pour vérifier qu'il n'y a pas pas de raison autres pouvant expliquer de légers retards staturo‑pondéraux.

RÉF : Elliott LJ et coll. : Vegetarian diet, growth, and nutrition in early childhood : a longitudinal cohort study. Pediatrics 2022 ; 149(6) : e2021052598

Les déficits immunitaires primitifs (DIP) constituent un groupe de syndromes congénitaux rares et hétérogènes qui, rentrent dans la catégorie des maladies orphelines. Les patients concernés ont été exclus des essais randomisés visant à démontrer l’efficacité des vaccins anti‑Covid. Ainsi peut‑on s’interroger sur l’effet de la vaccination dans ce contexte.

Une petite étude rapporte les résultats obtenus en termes de réponse immunitaire au sein d’une cohorte constituée de 33 patients adultes (âge moyen 50,2 ± 18,35 ans ; extrêmes, 19‑79) atteints d’un DIP caractérisé en l’occurrence par un déficit sélectif de l’immunité humorale correspondant à l’une des formes clinico‑biologiques de ces syndromes.

Tous les participants suivis dans deux centres hospitalo‑universitaires aux USA ont reçu deux doses des vaccins mRNA‑1273 (Moderna) or BNT162b2 (Pfizer‑BioNTech). La réponse humorale après vaccination complète a été évaluée par le dosage des anticorps neutralisants dirigés contre le domaine de liaison de la protéine spike du virus (anti‑RBD). La réponse lymphocytaire T représentative de l’immunité cellulaire a été estimée par un dosage de l’interféron gamma (IFN‑γ).
C’est le vaccin BNT162b2 vaccine (Pfizer‑BioNTech) qui a été le plus souvent utilisé (69,7 %), versus 30,3 % des cas pour le vaccin mRNA‑1273 (Moderna). Aucun effet indésirable sévère n’a été déploré quel que soit le vaccin. Chez 24 patients sur 31 (77,4 %), les taux d’IFN‑γ ont augmenté de manière tout à fait significative. Les taux d’IgG anti‑RBD ont certes augmenté également chez 16 patients sur 33, mais malheureusement une activité neutralisante ≥ 50 % n’a été atteinte que dans deux cas.

Chez les patients atteints d’un DIP caractérisé par un déficit sélectif de la fonction lymphocytaire B, les vaccins à ARN messager semblent capables de stimuler l’immunité cellulaire, si l’on en juge d’après l’ascension des taux d’IFN‑γ observée dans la plupart des cas. La réponse humorale est en revanche aléatoire et très insuffisante ce qui n’est pas une surprise. Après une vaccination complète, ces patients restent donc vulnérables face au SARS‑CoV‑2 et à ses variants, quels qu’ils soient, ce qui incite à adopter des stratégies préventives spécifiques ne pouvant reposer sur la seule vaccination.

Cette étude ne remet bien entendu pas en cause le bénéfice de la vaccination chez les sujets immuno‑compétents ou en tous cas sans déficit immunitaire constitutionnel.

Ref : Pham MN et coll. : Immunogenicity and tolerability of COVID‑19 messenger RNA vaccines in primary immunodeficiency patients with functional B‑cell defects. J Allergy Clin Immunol., 2022; 149(3):907‑911.e3. doi: 10.1016/j.jaci.2021.11.022.

La troponine (TnT) qui est en fait un complexe de trois protéines régulatrices et isoformes (T, I et C) joue un rôle primordial dans la contraction du muscle strié. Ces dernières ont cependant une configuration différente selon les muscles d’origine : ainsi l’isoforme cardiaque (cTn) se distingue‑t‑elle résolument des autres et s’avère a priori plutôt spécifique des affections myocardiques aiguës dont le syndrome coronarien aigu (SCA). Ces notions sont à l’origine du dosage ultrasensible de la cTn plasmatique (hs‑cTnT) qui est utilisée pour le diagnostic de l’infarctus du myocarde à la phase aiguë, au même titre que la Troponine I (hs‑cTnI). Divers tests de troponine T ont été rapidement mis sur le marché et il s’est avéré que leur spécificité n’était pas toujours optimale, ce qui a conduit à réévaluer les algorithmes diagnostiques initiaux en incluant les tests de dernière génération. La possibilité d’une production accrue de cTnT (plus que cTnI) par les muscles striés périphériques plus ou moins détectable selon les affections musculaires sous‑jacentes éventuelles et les tests utilisés a été évoquée. Les résultats d’une étude cas‑témoins de grande envergure, à la fois multicentrique et internationale tend à sérieusement l’accréditer, d’autant que sa méthodologie a été particulièrement rigoureuse.

Au total 211 patients (âge moyen, 57 ans ; femmes : 42 %), souffrant de douleurs musculaires subaiguës (≥ 2 semaines) ont été recrutés prospectivement au sein de quatre établissements hospitaliers de deux pays. Les participants ont été répartis en trois catégories selon l’existence ou non d’une maladie cardiaque sévère ou non. Les concentrations de cTnT ou I ont été dosées au moyen de quatre tests ultrasensibles, dont trois pour la cTnI et un pour la cTnT dans le groupe de patients se plaignant de douleurs musculaires et un groupe témoin composé de 3 508 patients (âge moyen 55 ans ; femmes : 37 %) qui s’étaient présentés aux urgences pour des douleurs thoraciques non cardiaques. Des biopsies musculaires plus souvent disponibles dans le groupe des cas symptomatiques que dans celui des témoins ont été comparées, notamment pour ce qui est de l’expression des gènes TNNT/I1‑3 codant pour les troponines cTnT et cTnI.

Parmi les 211 patients, plus d’un sur deux n’avait aucune maladie cardiaque, les autres étant atteints d’une maladie cardiaque légère (21 %) ou sévère (28 %). Les concentrations de hs‑cTnT/I augmentaient de manière significative en fonction de la sévérité de la maladie cardiaque.

Les taux de hs‑cTnT sortent de l’intervalle de normalité dans plus de la moitié des cas de myopathies
Dans le sous‑groupe des cas de maladie cardiaque sévère, les concentrations plasmatiques de hs‑cTnT étaient significativement plus élevées que dans celui des témoins, soit une médiane de 16 ng/l. Cependant, les concentrations plasmatiques de hs‑cTnI étaient voisines dans les deux sous‑groupes. De fait, chez 55 % des patients, elles étaient situées au‑dessus de la limite supérieure de normalité (versus 13 % chez les témoins ; p<0,01).

L’analyse des biopsies musculaires (n = 33), provenant le plus souvent (n = 24) de patients atteints d’une myopathie non inflammatoire ou d’une myosite ont conclu à une « uprégulation » (x8) du gène TNNT2 codant cTnT, alors que le gène codant pour la cTnI n’était pas impliqué. De plus, l’expression du gène TNNT2a pu être corrélée à l’activité pathologique de la maladie musculaire et aux taux circulants de hs‑cTnT.

Chez les patients atteints d’une affection musculaire chronique évolutive, une élévation significative des concentrations de cTnT est constatée plus d’une fois sur deux dans cette cohorte, ceci le plus souvent en l’absence de toute maladie cardiaque concomitante. Ce n’est pas le cas de la cTnI dont les taux restent dans l’intervalle de normalité. L’uprégulation du gène codant pour la cTnT au sein du muscle strié squelettique semble bien être en cause. Il importe de prendre en compte ces résultats dans le bilan d’un syndrome coronarien aigu en cas de maladie musculaire évolutive, principalement les myopathies et les myosites. La question se pose également de privilégier la cTnI en première intention ou a minima pour contrôler des résultats de cTnT positifs.

Ref : Du Fay de Lavallaz J et coll. : Skeletal Muscle Disorders: A Noncardiac Source of Cardiac Troponin T. Circulation 2022 ; 145:1764–1779.   doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.058489.

Le cancer colorectal est l’un des cancers les plus fréquents, avec plus de 20 000 cas annuels à la fois chez la femme et l’homme en France. Si des facteurs génétiques existent et expliquent certains cancers colorectaux, les principaux facteurs de risque sont liés au mode de vie, particulièrement la nutrition (consommation de viande rouge et de charcuteries, d’alcool, surpoids) et le tabagisme.

Le tabac favorise principalement l’apparition du cancer du poumon, mais il accroît aussi significativement le risque de cancer d’autres organes, comme le pancréas, le rein, le côlon et le rectum. Les mécanismes par lesquels la fumée de cigarette favorise le développement du cancer colorectal étaient inconnus.

Dans une étude publiée dans Gut, une équipe de chercheurs a tenté d'évaluer l’impact éventuel de la fumée de cigarette sur le microbiote intestinal ‑ c’est‑à‑dire l’ensemble des bactéries présentes dans l’intestin‑ et son implication éventuelle dans le développement du cancer colorectal.

Ils partaient de 2 constats. D'une part, des travaux ont déjà montré que le sevrage tabagique favorisait la diversité bactérienne. D'autre part, une altération du microbiote est largement documentée chez les patients atteints de cancer colorectal.

Pour leur démonstration, ils ont travaillé sur des modèlmes murins et ont exposé pendant plusieurs semaines à la fumée de cigarette des souris « modèles » pour le développement des cancers colorectaux. La fumée induisait une modification des bactéries retrouvées dans les selles des souris. Statistiquement, on retrouvait chez les souris exposées une augmentation du nombre de tumeurs, mais aussi de leur agressivité. 

Certaines bactéries, comme Eggerthella lenta, sont associées au cancer colorectal chez les patients, et étaient plus fréquentes chez les souris exposées à la fumée. D’autres, plutôt réputées comme protectrices, étaient au contraire significativement réduites après l’exposition à la fumée.

Les chercheurs ont également étudié la fonction de barrière de la paroi intestinale. Chez les souris « fumeuses », cette fonction était considérablement perturbée. La barrière intestinale protège les cellules épithéliales ; l’augmentation de la perméabilité favorise donc l’accès des molécules toxiques aux cellules du côlon, l’inflammation, et donc l’initiation de la carcinogenèse.

Enfin, pour prouver le rôle direct de l’altération du microbiote par la fumée de cigarette, ils ont utilisé des souris stériles chez lesquelles ils ont réalisé une transplantation du microbiote des souris exposées à la fumée. A lui seul, ce microbiote induisait une inflammation et une prolifération des cellules épithéliales du côlon, ainsi qu’une perturbation de l’intégrité de la barrière intestinale.

Ces travaux confirment que le tabagisme provoque des altérations de la composition du microbiote intestinal, entraînant un défaut de la barrière intestinale, ainsi que l'activation des voies de signalisation oncogènes. Le sevrage tabagique contribue donc notamment à restaurer un microbiote sain, et réduit ainsi le risque de cancer.

Ces résultats ouvrent également la voie à de nouvelles stratégies thérapeutiques prometteuses, avec la manipulation du microbiote intestinal pour lutter contre le cancer chez les fumeurs. Ils renforcent surtout notre conviction sur l'importance de la lutte contre le tabagisme pour la prévention d'affections allant bien au‑delà des maladies cardio‑respiratoires auxquelles il est naturellement rattaché.

REF : Bai X et coll. : Cigarette smoke promotes colorectal cancer through modulation of gut microbiota and related metabolites. Gut, 2022. https://doi.org/10.1136/gutjnl‑2021‑325021

La stratégie de dépistage du cancer du col de l'utérus a récemment changé en France avec la recherche d'HPV en prelière intention chez les femmes de plus de 30 ans. Si cette recherche permet d'espacer les tests en cas de négativité, elle ne résout pas le problème de l'accès à un gynécologue, une sage femme ou un médecin biologiste pour la réalisation du prélèvement, ce qui limite la portée du dépistage. D'où l'idée de demander aux patientes de le réaliser elle‑même avec des kits adaptés et une explication.

La vérification de la concordance des résultats est probante puisque de 88.7 %. La concordance des tests positifs est de 84.6 %, des tests négatifs de 91.7 %. Si l’on tient compte des techniques de détection la concordance globale était meilleure avec les techniques d’amplification avec 90.4 % de concordance versus 86.7 % pour les techniques sans amplification ou encore légèrement inferieures à 82.3 % pour les techniques de détection des RNA (p<0.001). Les auteurs notent par ailleurs un taux de positivité plus important dans les auto prélèvements probablement par la présence de faux positifs liés à la présence d’HPV à bas risque dans la filière vaginale pouvant entrainer des réactions croisées avec les HPV à haut risque.

Ces résultats très encourageants permettent d’envisager l’utilisation des auto prélèvements notamment chez les femmes réticentes à la pratique d’un examen gynécologique et pourrait permettre dans l’avenir d’améliorer chez elles le dépistage précoce de lésions pré‑cancéreuses. A noter cependant que l’auto‑prélèvement ne permet pas le « triage » cytologique secondaire permettant de sélectionner les patientes à adresser en colposcopie et que le portage ou la positivité  d’un test HPV à haut risque ne signifie pas  être porteur d’une lésion cervicale. Il est donc important que les résultats de ces auto‑prélèvements soient gérés avec une bonne connaissance de la physio‑pathologie des HPV par le clinicien afin de ne pas entrainer trop d’inquiétudes chez les femmes HPV positives.

Réf : Meta‑analysis of agreement/concordance statistics in studies comparing self‑ vs clinician‑collected samples for HPV testing in cervical cancer screening, Marc Arbyn et al. Int J Cancer   2022 Feb 18.  doi: 10.1002/ijc.33967. Online ahead of print.

Le cancer de la prostate (KP) est le plus fréquent des cancers cheznl’homme. Le dosage de l’antigène spécifique de la prostate (PSA) permet de le détecter chez des sujets asymptomatiques à un stade précoce et curable. Ce dépistage a permis de réduire de plus de 20 % la mortalité spécifique au KP.
Certes, il existe des faux positifs (augmentation due à une hyperplasie bénigne de la prostate par exemple) et par ailleurs, tous les KP diagnostiqués ne justifient pas un traitement agressif (âge avancé, comorbidités, KP à faible risque) ; il est vrai aussi que le traitement, notamment chirurgical, peut laisser des séquelles à type d’incontinence ou d’impuissance, et que le dépistage de masse suivi par des traitements abusifs a entraîné des troubles chez des sujets porteurs d’un KP quiescent qui aurait pu être simplement surveillé.
Aux USA, ces conjonctures ont suscité en 2012 des directives déconseillant le dépistage de masse et réservant le dosage du
PSA aux patients surveillés pour un KP connu. Il en est résulté une augmentation du taux de diagnostics de KP avancés et une régression de celui des KP localisés, cependant que les taux de mortalité cessaient de décroître.
La Société d’Urologie américaine est revenue sur ses instructions en 2018, préconisant que la décision de doser le PSA soit l’objet d’un colloque, discutant avantages et inconvénients, entre le médecin et son patient, mais seulement si ce dernier se situe dans la tranche d’âge 55‑69 ans. En outre, le redéploiement des ressources médicales contre la Covid a nui, entre autres, aux campagnes de dépistage (par exemple 56 % de tests PSA en moins en avril 2020 par rapport à avril 2019 !).
Les auteurs plaident pour un retour au dépistage systématique par PSA en arguant que les calculateurs de risque
et le recours à la résonance magnétique multiparamétrique (IRMMP) permettront de réduire le taux des
diagnostics portés par excès en reconnaissant les « cancers non significatifs » et en ne les traitant que par une «
surveillance active ».
Pour les autres, il permettra un traitement à un stade précoce, plus efficace, moins astreignant et moins onéreux
que celui des KP métastasés qui seront ainsi plus rarement rencontrés. L’Association Européenne d’Urologie a
mis au point un algorithme basé sur l’âge, le taux de PSA, les données du toucher rectal, éventuellement de
l’IRMMP, et des biopsies (score de Gleason) pour déterminer chez les hommes de 50 à 70 ans, l’attitude la plus
adaptée pour éviter de se trouver face à des cancers avancés.
Idéalement, une bonne éducation des hommes, des médecins et des décideurs politiques permettra de remplacer le dépistage de masse aveugle de patients mal informés par un dépistage sélectif de sujets bien documentés, facilitant la reconnaissance de cancers précoces mais « significatifs », et aboutissant au sauvetage de nombreuses vies.

Ref : Van Poppel H et coll. : Prostate‑specific antigen testing as part of a risk‑adapted early detection strategy for prostate cancer: European Association of Urology position and recommendations for 2021. Eur Urol., 2021; 80:

La détermination de la concentration sérique de la parathormone (PTH) est très fréquemment prescrite dans le cadre de l’exploration du métabolisme phosphocalcique et osseux ainsi que d’une insuffisance rénale chronique. Il n’est pas rare que le biologiste soit confronté à son augmentation, sans que la calcémie et de la phosphatémie soient modifiées. 
Cette anomalie est le plus souvent la conséquence d’une hyperparathyroïdie secondaire, mais elle peut dans certains cas être observée chez des patients atteints d’hyperparathyroïdie primitive normocalcémique (HPPN). La démarche diagnostique consistera, dans un premier temps, à éliminer les causes d’hyperparathyroïdie secondaire à une insuffisance rénale, une carence en vitamine D, à des apports calciques insuffisants ou à la prise de médicaments interférant avec le métabolisme calcique. Si aucune de ces causes ne peut être retenue et que l’augmentation isolée de la parathormonémie est confirmée lors de l’analyse d’au moins un autre échantillon sanguin quelques semaines plus tard, le diagnostic d’hyperparathyroïdie primitive normocalcémique (HPPN) pourra être envisagé. Une épreuve de charge calcique sera une aide importante pour certifier ce diagnostic si la sécrétion de PTH est insuffisamment freinée lors de cette épreuve. 
La première précaution est néanmoins de vérifier que les valeurs de références du laboratoire sont adaptées à la situation clinique. Les fournisseurs les déterminent dans des cohotes de sujets chez lesquels on s'est assuré que le taux de vitamine D et le DFG étaient normaux. Or compte tenu de la fréquence de l'insuffisance rénale modérée et des carences en vitamine D, les valeurs de référence de la population globale pourraient être 25 à 30% plus élevées que chez des sujets ayant un DFG et des taux de vitamine D strictement normaux.
Afin d'exclure une hyperparathyroïdie secondaire, il faudra exclure certaines entités clinico‑biologiques :
‑ Carence en vitamine D si < 20 ng/ml pour la plupart mais 30 pour certains. A noter que le retour à la normale de la PTH peut prendre plusieurs mois après compensation de la carence en vitamine D. Un PF Index (Ca X PTH)/P > 34 peut être calculé pour discriminer l'HPPN par rapport à l'HPP II due à une carence en vitamine D. Attention car c'est le Ca total qui est pris en compte, donc risque de surestimation en cas d'hypoalbuminémie
‑ Insuffisance d'apports calciques pour des raisons de régime alimentaires sélectifs
‑ Malabsorption de Calcium : chirurgie bariatrique, MICI, maladie coeliaque, mucoviscidose
‑ IRC avec DFG < 60 ml/mn/1.73 m2
‑ Hungry Bone Syndrom : après chirurgie des parathyroïdes avec absorption accrue de Ca2+ extra‑cellulaire par l'os
‑ Médicaments bloquant la résorption osseuse et donc la libération de Ca2+ (Biphosphonates)
‑ Sels de Lithium interférant avec la sensibilité du récepteur au Ca2+
‑ Diurétiques de l'anse (furosémide). A noter que de façon paradoxale, les diurétiques thiazidiques ou l'hypercalciurie idiopathique n'entraînent habituellement pas d'élévation de la PTH
‑ Causes rares : Hypothyroïdie sévère, maladie de Paget, résistance à l'action de la PTH, hypomagnésémie...
Une fois ces causes éliminées, on définit l'hyperparathyroïdie primaire normocalcémique par une PTH augmentée associé à une  Calcémie corrigée ou ionisée normale au mois 2 fois en 6 mois. A noter que le dosage de Ca ionisé est un examen sensible, avec prélèvement sans garrot et réalisé rapidement. La différence de l'HPPN par rapport à la forme classique hypercalcémiante (HPP) peut être due à une forme légère ou débutante ou à un degré de résistance des tissus squelettiques et rénaux. 
Le test de charge calcique : Test de confirmation avec 1 g de Ca élémentaire per os et mesure du Ca total et ionisé toutes les heures durant 3h. Dans l'HPPN la PTH diminue mais modérément et moins que ce que l'augmentation de la calcémie devrait entraîner chez un sujet normal.
Au niveau clinique, on décrit des manifestations métaboliques fréquentes (fractures et lithiases urinaires) mais discutables car probable biais de sélection avec découverte fréquentes des HPPN au décours de ces épisodes. En outre il n'y a pas une baisse de la minéralisation osseuse en ostéodensitométrie aussi nette que dans l'HPP. Par contre la TA élevée et le risque de complications cardio‑vasculaires sont accrues dans des proportions comparables à celles des HPP.
Le suivi repose sur des dosages réguliers de PTH, vitamine D, DFG, Ca corrigé et ionisé et ostéodensitométrie.
Au niveau thérapeutique la chirurgie semble moins efficace car les  atteintes multiglandulaires sont plus fréquentes. Les bénéfices attendus sont la normalisation de la PTH, l'amélioration de la minéralisation osseuse et baisse des complications cardio‑vasculaires 
 

Ref : Revue de Biologie Médicale n°360 ‑ Mai‑Juin 2021

Les AVC ischémiques sont des pathologies fréquentes et liées dans les pays occidentaux à des facteurs de risque bien connus tels que l'hypertension artérielle,le tabagisme, le cholestérol, le diabète, la surconsommation d'alcool, le stress, la sédentarité, la surcharge pondérale. Néanmoins dans 25 % à 30 % des cas, l’étiologie d’un AVC ischémique demeure inconnue malgré un bilan approfondi. Ils sont dits dans ce cas, cryptogéniques et ils sont plus fréquents chez les patients de moins de 50 ans.

Par ailleurs, le syndrome des antiphospholipides expose à de nombreuses complications thrombo‑emboliques veineuses et artérielles. Dans ces conditions, le dosage des anticorps antiphospholides (APL) pourrait‑il s’avérer utile face à un AVC ischémique supposé cryptogénique ?
C’est à cette question que s'est interessé une étude observationnelle dans laquelle ont été initialement inclus 2 947 patients victimes d’un AVC ischémique. Un dosage des anticorps antiphospholipides a été réalisé chez 606 d’entre eux (20,6 %), lequel s’est avéré positif un peu plus d’une fois sur cinq (n=129 ; 21,3 %). Cette prévalence semblait déjà importante. Mais lorsque cet examen concerne les AVC cryptogénique, on retrouve une positivité près de quatre fois plus fréquente des anticorps antiphospholipides, avec un odds ratio ajusté de 3,70. Ce résultat s’est avéré indépendant de l’âge.
Sur les 283 patients victimes d’un AVC cryptogénique, 136 (48,1 %) ont bénéficié du dosage des APL, qui est revenu positif dans 41,2 % des cas. Le taux de positivité était voisin dans les deux tranches d’âge, soit avant l’âge de 50 ans, 43,2 % versus 40,4 % au‑delà (≥ 50 ans). Le profil des anticorps (Ac anti‑cardiolipides et anti‑B2GP1) s’est également avéré indépendant de l’âge.
Cette petite étude montre que les anticorps antiphospholipides sont positifs dans un nombre substantiel de cas d’AVC ischémique d’étiologie indéterminée. Ce n’est pas pour autant que l’on peut alors conclure à un authentique syndrome des antiphospholipides. Le dosage constitue de fait une opportunité diagnostique à compléter avec des critères d’évaluation plus précis (tests de coagulation complémentaires notamment) et en prenant en compte les facteurs de risques associés. Néanmoins l'intérêt de leur recherche, en particulier en cas d'AVC cryptogénique semble probable.

Ref Yang et coll. : Current status and role of antiphospholipid antibody testing in cryptogenic stroke. Eur J Neurol., 2022 ;29(3):753760. doi.org/10.1111/ene.15191.

La Société francophone du diabète (SFD) propose des changements concernant les objectifs glycémiques et la stratégie thérapeutique, en attendant la mise à jour des recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) datant de 2013. Cette prise de position tenant compte des dernières données scientifiques sur le sujet a été présentée lors de la 48ème édition du congrès annuel de la SFD, qui s’est déroulée à Nice, du 22 au 25 mars 2022.
Le contrôle de la glycémie reste central. Les objectifs d’hémoglobine glyquée (HbA1c), individualisés selon le profil du patient diabétique de type 2 (DT2), sont fixés avec lui dans le cadre de la décision médicale partagée (DMP). Il en va de même pour les stratégies thérapeutiques, qui reposent d’abord sur les modifications de son mode de vie (alimentation, perte de poids, activité physique) et sur le choix préférentiel de la metformine en première ligne.  
En ce qui concerne la biologie, les objectifs d’HbA1c sont désormais affinés et simplifiés.

Pour les patients âgés de moins de 75 ans sans comorbidité sévère associée, sans insuffisance rénale chronique sévère ou terminale et qui ont une espérance de vie d'au moins cinq ans, l’objectif cible d’HbA1c, classiquement de 7%, peut devenir plus ambitieux et viser une cible de 6,5% s’il est obtenu à l’aide de traitements ne provoquant pas d’hypoglycémie.

Pour les patients âgés de plus de 75 ans classés dans la catégorie fragile avec un état de santé intermédiaire et une espérance de vie plus limitée, la cible d’HbA1c à 8,5% pourrait être abaissée à 8%.

L'objectif n'est toutefois pas d'abaisser au maximum le taux d'HbA1c. En particulier pour les patients qui utilisent des traitements pouvant donner des hypoglycémies comme les sulfamides, le répaglinide ou l’insuline, il est important de prendre en compte ce risque hypoglycémique et de rester au‑dessus de 7%. 
Les diabétologues intervenant insistent sue le fait que le changement de paradigme apparu ces dernières années avec l’introduction de la notion de stratégies adaptées au phénotype du patient et des traitements cardio‑ ou néphroprotecteurs en première ligne ne doit pas faire oublier d’intensifier le traitement si l’HbA1c n'est pas conforme aux objectifs. Il faut en parallèle lutter contre deux écueils. D'un côté, l'inertie clinique laissant des patients dériver avec des HbA1c médiocres et d'un autre côté, l’empilement thérapeutique n’étant pas utile voire délétère.

D’après les communications de : Prs Patrice Darmon, endocrinologue‑diabétologue (Hôpital de la Conception, Marseille), et Bertrand Cariou, endocrinologue (CHU Nantes), lors du congrès annuel de la Société francophone du diabète (Nice, 22 ‑ 25 mars 2022) 
Prise de position de la Société Francophone du Diabète (SFD) sur les stratégies d'utilisation des traitements anti‑hyperglycémiants dans le diabète de type 2 – 2021

Deux études récentes apportent de nouvelles informations quant au rôle du groupe sanguin au cours d’une infection Covid‑19. Une vaste étude génétique confirme tout d’abord son implication dans les formes sévères de la maladie tandis qu’une autre, en cours de publication, suggère pour la première fois son implication dans le Covid long.
Plusieurs données observationnelles ont déjà établi un lien entre le groupe sanguin et le risque de développer une forme sévère de Covid‑19. C’est pourquoi une équipe de chercheurs européens a mis en place une étude génétique visant rechercher des biomarqueurs prédictifs d’évolution défavorable de l’infection. Pour cela, ils ont pris en compte 3000 protéines sanguines à travers des bases de données génétiques, qu’ils ont ensuite croisé avec la Covid‑19 Host Genome Initiative, qui contient les données génétiques de près de 10 000 patients ayant été gravement atteints, hospitalisés, ayant nécessité une assistance respiratoire ou étant décédé à cause de l’infection par le Sars‑CoV‑2.
Les auteurs ont utilisé une méthode d’analyse génétique permettant d’éliminer les facteurs interférents. Les résultats ont alors mis en évidence l’existence de 5 protéines pouvant être à l’origine d’un risque accru d'hospitalisation ou d'assistance respiratoire/ décès dû au Covid‑19 (RC = 1,12–1,35). Parmi elles était présente la protéine ABO system transferase, qui détermine le groupe sanguin ABO. Cependant, « le groupe sanguin précis associé au risque accru d'hospitalisation en raison de Covid‑19 ne peut être déterminé à partir de nos résultats » précisent les auteurs. Néanmoins, il est plus probable que A, B ou la combinaison de A et B soit associée à un risque d'hospitalisation plus élevé. 
La deuxième étude semble en faveur du rôle du groupe sanguin O dans la survenue d’un Covid long. Cette étude cas‑témoins, réalisée en Espagne, a inclus 121 sujets (56,2 % de femmes ; âge moyen de 45,7) parmi lesquels 36 patients ont été diagnostiqués Covid long ((25 femmes, 11 hommes). Les analyses ont montré que les patients du groupe O avaient un risque multiplié par 4,2 de développer un syndrome post‑Covid par rapport aux sujets non O (OR ajusté = 4,20; p = 0,023). Ces patients présentaient, en outre, un nombre de lymphocytes, une CRP plasmatique, et des taux de fibrinogène significativement plus élevés. 
 

Ref : Plos genetics, 3 mars 2022 ; medRXiv, 12 mars 2022. Avec Science et Avenir, 22 mars 2022

Des tumeurs surrénaliennes bénignes sont fréquemment découvertes à l’occasion d’une imagerie faite pour une autre raison ("incidentalomes surrénaliens").
Dans cette situation, un bilan à la recherche d’une sécrétion de cortisol est généralement recommandé afin de mettre en évidence une éventuelle sécrétion autonome de cortisol, le plus souvent faible en l'absence de syndrome de Cushing. Mais l’effet sur le métabolisme et les conséquences cardiovasculaires de cette sécrétion autonome, même faible de cortisol, reste mal défini. Afin de déterminer les complications cardiovasculaires et métaboliques et leurs relations avec l’excrétion des stéroïdes surrénaliens chez des sujets présentant un adénome surrénalien une étude transversale a été menée dans 14 centres d’endocrinologie de plusieurs pays entre 2011 et 2016. Au total, 1305 patients ont été recrutés. L’excès de cortisol était initialement évalué défini par l’aspect clinique d’une part (syndrome de Cushing clinique patent) et d’autre part par un test de freinage‑minute (1 mg de dexaméthasone à minuit avec dosage du cortisol le lendemain matin à 8h00). En fonction du cortisol obtenu le lendemain matin, on définissait la sévérité de la sécrétion autonome de cortisol par l’adénome.
‑ Un cortisol après freinage minute < 50 nmol/l (<18 ng/ml), définissait un adénome non fonctionnel,
‑ Un cortisol entre 50 et 138 nmol/l, c’est‑à‑dire entre 18 et 50 ng/ml, définissait une sécrétion autonome faible possible de cortisol (SAFC1)
‑ Un cortisol > 138 nmol/l (50 ng/ml) sans signe clinique typique de syndrome de Cushing, définissait la sécrétion autonome faible de cortisol (SAFC2).
La production nette des stéroïdes était évaluée par spectrométrie de masse sur les urines des 24 heures. Sur les 1305 participants, 50 % avaient un adénome non fonctionnel (64.1 % de femmes), 34.6 % avaient une SAFC1 (67.2 % de  femmes) et 10.7 % avaient une SAFC2 (73.6 % de femmes) alors que 5 % avaient un authentique syndrome de Cushing clinique et biologique (86.2 % de femmes). Comme on pouvait s'y attendre, la prévalence et la sévérité de l’hypertension étaient supérieures dans le SAFC2 et dans le syndrome de Cushing en comparaison des adénomes non fonctionnels (rapport de prévalences ajustées pour l’hypertension des SAFC2 = 1.15 et des syndromes de Cushing= 1.37 ). Le même type de relation était observé pour le diabète de type 2 (rapport de prévalences ajusté = 1.62 ; 1.08 à 2.42) et nécessitait plus souvent de l’insuline dans les cas de SAFC2 (rapport de prévalence ajusté = 1.89 ; 1.01 à 3.52) et de syndrome de Cushing (rapport de prévalence ajusté = 3.06 ; 1.60 à 5.85).
L’étude des stéroïdes en spectrométrie de masse sur les urines a révélé une augmentation de l’excrétion des glucocorticoïdes allant croissante depuis les adénomes non fonctionnels puis les SAFC1, les SAFC2 jusqu’au syndrome de Cushing franc alors que l’excrétion des androgènes diminuait.
En conclusion, il existe bien un risque un risque cardio‑métabolique chez les patients présentant une sécrétion autonome faible de cortisol, principalement chez les femmes. Une évaluation régulière de l’hypertension et du diabète de type 2 est donc indispensable dans ces cas.
 

Ref : Prete A. et al. Cardiometabolic disease burden and steroid excretion in benign adrenal tumors. Ann Intern Med 2022;175:325‑334.

Alors qu’une grande partie de la population a été soit vaccinée, soit infectée, et parfois les deux, nombreuses sont les personnes qui veulent savoir si elles sont protégées contre le Covid‑19, et pour combien de temps si possible. Y a‑t‑il aujourd’hui un moyen de répondre à cette question légitime? En particulier, quelle est la place des tests de laboratoire dans cette démarche. 
On distingue les tests immunochimiques réalisés en laboratoire et les tests rapides d’orientation diagnostique (Trod). Les Trod détectent la présence ou non des anticorps totaux voir des IgG ou des IgM selon les kits. Ils étaient essentiellement réalisés dans les centres de vaccination pour déterminer le nombre de doses avant la première injection. Ce sont des tests qualitatifs imparfaits avec une sensibilité et une spécificité limitée et une hétérogénéité importante ne permettant pas de répondre à ces questions.
Lors d’une infection par le virus Sars‑CoV‑2, la réponse immunitaire est multiple. Mais ce n’est que dans certains cas que cette réponse immunitaire peut être mesurée en laboratoire. 
Ainsi, la réponse à Sras‑CoV‑2 est tout d’abord locale lors de la contamination, où elle fait intervenir les cellules présentes au niveau de la muqueuse. Elle est, à ce stade, médiée par les IgA. Cette réponse innée n’est pas mesurable.
La réponse est ensuite systémique, acquise, d’une part humorale avec synthèse d’anticorps qui sont eux quantifiables en routine dans les laboratoires d’analyses médicales, et d’autre part cellulaire avec une réponse des lymphocytes T. Cette dernière réponse ne peut être recherchée que dans certains laboratoires (et n'est pas remboursée).
En laboratoire, les sérologies mesurent de façon précise une concentration d’anticorps mais ne donnent pas d’information directe sur l’efficacité des anticorps. C'est pourquoi jusqu'à la fin de l'année dernière, l’intérêt principal et des sérologies résidait dans la prise en compte d’une positivité pour adapter un schéma vaccinal ou chez les immunodéprimés pour évaluer l’efficacité de la vaccination.
La mesure de leur efficacité passant par l’étude de leur pouvoir de neutralisation du virus, il était nécessaire d'évaluer la relation entre concentration d'Ac et effet neutralisant sur le virus.
Une corrélation avait déjà été établi entre la sévérité de l'infection naturelle et la réponse immunitaire : Les formes les plus symptomatiques s’accompagnent de taux d’anticorps IgG les plus élevés.
Des études récentes menées à grande échelle en 2021 (essentiellement avec le variant Alpha) montrent qu’il y a une bonne corrélation entre le niveau des anticorps et les niveaux de neutralisation. On a ainsi pu obtenir  pour certaines trousses de sérologie Covid une équivalence entre BAU traduisant l'affinité des Ac pour la protéine cible, c'est à dire le pouvoir neutralisant et les unités internationales (UI/ml) dans lesquelles sont exprimées les résultats de laboratoire. Cette corrélation, ainsi que la standardisation de certaines de ces trousses par rapport à un standard de l'OMS, permettent probablement de rendre un résultat reflétant correctement l'immunité humorale protectrice du patient. La question que de nombreux patients se posent : « suis‑je protégé ?» doit être complétée par « est‑ce que les taux d’Ac anti‑S quantifiés au laboratoire en BAU sont bien corrélés avec leur efficacité, donc avec les taux d’anticorps neutralisant ? ». Si oui, les patients peuvent être raisonnablement confiants.
A noter que les tests sérologiques classiques détectent des anticorps dirigés contre la protéine Spike synthétisés après stimulation immunitaire, qu’elle soit post‑infectieuse ou post‑vaccinale. Il existe des tests ne détectant que les anticorps dirigés contre la protéine N obtenus uniquement en cas d'infection naturelle. Ils ne sont pas remboursés et ne sont que rarement demandés.
Les tests mesurant l’immunité cellulaire (lymphocytes T CD4 et CD8) et l'immunité mémoire (lymphocytes B) restent quant à eux, du domaine des laboratoires spécialisés. Des données de 2021 montrent néanmoins qu'elle reste présente plus de 6 mois après contact avec le virus en cas d'infection naturelle. En revanche, son efficacité sur un variant reste probablement dépendante des différences structurelles, en particulier au niveau des sites de reconnaissance des Ac et des lymphocytes. 
C'est surtout en cas d'absence d'Ac que l'exploration de l'immunité cellulaire peut présenter un intérêt. Néanmoins il n'y a pas d'indication actuellement reconnue en France et ces tests ne sont pas remboursés.
En conclusion, même si on ne peut pas aujourd’hui prédire précisément une durée d’immunité avec un résultat positif de sérologie, un taux élevé d'anticorps est néanmoins très rassurant. Ces données récentes devraient entraîner une réactualisations des indications de la sérologie par l'HAS, qui datent de Mai 2020 et semblent donc complètement obsolètes
 

https://www.egora.fr/actus‑medicales/infectiologie/72789
FengS.  et al. Nature Medicine 2021.  ;27(11):2032‑2040
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L'endométriose, pathologie fréquente qui toucherait 10 % des femmes, se définit par la présence de tissus endométrial en dehors de la cavité utérine. Sa physiopathologie est mal connue, sa symptomatologie est diverse, non spécifique, et son diagnostic est malheureusement souvent retardé. Cette difficulté diagnostique pose problème en termes de qualité de vie mais aussi d'infertilité féminine. Le diagnostic repose sur un faisceau d'arguments cliniques, radiologiques et histologiques. La possibilité d'avoir un diagnostic biologique reposant sur des techniques non invasives serait donc très appréciable.
L'analyse de l'expression de micro‑ARNs (miARNs) ‑ petits ARNs non‑codants, régulateurs post‑transcriptionnels, modulant l'expression génique en s'appariant avec un ARN messager‑cible – a permis de constituer les signatures moléculaires en micro‑ARNs de certaines pathologies cancéreuses ou dégénératives. La recherche de ces bio‑marqueurs moléculaires, détectables dans le plasma et la plupart des liquides du corps, a été appliquée à l'endométriose.
Une étude française "ENDO‑miARN" a identifié dans un 1er temps un profil d'expression de miARNs spécifique à l'endométriose, par séquençage sur l'ensemble des miARNs du génome, et dans un 2ème temps a évalué un test diagnostic sur la salive, à partir de cette signature moléculaire.
Deux cents femmes qui souffraient de douleurs pelviennes et d'une dysménorrhée évoquant une endométriose ont été incluses dans l'étude. Elles ont bénéficié d'une cœlioscopie et/ou d'une IRM pour confirmer le diagnostic. Pour celles qui ont eu une cœlioscopie, le diagnostic d'endométriose (83) a été confirmé par une analyse histologique. Pour celles qui n'ont pas eu de cœlioscopie, le diagnostic d'endométriose, fait sur l'IRM (70), a été confirmé par deux radiologues experts. A la suite de ces examens, les femmes ont été réparties en 2 groupes : 153 femmes avec endométriose (76,5 %), et 47 femmes témoins (23,5 %), sans endométriose. Il n'y avait pas de différences significatives en termes d'âge (≈31 ans) ou d'IMC (≈24,5) entre les deux groupes.
Le test salivaire miARNs a été pratiqué chez les 200 femmes, sans que soit révélé leur statut vis à vis de l'endométriose. Parmi les 2 561 miARN connus, 109 ont été sélectionnés pour établir la signature moléculaire en mi ARNs de l'endométriose. Le modèle retenu pour la signature moléculaire a révélé une sensibilité de 96,7 % et une spécificité de 100 %. Les résultats très probabnts ont conduit les auteurs à chercher une chaine de causalité.
Parmi les 109 miARNs composant la signature diagnostique de l'endométriose, 84 miARNs sont liés à des systèmes physiopathologiques bénins ou malins, seulement 2 avaient déjà été impliqués dans la physiopathologie de l'endométriose, et 29 associés à la voie de signalisation principale de l'endométriose.
L'ENDO‑miARN est la première étude prospective ayant évalué un test salivaire utilisant une signature moléculaire en micro‑ARN pour détecter l'endométriose. Un test diagnostic, l'Endotest®, qui sera prochainement commercialisé par la Société Ziwig, devrait permettre de diagnostiquer plus précocement cette pathologie fréquente et complexe, dont la prise en charge représente un enjeu majeur de la santé de la femme.

Ref :Bendifallah S, Suisse S, Puchar A et coll. : Salivary MicroRNA Signature for Diagnosis of Endometriosis. J Clin Med., 2022, 11,612. doi.org/ 10.3390/jcm11030612

L’éosinophilie dans le sang périphérique peut être définie par un taux, en valeur absolue, de polynucléaires éosinophiles supérieur ou égal à 500/mm3. Les causes possibles sont nombreuses, allergiques, infectieuses, inflammatoires, néoplasiques. La nature ne peut en être déduite du taux absolu des éosinophiles et de ce fait, même une éosinophilie modérée implique des investigations. Après les allergies, les infections par helminthes représentent la part numériquement la plus importante et ces étiologies doivent être prioritairement envisagées en cas de provenance de pays d'enémie parasitaire.
Une étude a été conduite dans un hôpital pédiatrique de Madrid, centre de référence national pour les maladies tropicales, entre janvier 2014 et mai 2018. Elle concernait des patients de moins de 18 ans adressés par les structures de soins primaires, les départements d’allergologie, les centres de réfugiés. Tous ceux dont l’éosinophilie était ≥ 500/mm3 (501 à 3295/mm3) ont été retenus et soumis à un protocole standard. Outre les examens courants, les recherches sur 3 échantillons de selles ont inclus Strongyloïdes, Toxocara, Schistosoma et sur les urines Schistosoma haematobium en cas de sérologie positive ou d’hématurie. Si ces examens étaient négatifs, d’autres sérologies ont comporté éventuellement Taenia solium, Trichinella spiralis, Fasciola hepatica, Echinococcus granulosus et IgE anti‑ascaris et anti‑anisakis.
Pendant la durée de l’étude,938 enfants (âge médian 7,7 ans, étrangers pour la grande majorité) venant de 53 pays ont été testés ; 163 (17,4 %) ont présenté une éosinophilie et ont été inclus dans l’analyse. Les patients provenaient des 5 continents dont 27,6 % d’Asie : 44 % étaient des enfants adoptés, 26 % des migrants, moins de 10 % étaient nés en Espagne. Les deux tiers des enfants étaient asymptomatiques, adressés pour bilan après l’arrivée en Espagne. En tout, 122 participants (75 %) avaient des parasites intestinaux dont 43 (26 %) plusieurs ; 92 enfants (56,4 %) étaient porteurs d’au moins un helminthe.
Après un premier échelon de tests, une étiologie plausible de l’éosinophilie a été identifiée pour 75 enfants (46 %), par examen microscopique des selles (56 %) et sérologie (39 %). Parmi les 88 autres enfants, un second examen des selles était positif 5 fois, les tests sérologiques 7 fois, les IgE spécifiques 3 fois (Ascaris 2, Anisakis 1). La recherche de S haematobium a été négative 15 fois sur 15. Finalement, l’étiologie est restée inconnue pour 66 patients (40,5 %).
Trois quarts des enfants avaient une éosinophilie modérée (500‑1000/mm3) ; au‑dessus de 1 000/mm3, des parasites, en particulièr des helminthes étaient présents dans 80 % des cas. 
Chez les enfants avec une cause identifiée et chez 6 traités empiriquement, l’éosinophilie s’est résolue en médiane en 7 mois (5‑9). L'intérêt du diagnostic et du traitement est donc indiscutable compte tenu des sequelles que peuvent occasionner à long terme certaines parasitoses.
En conclusion, les helminthes sont la principale cause d’éosinophilie pour les enfants migrants. Ils doivent être recherchés, en répétant ou en diversifiant si besoin les examens, en particulier si le compte dépasse 1 000/mm3.
 

Ref : Bustamant J et coll. : Eosinophilia in migrant children. How should we proceed? Pediatr Infect Dis J.,2022; 41:102‑107

Les études sur la charge virale respiratoire et la cinétique des anticorps chez les enfants infectés par la Covid sont rares. La dynamique des anticorps a surtout été étudiée chez l’adulte. Chez l’enfant, l’observation des cas de syndrome inflammatoire multi‑systémique montre que tous les patients ne développent pas une réponse sérologique détectable malgré une forte stimulation immunitaire. La connaissance de la proportion d’enfants qui ne présentent pas d’anticorps et des facteurs en relation avec l’absence de séroconversion pourrait être utile pour le diagnostic des complications post‑covid et des réinfections.

Une étude pluri‑centrique espagnole, conduite sur des enfants symptomatiques, a porté sur le temps de négativation de la RT‑PCR après le premier résultat positif et le taux de séroconversion après une infection prouvée. Le protocole a comporté une sérologie en phase aiguë moins de 14 jours après le premier résultat de PCR positif puis une sérologie de contrôle au moins 14 jours plus tard et 2 prélèvements naso‑pharyngés après le premier positif. Les enfants souffrant de syndrome inflammatoire multi‑systémique ont été exclus de l’étude car le délai entre ce diagnostic et l’infection aiguë pouvait atteindre 4 à 6 semaines.
Au total, 324 enfants (âge moyen 4.5 ans) recrutés dans 50 centres ont été inclus et suivis en médiane pendant 20 jours. Au diagnostic, la durée médiane de la fièvre était de 2 jours. Pendant le suivi, tous les patients ont eu au minimum 2 tests PCR, 50 % en ont eu 3 et 26 % en ont eu 4.
Le temps médian de négativation des tests PCR a été de 17 jours; 36 % avaient encore une PCR positive 4 semaines après le 1er test et 6 enfants étaient encore positifs 90 jours après le diagnostic.
L'analyse multi‑données a montré que la négativation des tests PCR était indépendante du sexe, des manifestations cliniques de la maladie et de la gravité , d’un traitement immunosuppresseur, .
La recherche des anticorps IgG était positive dans les 14 premiers jours chez 43/136 enfants (31,6 %), négative pour 93/136 (68,4 %). Parmi ces derniers, 55 % ont positivé les anticorps et de fait 27/49 n’ont pas eu de séroconversion. L’absence de séroconversion était plus fréquente chez les patients non hospitalisés (71 %) que chez les hospitalisés (29 %). Tous les enfants qui gardaient une PCR positive pendant le suivi ont présenté une séroconversion tandis que parmi ceux qui ont eu une PCR rapidement négative, 22/40 (55 %) n’ont pas eu de séroconversion. La fièvre a été plus prolongée en cas de séroconversion qu’en l’absence de séroconversion.

En conclusion, le temps de négativation d’une PCR peut être prolongé indépendamment de l’intensité des symptômes. L’apparition d’anticorps n’est pas constante mais il est impossible d’affirmer si ce phénomène résulte d’un déficit humoral ou d’une incapacité de la méthode ELISA à le détecter. La présence d'Ac à un taux élevé ou détectable semble plus correlée à la sévérité de l'infection que la persistance d'une PCR positive.

Ref : Tagarro P et coll. Dynamics of reverse transcription‑polymerase chain reaction and serologic test results in children with SARS‑CoV‑2 infection. J Pediatr., 2022;241:126‑132

Alors que de grands espoirs étaient nés du fait de la vaccination, l'émergence à l'automne 2021 du variant B.1.1.529, devenu depuis lors Omicron, a résolument changé le visage de la pandémie .La grande vitesse de propagation dans la plupart des régions du globe liée à l’extrême contagiosité se traduit par une hausse vertigineuse du nombre de contaminations quotidiennes dans tous les pays.
Face à cette évolution cataclysmique et inattendue, bien des questions se posent, notamment celle de l’efficacité des vaccins à ARNm, tels que le BNT162b2 (Pfizer– BioNTech). Que reste‑t‑il de son efficacité initiale qui avait été estimée à 95 % face à la première souche et aux premiers variants du SARS‑CoV‑2 ? Quel est l’impact d’une troisième dose d’un tel vaccin, en comparaison à la deuxième dose, par exemple ? Les données cliniques sont encore insuffisantes pour répondre à cette question, mais il est possible de se tourner vers certaines variables biologiques pour apporter une réponse au moins partielle à ce questionnement.

Une étude du type cas‑témoins, publiée le 29 décembre 2021 , a ainsi consisté à évaluer le pouvoir neutralisant du sérum de sujets ayant reçu trois doses de Pfizer– BioNTech face à des cellules infectées par quatre représentants du SARS‑CoV‑2 : la souche originale et les variants B.1.351 (beta), B.1.617.2 (delta) et Omicron. Deux groupes de volontaires vaccinés ont été constitués : dans l’un (n=20), les prélèvements sériques ont été effectués en moyenne 4 mois après l’administration de deux doses de BNT162b2 et, dans l’autre (n=20), en moyenne 25 jours après l’administration d’une troisième dose du même vaccin.
Les trois doses ont permis d’obtenir un effet neutralisant supérieur à celui des deux doses, quel que soit le virus avec une efficacité variable d’un variant à l’autre, comme en témoigne la moyenne géométriques des titres sériques mesurés : 
‑      deux doses : souche princeps : 16,56 ; variants beta, delta et omicron, respectivement 1,27, 8,00 et 1,11
‑     trois doses : respectivement 891,4, 152,2, 430,5 et 107,6.
Cinq mois après la deuxième dose de BNT162b2, le pouvoir neutralisant du sérum des sujets vaccinés apparaît faible sur la souche initiale et les variants beta ou delta, et carrément nul quand il s’agit d’Omicron. La troisième dose permet de multiplier par un facteur cent ce pouvoir neutralisant face à Omicron (versus deux doses), même si par rapport au variant delta, l’efficacité (in vitro) du rappel est divisée par quatre.
Certes, l’effectif est restreint et les résultats obtenus relèvent de la biologie stricte sans la moindre information de nature clinique. Ces limites de taille n’interdisent pas pour autant des hypothèses au demeurant étayées par l’évolution actuelle de la pandémie à l’heure de la vaccination de masse qui limite les formes graves chez les sujets ayant bénéficié d'un rappel.
La durée d’action de la troisième dose reste à déterminer, tandis que le variant Omicron change résolument la donne épidémiologique, en privilégiant la contagiosité à la virulence : c’est du moins ce qui ressort des premières études de terrain, la prudence restant de mise pour prédire l’évolution de la pandémie dans les mois à venir…

Ref : Nemet I et coll. To the Editor : Third BNT162b2 Vaccination Neutralization of SARS‑CoV‑2 Omicron Infection. N Engl J Med 2021 : publication avancée en ligne le 29 décembre. DOI: 10.1056/NEJMc2119358.

La responsabilité du virus d’Epstein‑Barr (EBV) dans le déclenchement de la sclérose en plaques (SEP) est évoquée depuis longtemps, avec en particulier une érude de 2005 montrant des taux élevés d'Ac anti‑EBNA chez les patients récemment diagnostiqués. Néanmoins une étude américaine rétrospective de grande ampleur permet pour la première fois d'établir un lien de causalité. 
La SEP concerne 2,8 millions de personnes dans le monde dont 100.000 en France, et environ 5.000 nouveaux cas chaque année. La cause exacte de cette maladie inflammatoire chronique démyélinisante n’est pas connue. Le lien de causalité avec l'EBV est difficile à établir car on estime actuellement que 95% de la population mondiale est infectée par l'EBV, du fait d’une contamination généralement dans l'enfance ou l'adolescence.
Pour préciser le lien existant être SEP et EBV, les chercheurs, dont l’étude vient d’être publiée dans la revue Science, ont utilisé les données d’une cohorte comprenant plus de 10 millions de jeunes adultes en service actif dans l'armée américaine. Ils ont analysé des échantillons de sérum prélevés tous les deux ans par l'armée et déterminé le statut EBV des soldats au moment du premier échantillon et la relation entre l'infection à EBV et l'apparition de la SEP. 
Ainsi, au cours de la période de service, 955 personnes ont reçu un diagnostic de SEP. Les auteurs ont alors pu calculer que le risque de SEP a été multiplié par 32 après une infection par EBV, alors que qu’il ne l’était pas après une infection par d'autres virus, y compris le cytomégalovirus qui se transmet de manière similaire et appartient à la même famille des herpesvirus.  
En outre, ils ont observé une augmentation des niveaux sériques de la chaîne légère des neurofilaments, un biomarqueur de la dégénérescence neuroaxonale, typique de la SEP, qui n’apparaissait qu'après la séroconversion de l'EBV.  
Les auteurs estiment que ces résultats ne peuvent être expliqués par aucun autres facteur de risque connu de SEP et suggèrent que l'EBV est la principale cause de la SEP. Cette découverte ouvre de nouvelles perspectives thérapeutiques même s'il n'y a actuellement aucun moyen de prévenir ou de traiter efficacement l'infection à EBV. L'intérêt de développer un vaccin contre l'EBV ou le ciblage du virus avec des médicaments antiviraux spécifiques à l'EBV pourraient être envisagés afin de prévenir ou guérir la SEP
 

Ref : Science, 13 janvier 2022. Communiqué de l’Université d’Harvard, 13 janvier 2022

Les hémorragies sévères du post‑partum sont la principale cause de morbi‑mortalité maternelle dans le monde. Les troubles de la coagulation héréditaires ou acquis sont largement impliqués dans leur pathogénie, mais des anomalies soudaines de l’hémostase primaire peuvent survenir de manière dramatique lors du post‑partum, en particulier dans les pays où le suivi obstétrical n’est pas optimal.
La part des anomalies quantitatives ou qualitatives des plaquettes sanguine est du reste mal connue, alors que ces dernières s’avèrent fréquentes pendant la grossesse. Dans une étude rétrospective de type cas‑témoins menée entre 2009 et 2017, la sévérité des hémorragies du post‑partum était définie par des pertes sanguines ≥ 1 000 ml dans les 24 heures suivant l’accouchement. Les anomalies plaquettaires étaient évaluées au cours des 72 heures précédentes avec un groupe défini par l’existence de désordres plaquettaires et les témoins par leur absence. La comparaison intergroupe s’est faite avec des ajustement sur différents facteurs : âge maternel, grossesses multiples, macrosomie, déclenchement du travail, pré‑éclampsie, hémolyse, élévation des enzymes hépatiques et syndromes thrombopéniques connus.
L’étude a porté sur 23 205 accouchements. Pour une parturiente sur dix environ (n = 2 402 ; 10,4 %), il existait une thrombopénie plus ou moins sévère attestée par une concentration plaquettaire < 150 × 109 /l). Dans 10,3 % des cas, sont survenues des hémorragies sévères du post‑partum, contre 7,6 % en l’absence de thrombopénie, ce qui conduit à un Odds ratio ajusté ORa de 1,34 (sur‑risque de 34%). En cas de concentration plaquettaire < 50 × 109/l, le risque s’est avéré plus élevé, avec un ORa de 2,24 (risque X 2.24). 
Par ailleurs, une augmentation de la distribution de la largeur des plaquettes ≥ 23 % (IDP, Indice de distribution des plaquettes) a conduit à un ORa particulièrement élevé de 6,05 [risque X 6], mais une telle anomalie n’a concerné que 22 patientes.
Cette étude rétrospective met en évidence une association entre les taux de plaquettes et le risque d’hémorragies sévères du post‑partum, tout particulièrement quand ce dernier est < 50 × 109 /l. C’est ce signe biologique qui contribue le plus à l’évaluation du risque hémorragique dans les trois jours qui précèdent l’accouchement, l’utilité de l’évaluation de la largeur de la taille des plaquettes apparaissant plus marginale mais fortement prédictive chez les personnes concernées.
 

Ref : Wobke E M van Dijk et coll. : Platelet count and indices as postpartum hemorrhage risk factors: a retrospective cohort study. J Thromb Haemost. 2021;19(11):2873‑2883. doi: 10.1111/jth.15481.

Les consultations pour vaginite ou vulvo‑vaginite sont monnaie courante, tant en médecine générale qu'en gynécologie voire en dermatologie. 
Selon une étude menée aux États‑Unis, il s'agit le plus souvent de vaginose bactérienne (40 à 50 % des cas), de candidose (20 à 25 %) ou de trichomonase (15 à 20 %).
Le diagnostic clinique d'une vaginite repose sur l'histoire de la maladie, les symptômes, les antécédents. Cependant la confirmation est biologique : la coloration Gram avec score de Nugent pour la vaginose, la mise en culture pour les candidoses, et l'examen direct en cas de trichomonase. A l'exception de cette dernière, le diagnostic demande 2 à 3 jours et pourrait être accéléré par la PCR qui est réalisée en 3h environ. 
L'objectif de cette étude était donc de comparer la précision du diagnostic clinique d'une vaginite par rapport au diagnostic par PCR.
L'étude, prospective et multicentrique (5 centres), a recensé 489 participantes présentant des symptômes de vaginite.  
Un diagnostic clinique était posé et un écouvillon prélevé au cours de la consultation pour test PCR.
Le diagnostic clinique a été confirmé par la PCR dans 58 % des cas de vaginose bactérienne, 54 % des candidoses vulvo‑vaginales et 28 % des infections à Trichomonas Vaginalis.
Mais il se révélait faussement négatif dans 103/245 cas de vaginose (42 %), 59/127 cas de candidose (46 %) et 18/25 cas de trichomonase (72 %).
Les auteurs recommandent donc de compléter l'examen clinique par une recherche par PCR pour traiter rapidement les femmes présentant une PCR positive.
Néanmoins, du fait de la proportion élevée de faux négatifs, les méthodes de référence restent les techniques de microbiologie classique auxquelles on ne peut renoncer pour l'instant.
 

Ref : Broache M et coll. : Performance of a vaginal panel assay compared with the clinical diagnosis of vaginitis. Obstet Gynecol. 2021 Dec; 138(6): 853–859. DOI : 10.1097/AOG.4592

Une étude de la bibliographie (forcément récente) concernant le variant Omicron permet de répondre à certaines questions et en laisse d'autres ouvertes. Les données semblent assez complètes pour ce qui concerne la transmissibilité du virus et sa résistance aux traitements actuels. 
Transmissibilité accrue : Les nombreuses mutations présentes sur la protéine S et le domaine de liaison aux récepteurs ACE2 favorisent la pénétration du virus au niveau naso‑pharyngé. Des mutations au niveau de la nucléocapside pourraient accroitre la replication virale. Des études sur des lignées cellulaires montrent un taux de replication virale 70 fois plus élevé pour le variant Omicron par rapport au variant Delta. Les charges virales retrouvées au niveau naso‑pharyngé sont donc plus importantes avec une transmissibilité par projection directe ou aérosols probablement augmentée.
Il en résulte une accélération de l'évolution de l'infection, constatée en particulier sur les données britanniques qui montrent un taux de doublement de 2 à 4 jours et un risque de transmission domestique multiplié par 3 avec la généralisation des cas familiaux groupés.
L'échappement à la réponse immunitaire et résistance aux traitements : Elle concerne aussi bien les vaccins que les traitements par anticorps monoclonaux, qui ont été conçus pour être efficace sur les protéines S des souches précedemment actives. Ainsi 6 des 9 Ac monoclonaux actuellement utilisés n'ont pas d'action suffisante sur Omicron et dans la majorité des cas, le schéma vaccinal avec 2 doses de plus de 5 mois ne permet pas d'éviter l'infection. En revanche, une dose de rappel permettant d'augmenter la réponse immunitaire (taux d'Ac multiplié par 5 à 30 selon les individus) permet probablement de limiter 
fortement la sévérité de l'infection et partiellement la circulation virale.
2 questions restent à ce jour sans réponse : La durée de l'efficacité de la dose de rappel sera‑t‑elle durable, devra‑t‑on le refaire prochainement ou y substituer une nouvelle formulation des vaccins adaptés à cette souche? Enfin la virulence d'Omicron, qui ne semble pas à ce jour supérieure à celle de Delta mais ce point reste à confirmer, en particulier en tenant compte du statut immunitaire des personnes infectées.

Ref : https://geodes.santepubliquefrance.fr/#c=indicator&view=map2; Risk assessment for SARS‑CoV‑2 variant: Omicron VOC‑21NOV‑01 (B.1.1.529) UK Health Security Agency; Considerable escape of SARS‑CoV‑2 variant Omicron to antibody neutralization preprint de l'Institut Pasteur

L’hémospermie, qui est la présence de sang (rouge vif de sang frais ou marron avec des caillots) dans le sperme est un motif de consultation urologique fréquent, source de très grande anxiété. Affection bénigne, elle survient habituellement entre 30 et 40 ans ; au‑delà de 40 ans, elle peut être associée à d’autres symptômes. Elle régresse le plus souvent spontanément, mais en cas de persistance ou de recurrence (plus de 2 mois ou plus de 10 éjaculations), un bilan étiologique s'impose.
Les causes d’une hémospermie sont extrêmement diverses : inflammatoires (du testicule à l’épididyme, le canal déférent, une prostatite, d’une urétrite, parfois liée à une IST, etc.) ; infectieuses (sur les mêmes sites) ; lithiasiques (calcul du canal éjaculateur ou d’une vésicule séminale) ; kystiques (liées à des résidus mullériens ou une dilatation en amont d’une sténose) ; obstructives (agénésie des canaux déférents) ; tumorales bénignes (adénome de prostate) ou malignes (vessie, prostate, vésicules séminales, lésions urétrales, en particulier mélanomes de l’urètre prostatique) ; vasculaires (HTA, malformations) ; traumatiques (excès de masturbation ou d’activité sexuelle, blessures “sportives“ ou professionnelles) ; iatrogènes (biopsie de prostate, radiothérapie externe, chirurgie des organes) ; systémiques (malformations) ou hématologiques (hémophilie).
La recherche est d'abord clinique avec un recueil des antécédents (biopsie récente, anomalies de la coagulation, etc.), s’intéresse aux traitements en cours ou passés (antiplaquettaires, anticoagulants), aux voyages (exposition à la tuberculose), etc...
Il s’agit également d’écarter les diagnostics différentiels avec le test du condom (pour être sûr que les saignements proviennent effectivement du sperme, et non pas d’une lésion du col utérin), d’éliminer l’éventualité d’une urétrorragie, d’évaluer la quantité de sang perdu, d’identifier les signes fonctionnels associés, urinaires et sexuels.la prise de la tension artérielle, de la température, un toucher rectal (rectum, prostate et vésicules séminales). On doit rechercher une hépatomégalie, une splénomégalie, une masse pelvienne, examiner les organes génitaux externes, l’urètre (hypospade), palper les cordons spermatiques, repérer une agénésie des canaux déférents, une varicocèle, un mélanome sur ces organes.
Le bilan biologique doit comprendre : ECBU, cytologie urinaire, spermoculture, cytologue urinaire 1er jet (avec recherche de gonocoques ou chlamydiae par PCR), anomalies du bilan hépatique ou de la fonction rénale, dosage PSA (à partir de 50 ans, voire 40 ans), bilan de coagulation (en cas d’hémospermie persistante).
L’imagerie où l’urologue est prescripteur et opérateur débute par une cystoscopie avec ou non la réalisation d’un massage prostatique pour mettre en évidence le site de saignement s’il existe et se poursuit par une échographie transrectale au moins ou l’IRM du carrefour de l’éjaculation.
Au total, avant 40 ans si un premier bilan est normal et l’hémospermie isolée, il convient de rassurer et surveiller. Si cette hémospermie persiste, le bilan est plus poussé à la recherche de causes inflammatoires, infectieuses, tumorales ou malformatives avec des explorations cliniques et paracliniques qui contribuent au diagnostic et à une prise en charge adaptée.
 

Ref : 115ème congrès de l’Association française d’urologie, Paris 17‑20 novembre 2021.